FORMAT ANAMNESIS & PEMERIKSAAN FISIK

Nama : Jenis Kelamin : L/P

Tanggal periksa : Ruang :
Tanggal Lahir :
Usia :

ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

4. GENOGRAM
5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
ANC : Ibu hamil usia , selama hamil ada / tidak ada sakit
Konsumsi obat
ANC rutin / tidak, di
USG Antenatal / tidak, di
NC : Bayi lahir spontan / SC / VE / …………………… a/i
PNC : Vitamin K ( + / - ), Hep B 0 ( + / - )
Ikterik ( + / - )

6. RIWAYAT MAKAN
0 - 6 bulan :
6 - 8 bulan :
8 bulan - sekarang :

7. RIWAYAT PERKEMBANGAN
USIA MOTORIK KASAR MOTORIK HALUS BICARA SOSIAL
2 Bulan Mengangkat kepala Mengikuti ke arah Bereaksi terhadap Menatap muka dan
bisa / tidak garis tengah tubuh suara membalas senyum
Bisa / tidak bisa / tidak Bisa / tidak
Memiringkan badan
bisa / tidak

4 Bulan Mempertahankan kepala posisi Menggenggam mainan Berteriak Menggenggam tangan

tegak Bisa / tidak Bisa / tidak Bisa / tidak
bisa / tidak
Mengangkat kepala 90o
bisa / tidak

6 Bulan menumpu badan dengan kaki Meraih & mengamati Menoleh ke arah bunyi Meraih mainan
bisa / tidak manik-manik Bisa / tidak Bisa / tidak
Bisa / tidak
Memasukkan Benda
ke mulut
Bisa / tidak
9 bulan Duduk Mmemindahkan kubus Menirukan bunyi Melambaikan tangan
Bisa / tidak Bisa / tidak Bisa / tidak Bisa / tidak
Berdiri dengan berpegangan
bisa / tidak
12 bulan Berdiri tanpa pegangan Memasukkan mainan Bermain dgn orang
Bisa / tidak ke cangkir lain
Bisa / tidak Bisa / tidak
1,5 tahun Lari, naik tangga Mencoret-core Berbicara 2 kata Minum dari gelas
Bisa / tidak Bisa / tidak t Bisa / tidak Bisa / tidak
2 tahun Menendang bola Menumpuk 4 mainan Bebicara beberapa Melepas pakaian
Bisa / tidak Bisa / tidak kata Bisa / tidak
Bisa / tidak
Menyikat gigi
Menunjuk gambar Bisa / tidak
Bisa / tidak
3 tahun Melompat Menggambar garis Menyebutkan warna Menyebut nama
Bisa / tidak Bisa / tidak teman
Bisa / tidak
4 tahun Naik sepeda roda tiga Menggambar Memakai baju tanpa
Bisa / tidak lingkaran dibantu
Bisa / tidak Bisa / tidak
5 tahun Menghitung mainan Mengambil makanan
Bisa / tidak sendiri
Bisa / tidak
8. VAKSINASI

DASAR ULANGAN
BCG : x(+/-) UMUR SKAR : X mm UMUR
DPT : x(+/-) UMUR DI UMUR
POLIO : x ( + / - ) UMUR DI UMUR
CAMPAK : x ( + / - ) UMUR DI UMUR
IDAI 2017
ROTAVIRUS : x ( + / - ) UMUR DI
INFLUENZA : x ( + / - ) UMUR DI
CAMPAK : x ( + / - ) UMUR DI
TIFOID : x ( + / - ) UMUR DI
HEP. A : x ( + / - ) UMUR DI
VARICELLA : x ( + / - ) UMUR DI
HPV : x(+/-) UMUR DI
JAPANESE UMUR DI
ENSEFALITIS : x ( + / - )
DENGUE : x ( + / - ) UMUR DI

9. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

10. SOSIAL EKONOMI DAN LINGKUNGAN

11. ANAMNESIS SITEM

Termoregulasi : Demam ( + / - )
CNS : Kejang ( + / - )
CVS : Riwayat PJB ( + / - )
Respirasi : batuk ( + / - ), sesak ( + / - )
GIT : Muntah ( + / - )
GUT : BAK
Muskuloskeletal : Kelainan anggota gerak ( + / - )

Paru-paru : DEPAN
KANAN KIRI

Simetris ( + / - ), retraksi ( + / - ) I Simetris ( + / - ), retraksi ( + / - )

Fremitus Taktil ( sama / tidak ) dg kiri P Fremitus Taktil ( sama / tidak ) dg kanan

A
 BELAKANG
KANAN KIRI

Simetris ( + / - ), retraksi ( + / - ) I Simetris ( + / - ), retraksi ( + / - )

Fremitus Taktil ( sama / tidak ) dg kiri P Fremitus Taktil ( sama / tidak ) dg kanan

Perut :
Hati :
Limpa :
Anogenital : Ukuran Testis : ml x ml x ml
Panjang testis : cm
Extremitas
TUNGKAI LENGAN
KANAN KIRI KANAN KIRI
GERAKAN
KEKUATAN
TONUS
TROFI
CLONUS
R. FISIOLOGI
S. PATHOLOGIS
M. SIGN
SENSIBILITAS

Kepala Bentuk :
Ubun-ubun : menutup ( + / - ), membonjol ( + / - )
Mata : sekret ( + / - ), anemis ( + / - ), ikterik ( + / - )
Hidung : sekret ( + / - ),
Telinga : deformitas ( + / - ),
Mulut : sianosis ( + / - )
Pharynx : hiperemis ( + / - ),
Gigi :

Cephalic Index : Max Skull Width x 100 Facial Index = Hasimental Length x 100
Max Skull Length Bizigomatic Width

= x 100 = = x 100 =

= Mesocephalic ( 75.0 - 79.9) / ………………….. = Mesoprosopic (85.0 - 89.9) / ……………

PEMERIKSAAN FISIK
KESAN UMUM :

TANDA UTAMA Nadi : x/menit isi dan tegangan : teratur / tidak

Suhu: o
C Tekanan Darah : mm/Hg
RR : x/menit Tipe : thoracoabdominal / abdominothoracal
VAS :

Status Gizi Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm

Lingkar Kepala : cm Lingkar Dada : cm
Ratio Lingkar Kepala: cm Lingkar Ubun-ubun besar : 1 x cm
Lingkar Dada cm BB/U
PB/U
 BB/PB
Kesimpulan status gizi : baik / cukup / sedang / kurang / kurang sekali

Kulit : Turgor kembali cepat / lambat, pucat / sianosis / ……..

Kelenjar Limfa : pembesaran kelenjar ada / tidak
Otot : atrofi ada / tidak
Tulang : deformitas ada / tidak
Sendi : pembengkakan sendi ada / tidak

Pemeriksaan Khusus
Leher : Teraba / tidak
Thoraks : simetris / tidak
Jantung : batas jantung kanan Atas

Bawah

Kiri Atas

Bawah
Suara Jantung S1 , S2 , Bising jantung ada / tidak