Dupak TGM Keterampilan - Terampil

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 37 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KETERAMPILAN
PELAKSANA TUGAS
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA KREDIT
JABATAN
1 2 3 4 5 6
Pelayanan Asuhan A. Persiapan Pelayanan 1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen rencana kerja bulanan
Kesehatan Gigi dan asuhan kesehatan gigi 0.002 Terampil
Mulut dan mulut
2 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen rencana kerja bulanan
0.004 Mahir
3 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen rencana kerja bulanan

0.008 Penyelia
4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dokumen rencana kerja tahunan

0.003 Terampil

0.006 Mahir

0.013 Penyelia
7 Melakukan penyusunan dan pengajuan Dokumen hasil penyusunan dan

kebutuhan obat dan bahan bulanan pengajuan kebutuhan obat dan bahan 0.004 Mahir
bulanan
8 Melakukan penyusunan dan pengajuan Dokumen hasil penyusunan dan
kebutuhan obat dan bahan tahunan pengajuan kebutuhan obat dan bahan 0.012 Penyelia
tahunan
9 Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan Dokumen hasil pengelolaan permintaan
alat, obat dan bahan bulanan kebutuhan obat dan bahan bulanan 0.009 Penyelia
10 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan Lembar ceklis hasil inventarisasi alat
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut 0.001 Terampil
11 Melakukan inventarisasi obat dan bahan Lembar ceklis hasil inventarisasi obat
kesehatan gigi dan mulut dan bahan kesehatan gigi dan mulut 0.001 Terampil
12 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan Lembar ceklis persiapan ruangan

kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 Terampil
mulut
13 Melakukan persiapan instrument/ alat untuk Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi
0.001 Terampil
dan mulut
14 Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan Dokumen persiapan pelayanan asuhan

asuhan kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut 0.0004 Terampil
15 Melakukan persiapan obat dan bahan untuk Lembar ceklis persiapan obat dan bahan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut 0.002 Mahir
16 Melakukan pre conference dan post conference Laporan hasil pre conference dan post
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu conference dalam rangka pengelolaan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pengendalian mutu pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0.002 Terampil
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu conference 0.004 Mahir
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu conference dalam rangka pengelolaan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pengendalian mutu pelayanan asuhan
0.008 Penyelia
kesehatan gigi dan mulut
19 Melakukan analisis dan penanganan keluhan Laporan hasil analisis dan penanganan
pelanggan dalam rangka pengelolaan keluhan pelanggan dalam rangka
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan pengelolaan pengendalian mutu
0.003 Terampil
gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
pelanggan dalam rangka pengelolaan keluhan pelanggan
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan 0.008 Mahir
gigi dan mulut
pelanggan dalam rangka pengelolaan keluhan pelanggan dalam rangka
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan pengelolaan pengendalian mutu 0.015 Penyelia
gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
22 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka Lembar ceklis sterilisasi alat dalam
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 Terampil
mulut kesehatan gigi dan mulut
23 Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 Terampil
mulut kesehatan gigi dan mulut
24 Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka Lembar ceklis desinfeksi dental unit
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan dalam rangka pengendalian infeksi 0.001 Terampil
mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut
25 Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan Lembar ceklis sanitasi ruangan

dalam rangka pengendalian infeksi 0.002 Mahir
26 Melakukan pengelolaan limbah medis dalam Dokumen hasil pengelolaan limbah medis
rangka pengendalian infeksi pada pelayanan dalam rangka pengendalian infeksi pada
asuhan kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.008 Penyelia
mulut
27 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan Laporan hasil pengawasan sterilisasi alat
dalam rangka pengendalian infeksi pada dan bahan dalam rangka pengendalian
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut infeksi pada pelayanan asuhan 0.004 Penyelia
28 Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam Dokumen hasil pengawasan pengunaan
rangka pengendalian infeksi pada pelayanan APD
asuhan kesehatan gigi dan mulutkesehatan gigi 0.004 Penyelia
dan mulut
29 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi Laporan hasil triase pada pelayanan
dan mulut kesehatan gigi dan mulut 0.001 Terampil
30 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian Dokumen hasil pencatatan dan

pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut pelaporan harian pelaksanaan pelayanan 0.0004 Terampil
31 Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan Laporan pencatatan dan pelaporan

pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut bulanan pelaksanaan pelayanan 0.005 Mahir
32 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan Laporan evaluasi tahunan pelayanan

kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut 0.017 Penyelia
B Pelaksanaan Pelayanan 1 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
Kesehatan Gigi dan di pelayanan tingkat dasar dan rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.001 Terampil
Mulut
2 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil pengkajian/penelusuran

di pelayanan tingkat dasar dan rujukan kesehatan gigi dan mulut di pelayanan
tingkat dasar dan rujukan 0.002 Mahir
3 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil pengkajian/penelusuran

pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan kesehatan gigi dan mulut 0.004 Penyelia
rujukan
4 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil penjaringan kesehatan
pada individu/ kelompok gigi dan mulut pada individu / kelompok 0.001 Terampil
5 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil penjarinagn kesehatan
pada individu/ kelompok gigi dan mulut pada individu / kelompok 0.002 Mahir
6 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil penjaringan kesehatan
pada individu/ kelompok/ masyarakat gigi dan mulut pada individu / kelompok 0.005 Penyelia
7 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan Dokumen rekapitulasi hasil penjaringan

kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut 0.015 Mahir
8 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam Dokumen hasil pemeriksaan Oral
rangka mengetahui status kebersihan gigi dan Hygiene 0.001 Terampil
mulut
9 Melakukan evaluasi dan analisis hasil Dokumen hasil pemeriksaan Oral

pemeriksaan Oral Hygiene Hygiene 0.009 Penyelia
10 Melakukan pemeriksaan def-t Dokumen hasil pemeriksaan def-t 0.0005 Terampil

11 Melakukan pemeriksaan DMF - T Dokumen hasil pemeriksaan DMF-T 0.0006 Terampil
12 Melakukan pemeriksaan CPITN Dokumen pemeriksaan CPITN 0.001 Mahir
13 Melakukan penghitungan Performance Treatment Dokumen hasil penghitungan
Indeks (PTI) Performance Treatment Index (PTI) 0.003 Mahir
14 Melakukan penghitungan Requirement Treatment Dokumen hasil penghitungan Retorative

Indeks (RTI); Treatment Index (RTI) 0.004 Penyelia
15 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan Dokumen hasil analisis masalah/

kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil diagnosis pelayanan asuhan kesehatan
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat gigi dan mulut 0.001 Terampil

pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat gigi dan mulut 0.001 Mahir

pengkajian pada individu/ kelompok/ masyarakat gigi dan mulut 0.003 Penyelia
18 Melakukan penyusunan rencana pelayanan Dokumen hasil penyusunan rencana

asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu, pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
0.001 Terampil
kelompok/ masyarakat mulut

asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu, pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
0.001 Mahir

asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
0.003 Penyelia
21 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada Dokumen hasil komunikasi theurapeutik
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat pada intervensi klinis dengan 0.0005 Terampil
ringan kompleksitas tingkat ringan
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat pada intervensi klinis dengan
sedang kompleksitas tingkat sedang 0.001 Mahir

intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat pada intervensi klinis dengan 0.002 Penyelia
berat kompleksitas tingkat berat
24 Melakukan aplikasi fluor Dokumen hasil aplikasi fluor 0.002 Mahir

25 Melakukan fissure sealant Dokumen hasil pelaksanaan fissure
sealant 0.001 Mahir
26 Melakukan penambalan dengan metode ART Dokumen hasil pelaksanaan

penambalan ART 0.002 Mahir
27 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen hasil pelaksanaan

pembersihan karang gigi 0.001 Terampil

pembersihan karang gigi 0.002 Mahir

pembersihan karang gigi 0.004 Penyelia
30 Melakukan perawatan luka non post op rongga Dokumen hasil pelaksanaan perawatan
mulut luka non post operasi 0.001 Terampil
31 Melaksanakan Tindakan Kolaboratif Kesehatan Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0.001 Terampil
fasilitas pelayananan kesehatan

Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0.003 Mahir
fasilitas pelayananan kesehatan

Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0.007 Penyelia
fasilitas pelayanan kesehatan
34 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada Laporan hasil pelaksanaan sikat gigi
individu/ kelompok pada individu/ kelompok 0.001 Terampil
35 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi gigi Laporan hasil pembuatan alat peraga
dan mulut; kesehatan gigi dan mulut 0.008 Penyelia
36 Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi Laporan hasil kegiatan promosi
dan mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat kesehatan gigi dan mulut pada individu/ 0.003 Mahir
kelompok/ masyarakat
37 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus Laporan hasil analisis konsultasi pada
ringan dari tenaga kesehatan lain kasus ringan dari tenaga kesehatan lain 0.001 Terampil
38 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus Laporan hasil konsultasi pada kasus
sedang dari tenaga kesehatan lain sedang dari tenaga kesehatan lain 0.002 Mahir
39 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat Laporan hasil konsultasi pada kasus
dari tenaga kesehatan lain berat dari tenaga kesehatan lain 0.003 Penyelia
40 Melakukan pembinaan dan evaluasi program Dokumen hasil pembinaan dan evaluasi
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah 0.011 Mahir
(UKGS)
41 Melakukan pembinaan dan evaluasi program Dokumen hasil pembinaan dan evaluasi
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) program Usaha Kesehatan Gigi 0.012 Penyelia
Masyarakat (UKGM)
42 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Dokumen hasil pelaksanaan penambalan

Bidang sementara 1 (satu) bidang 0.002 Mahir
43 Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Dokumen hasil penambalan sementara 2

Bidang (dua) Bidang 0.004 Penyelia
44 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal Dokumen hasil pelaksanaan pencabutan
anastesi gigi sulung dengan topikal anastesi 0.001 Mahir
45 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Dokumen hasil pencabutan gigi sulung
infiltrasi anastesi dengan infiltrasi anastesi 0.003 Penyelia
46 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Dokumen hasil evaluasi dan

kesehatan gigi dan mulut dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan 0.001 Terampil
mulut

kesehatan gigi dan mulut dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan 0.002 Mahir
mulut
kesehatan gigi dan mulut dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan 0.004 Penyelia
mulut
49 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis Lembar rujukan kesehatan gigi dan
untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.0004 Terampil
mulut pada kasus ringan
untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang 0.001 Mahir
mulut pada kasus sedang
untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.002 Penyelia
mulut pada kasus berat
52 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat Laporan hasil penatalaksanaan kegawat
daruratan pada kasus ringan daruratan 0.001 Terampil

daruratan pada kasus sedang kesehatan gigi dan daruratan pada kasus sedang kesehatan 0.003 Mahir
mulut gigi dan mulut
daruratan pada kasus berat kesehatan gigi dan daruratan pada kasus berat kesehatan 0.006 Penyelia
mulut gigi dan mulut
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TJAHJO KUMOLO
DATA PEJABAT FUNGSIONAL
INSTANSI : Dinas Kesehatan

KABUPATEN/KOTA : Kota Sukabumi,
PROVINSI : Jawa Barat
PERIODE PENILAIAN : Januari - Juni 2020
1 YANG DINILAI
a. Nama : Lelawati, AMKG
b. NIP : 19800527 200604 1 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK. I/ III. B
d. Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Terampil
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Cikundul
f. No. Seri KARPEG : 3527627
g. Tempat,Tanggal Lahir : Wonogiri, 27 Mei 1980
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama : 9 Tahun 6 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : 3 Tahun 0 Bulan
k. Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : dr. Nasoka Ramli
b. NIP : 19770624 200604 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I III/D
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Cikundul
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Cikundul
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama : Tien Kustinawati
b. NIP : 19700909 200604 2 011
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I III/D
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Asep Supriadi, AMKG.,SKM
b. NIP : 19810324 200604 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK. I/ III. B
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR TGMT 1
NAMA : Lelawati, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikundul

NIP : 19800527 200604 1 009 KABUPATEN/KOTA : Kota Sukabumi,
JABATAN : Terapis Gigi dan Mulut Terampil PROPINSI : Jawa Barat
PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : JANUARI 2020
JUMLAH PRESTASI KERJA

ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT PELAKSANA TANGGAL JUMLAH
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan *) Dokumen rencana kerja bulanan 0.002 Terampil -
2 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan **) Dokumen rencana kerja bulanan 0.004 Mahir -
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan

3 Dokumen rencana kerja bulanan 0.008 Penyelia -
***)
4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan *) Dokumen rencana kerja tahunan 0.003 Terampil -
5 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan **) Dokumen rencana kerja tahunan 0.006 Mahir -
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan

6 Dokumen rencana kerja tahunan 0.013 Penyelia -
***)
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan Dokumen hasil penyusunan dan pengajuan
7 0.004 Mahir -
obat dan bahan bulanan **) kebutuhan obat dan bahan bulanan
8 0.012 Penyelia -
obat dan bahan tahunan ***) kebutuhan obat dan bahan tahunan
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan Dokumen hasil pengelolaan permintaan

9 0.009 Penyelia -
alat, obat dan bahan bulanan ***) kebutuhan obat dan bahan bulanan
Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan Lembar ceklis hasil inventarisasi alat
10 0.001 Terampil -
kesehatan gigi dan mulut *) kesehatan gigi dan mulut
Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan Lembar ceklis hasil inventarisasi obat dan
11 0.001 Terampil -
gigi dan mulut *) bahan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan Lembar ceklis persiapan ruangan

12 0.001 Terampil -
kesehatan gigi dan mulut *) pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

Melakukan persiapan instrument/ alat untuk
13 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 Terampil -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *)
mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan Dokumen persiapan pelayanan asuhan
14 0.0004 Terampil -
asuhan kesehatan gigi dan mulut *) kesehatan gigi dan mulut
Lembar ceklis persiapan obat dan bahan
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk
15 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.002 Mahir -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut **)
mulut
Laporan hasil pre conference dan post
Melakukan pre conference dan post conference
conference dalam rangka pengelolaan
16 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu 0.002 Terampil -
pengendalian mutu pelayanan asuhan
17 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu 0.004 Mahir -
conference
18 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu 0.008 Penyelia -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ***)
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan analisis dan penanganan keluhan Laporan hasil analisis dan penanganan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian keluhan pelanggan dalam rangka
19 0.003 Terampil -
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
*) asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan analisis dan penanganan keluhan

pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian Laporan hasil analisis dan penanganan
20 0.008 Mahir -
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut keluhan pelanggan
**)
21 0.015 Penyelia -
***) asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka
22 pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi 0.001 Terampil -
mulut *) dan mulut
Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam
23 pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 Terampil -
mulut *) kesehatan gigi dan mulut
Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan
25 Lembar ceklis sanitasi ruangan 0.002 Mahir -
dalam rangka pengendalian infeksi **)
Melakukan pengelolaan limbah medis dalam Dokumen hasil pengelolaan limbah medis
26 rangka pengendalian infeksi pada pelayanan dalam rangka pengendalian infeksi pada 0.008 Penyelia -
asuhan kesehatan gigi dan mulut ***) pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Laporan hasil pengawasan sterilisasi alat

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
dan bahan dalam rangka pengendalian
27 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan 0.004 Penyelia -
infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan
asuhan kesehatan gigi dan mulut ***)
gigi dan mulut
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam
rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Dokumen hasil pengawasan pengunaan
28 0.004 Penyelia -
asuhan kesehatan gigi dan mulutkesehatan gigi dan APD
mulut ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi Laporan hasil triase pada pelayanan
29 0.001 Terampil -
dan mulut *) kesehatan gigi dan mulut
Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian
30 harian pelaksanaan pelayanan kesehatan 0.0004 Terampil -
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut *)
gigi dan mulut
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan Laporan pencatatan dan pelaporan bulanan
31 pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan 0.005 Mahir -
**) mulut
Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan Laporan evaluasi tahunan pelayanan
32 0.017 Penyelia -
kesehatan gigi dan mulut ***) kesehatan gigi dan mulut
B Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
1 0.001 Terampil -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *) kesehatan gigi dan mulut
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di
2 kesehatan gigi dan mulut di pelayanan 0.002 Mahir -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
tingkat dasar dan rujukan
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut
3 pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.004 Penyelia -
***)
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi
4 0.001 Terampil -
pada individu/ kelompok *) dan mulut pada individu / kelompok
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil penjarinagn kesehatan gigi
5 0.002 Mahir -
pada individu/ kelompok **) dan mulut pada individu / kelompok
6 0.005 Penyelia -
pada individu/ kelompok/ masyarakat ***) dan mulut pada individu / kelompok
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan Dokumen rekapitulasi hasil penjaringan
7 0.015 Mahir -
kesehatan gigi dan mulut **) kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam
8 rangka mengetahui status kebersihan gigi dan Dokumen hasil pemeriksaan Oral Hygiene 0.001 Terampil -
mulut *)
Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
9 Dokumen hasil pemeriksaan Oral Hygiene 0.009 Penyelia -
Oral Hygiene ***)
10 Melakukan pemeriksaan def-t *) Dokumen hasil pemeriksaan def-t 0.0005 Terampil -
11 Melakukan pemeriksaan DMF - T *) Dokumen hasil pemeriksaan DMF-T 0.0006 Terampil -
12 Melakukan pemeriksaan CPITN **) Dokumen pemeriksaan CPITN 0.001 Mahir -
Melakukan penghitungan Performance Treatment Dokumen hasil penghitungan Performance
13 0.003 Mahir -
Indeks (PTI) **) Treatment Index (PTI)
Melakukan penghitungan Requirement Treatment Dokumen hasil penghitungan Retorative
14 0.004 Penyelia -
Indeks (RTI) ***) Treatment Index (RTI)
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil Dokumen hasil analisis masalah/ diagnosis
15 0.001 Terampil -
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
*)
16 0.001 Mahir -
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
**)
17 0.003 Penyelia -
pengkajian pada individu/ kelompok/ masyarakat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
***)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
Dokumen hasil penyusunan rencana
18 kesehatan gigi dan mulut pada individu, 0.001 Terampil -
kelompok/ masyarakat *)
19 kesehatan gigi dan mulut pada individu, 0.001 Mahir -
kelompok/ masyarakat **)
20 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ 0.003 Penyelia -
kelompok/ masyarakat ***)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada Dokumen hasil komunikasi theurapeutik
21 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat pada intervensi klinis dengan kompleksitas 0.0005 Terampil -
ringan *) tingkat ringan
22 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat pada intervensi klinis dengan kompleksitas 0.001 Mahir -
sedang **) tingkat sedang
23 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat pada intervensi klinis dengan kompleksitas 0.002 Penyelia -
***) tingkat berat
24 Melakukan aplikasi fluor **) Dokumen hasil aplikasi fluor 0.002 Mahir -
25 Melakukan fissure sealant **) Dokumen hasil pelaksanaan fissure sealant 0.001 Mahir -
Dokumen hasil pelaksanaan penambalan
26 Melakukan penambalan dengan metode ART **) 0.002 Mahir -
ART
Dokumen hasil pelaksanaan pembersihan
27 Melakukan pembersihan karang gigi *) 0.001 Terampil -
karang gigi
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
28 Melakukan pembersihan karang gigi **) 0.002 Mahir -
karang gigi
29 Melakukan pembersihan karang gigi ***) 0.004 Penyelia -
karang gigi
Melakukan perawatan luka non post op rongga Dokumen hasil pelaksanaan perawatan
30 0.001 Terampil -
mulut*) luka non post operasi
Melaksanakan Tindakan Kolaboratif Kesehatan
Dokumen hasil kegiatan kolaborasi
31 Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi 0.001 Terampil -
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
di fasilitas pelayananan kesehatan *)
32 Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi 0.003 Mahir -
di fasilitas pelayananan kesehatan **)
33 Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi 0.007 Penyelia -
di fasilitas pelayanan kesehatan ***)
Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada Laporan hasil pelaksanaan sikat gigi pada
34 0.001 Terampil -
individu/ kelompok *) individu/ kelompok
Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi gigi dan Laporan hasil pembuatan alat peraga
35 0.008 Penyelia -
mulut ***) kesehatan gigi dan mulut
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi Laporan hasil kegiatan promosi kesehatan
36 dan mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat gigi dan mulut pada individu/ kelompok/ 0.003 Mahir -
**) masyarakat
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan Laporan hasil analisis konsultasi pada
37 0.001 Terampil -
dari tenaga kesehatan lain *) kasus ringan dari tenaga kesehatan lain
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang Laporan hasil konsultasi pada kasus sedang
38 0.002 Mahir -
dari tenaga kesehatan lain **) dari tenaga kesehatan lain
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat Laporan hasil konsultasi pada kasus berat
39 0.003 Penyelia -
dari tenaga kesehatan lain ***) dari tenaga kesehatan lain
Dokumen hasil pembinaan dan evaluasi
Melakukan pembinaan dan evaluasi program
40 program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah 0.011 Mahir -
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) **)
(UKGS)
41 program Usaha Kesehatan Gigi 0.012 Penyelia -
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) ***)
Masyarakat (UKGM)
Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Dokumen hasil pelaksanaan penambalan
42 0.002 Mahir -
Bidang **) sementara 1 (satu) bidang
Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Dokumen hasil penambalan sementara 2
43 0.004 Penyelia -
Bidang ***) (dua) Bidang
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal Dokumen hasil pelaksanaan pencabutan
44 0.001 Mahir -
anastesi **) gigi sulung dengan topikal anastesi
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Dokumen hasil pencabutan gigi sulung
45 0.003 Penyelia -
infiltrasi anastesi ***) dengan infiltrasi anastesi
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi
46 0.001 Terampil -
kesehatan gigi dan mulut *) asuhan kesehatan gigi dan mulut
47 0.002 Mahir -
kesehatan gigi dan mulut **) asuhan kesehatan gigi dan mulut
48 0.004 Penyelia -
kesehatan gigi dan mulut ***) asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis

49 untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.0004 Terampil -
mulut pada kasus ringan *)
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut
50 untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan 0.001 Mahir -
pada kasus sedang
mulut pada kasus sedang **)
51 untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.002 Penyelia -
mulut pada kasus berat ***)
Laporan hasil penatalaksanaan kegawat
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
52 daruratan pada kasus ringan kesehatan gigi 0.001 Terampil -
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut*)
dan mulut
53 daruratan pada kasus sedang kesehatan gigi 0.003 Mahir -
pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut **)
dan mulut
54 daruratan pada kasus berat kesehatan gigi 0.006 Penyelia -
pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut ***)
dan mulut
II PENGEMBANGAN PROFESI
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan
A
bidang tugas Terapis Gigi dan Mulut
25% AK
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
1 Ijazah/Gelar kenaikan Semua jenjang -
Terapis Gigi dan Mulut *)))
pangkat
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
B
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
1
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang
dipublikasikan :
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
a internasional yang diterbitkan internasional Jurnal/Buku 20.00 Semua jenjang -
yang terindek *)))

b Jurnal/Buku 12.50 Semua jenjang -
internasional yang diterbitkan nasional *)))

internasional yang diterbitkan dan diakui
c Jurnal/Buku/Naskah 6.00 Semua jenjang -
oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina *)))
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
2
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak
dipublikasikan :
a dalam bentuk buku *))) Buku 8 Semua jenjang -
b dalam bentuk makalah *))) Makalah 4 Semua jenjang -
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
3
yang dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a Buku 8 Semua jenjang -
diedarkan secara nasional *)))
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

b Naskah 4 Semua jenjang -
organisasi profesi dan Instansi Pembina *)))
4
yang tidak dipublikasikan:
b dalam bentuk makalah *))) Makalah 3.5 Semua jenjang -
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan
5 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah Naskah 2.5 Semua jenjang -
*)))
Membuat artikel di bidang Pelayanan Asuhan
6 Artikel 2 Semua jenjang -
Kesehatan Gigi dan Mulut *)))
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain

C
Dibidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

1 ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut yang dipublikasikan :

b Naskah 3,5 Semua jenjang -
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

2 ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan :

Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan /
D Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

1 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 Semua jenjang -
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut *)))
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan

E
Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Pelatihan fungsional *))) Sertifikat/Laporan 0.5 Semua jenjang -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/ studi
2 Sertifikat/Laporan 3 Semua jenjang -
banding-lapangan *)))
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
3 Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut dan
memperoleh Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam *))) Sertifikat/Laporan 15 Semua Jenjang -
b Lamanya antara 641 - 960 jam *))) Sertifikat/Laporan 9 Semua Jenjang -
c Lamanya antara 481 - 640 jam *))) Sertifikat/Laporan 6 Semua Jenjang -
d Lamanya antara 161 - 480 jam *))) Sertifikat/Laporan 3 Semua Jenjang -
e Lamanya antara 81 - 160 jam *))) Sertifikat/Laporan 2 Semua Jenjang -
f Lamanya antara 30 - 80 jam *))) Sertifikat/Laporan 1 Semua Jenjang -
g Lamanya kurang dari 30 jam *))) Sertifikat/Laporan 0.5 Semua Jenjang -
h Lamanya kurang dari 30 jam *))) Sertifikat/Laporan 0.5 Semua Jenjang -
pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
4 Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan
a Lamanya lebih dari 960 jam *))) Sertifikat/Laporan 7.5 Semua Jenjang -
b Lamanya antara 641 - 960 jam *))) Sertifikat/Laporan 4.5 Semua Jenjang -
d Lamanya antara 161 - 480 jam *))) Sertifikat/Laporan 1.5 Semua Jenjang -
f Lamanya antara 30 - 80 jam *))) Sertifikat/Laporan 0.5 Semua Jenjang -
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
5 Sertifikat/Laporan 0.5 Semua Jenjang -
target kinerja) *)))
6 Kunjungan kerja *))) Sertifikat/Laporan 0.3 Semua Jenjang -
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi

F yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
1 Laporan 0.5 Semua Jenjang -
instansi pembina di bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut*)))
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN
III PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
A
Gigi dan Mulut
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan
1 dengan bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi Sertifikat/Laporan 0.4 Semua jenjang -
dan Mulut *)))
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi

1 Laporan 0.04 Semua jenjang -
*)))
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
C
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan
1 tugas pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Laporan 0.04 Semua jenjang -
*)))
D Perolehan Penghargaan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

1
Lancana Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam 3 Semua jenjang -
b 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam 2 Semua jenjang -
c 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam 1 Semua jenjang -
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
35% AK
a Tingkat Internasional *))) Sertifikat/Piagam kenaikan Semua jenjang -
pangkat
25% AK
b Tingkat Nasional *))) Sertifikat/Piagam kenaikan Semua jenjang -
pangkat
15% AK
c Tingkat Provinsi *))) Sertifikat/Piagam kenaikan Semua jenjang -
pangkat
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
E dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan
Mulut
Semua jenjang
a Sarjana Muda/Diploma III *))) Ijazah 4 kategori -
keterampilan
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Semua jenjang
b Sarjana/Diploma IV *))) Ijazah 5 kategori -
keterampilan
Mengetahui : Kota Sukabumi, JANUARI 2020

Kepala Puskesmas Cikundul Pejabat Fungsional
dr. Nasoka Ramli Lelawati, AMKG

NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR TGMT1

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : FEBRUARI 2020

ANGKA TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT PELAKSANA JUMLAH
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan ***) Dokumen rencana kerja bulanan 0.008 Penyelia -
6 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan ***) Dokumen rencana kerja tahunan 0.013 Penyelia -
7 0.004 Mahir -
8 0.012 Penyelia -
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, Dokumen hasil pengelolaan permintaan

9 0.009 Penyelia -
obat dan bahan bulanan ***) kebutuhan obat dan bahan bulanan
10 0.001 Terampil -
11 0.001 Terampil -

12 0.001 Terampil -

mulut
mulut
conference
Laporan hasil analisis dan penanganan

keluhan pelanggan dalam rangka
19 pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian 0.003 Terampil -
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *)
asuhan kesehatan gigi dan mulut

20 pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian 0.008 Mahir -
keluhan pelanggan
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut **)
ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 0.015 Penyelia -
mulut *) dan mulut
Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka Dokumen hasil pengelolaan limbah medis
26 pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan dalam rangka pengendalian infeksi pada 0.008 Penyelia -
kesehatan gigi dan mulut ***) pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

gigi dan mulut
rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan Dokumen hasil pengawasan pengunaan
28 0.004 Penyelia -
kesehatan gigi dan mulutkesehatan gigi dan mulut APD
***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan Laporan hasil triase pada pelayanan
29 0.001 Terampil -
gigi dan mulut
Laporan pencatatan dan pelaporan bulanan
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan
31 pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan 0.005 Mahir -
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut **)
mulut
32 0.017 Penyelia -
1 0.001 Terampil -
***)
4 0.001 Terampil -
5 0.002 Mahir -
6 0.005 Penyelia -
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan Dokumen rekapitulasi hasil penjaringan
7 0.015 Mahir -
gigi dan mulut **) kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka
8 Dokumen hasil pemeriksaan Oral Hygiene 0.001 Terampil -
mengetahui status kebersihan gigi dan mulut *)
ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Oral Hygiene ***)
13 0.003 Mahir -
14 0.004 Penyelia -
Dokumen hasil analisis masalah/ diagnosis
15 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.001 Terampil -
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat *)
16 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.001 Mahir -
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat **)
17 0.003 Penyelia -
***)
18 kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ 0.001 Terampil -
masyarakat *)
19 kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ 0.001 Mahir -
masyarakat **)
20 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok/ 0.003 Penyelia -
masyarakat ***)
21 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan pada intervensi klinis dengan kompleksitas 0.0005 Terampil -
*) tingkat ringan
22 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang pada intervensi klinis dengan kompleksitas 0.001 Mahir -
**) tingkat sedang
***) tingkat berat
ART
karang gigi
karang gigi
karang gigi
30 0.001 Terampil -
Melaksanakan Tindakan Kolaboratif Kesehatan Gigi
31 dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di 0.001 Terampil -
fasilitas pelayananan
Melaksanakan kesehatan
Tindakan *) Kesehatan Gigi
Kolaboratif
32 dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di 0.003 Mahir -
Tindakan **) Kesehatan Gigi
Kolaboratif
33 dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di 0.007 Penyelia -
fasilitas pelayanan kesehatan ***)
Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ Laporan hasil pelaksanaan sikat gigi pada
34 0.001 Terampil -
kelompok *) individu/ kelompok
ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
35 0.008 Penyelia -
Laporan hasil kegiatan promosi kesehatan
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan
36 gigi dan mulut pada individu/ kelompok/ 0.003 Mahir -
mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat **)
masyarakat
37 0.001 Terampil -
38 0.002 Mahir -
39 0.003 Penyelia -
Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) **)
(UKGS)
Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) ***)
Masyarakat (UKGM)
42 0.002 Mahir -
43 0.004 Penyelia -
44 0.001 Mahir -
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi Dokumen hasil pencabutan gigi sulung
45 0.003 Penyelia -
anastesi ***) dengan infiltrasi anastesi
46 0.001 Terampil -
47 0.002 Mahir -
48 0.004 Penyelia -
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
49 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.0004 Terampil -
kasus ringankegiatan
Melakukan *) pemeriksaan dan analisis untuk
50 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0.001 Mahir -
pada kasus sedang
kasus sedang **)
51 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.002 Penyelia -
kasus berat ***) Laporan hasil penatalaksanaan kegawat
dan mulut
dan mulut
dan mulut
A
25% AK
pangkat
B
ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
1
dipublikasikan :
yang terindek *)))
Pembina *)))
2
dipublikasikan :
3
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang
dipublikasikan:

4
tidak dipublikasikan:
5 Naskah 2.5 Semua jenjang -
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah *)))


C
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah

1 di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut yang dipublikasikan :


Mulut yang tidak dipublikasikan :

Gigi dan Mulut
ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


E
3 Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut dan memperoleh
Sertifikat

F yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi
pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut*)))
MULUT
A
Gigi dan Mulut
dan Mulut *)))

*)))
C
ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
*)))
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

1
Karya Satya :
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Mulut
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Mengetahui : Kota Sukabumi, FEBRUARI 2020


NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : MARET 2020

ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 0.004 Mahir -
8 0.012 Penyelia -

9 0.009 Penyelia -
10 0.001 Terampil -
11 0.001 Terampil -

12 0.001 Terampil -

mulut
mulut
conference


keluhan pelanggan
21 0.015 Penyelia -
mulut *) dan mulut

gigi dan mulut
28 0.004 Penyelia -
***)
29 0.001 Terampil -
gigi dan mulut
mulut
32 0.017 Penyelia -
1 0.001 Terampil -
***)
4 0.001 Terampil -
5 0.002 Mahir -
6 0.005 Penyelia -
7 0.015 Mahir -
Oral Hygiene ***)
13 0.003 Mahir -
14 0.004 Penyelia -
17 0.003 Penyelia -
***)
masyarakat *)
masyarakat **)
masyarakat ***)
*) tingkat ringan
**) tingkat sedang
***) tingkat berat
ART
karang gigi
karang gigi
karang gigi
30 0.001 Terampil -
Kolaboratif
Kolaboratif
34 0.001 Terampil -
35 0.008 Penyelia -
masyarakat
37 0.001 Terampil -
38 0.002 Mahir -
39 0.003 Penyelia -
(UKGS)
Masyarakat (UKGM)
42 0.002 Mahir -
43 0.004 Penyelia -
44 0.001 Mahir -
45 0.003 Penyelia -
46 0.001 Terampil -
47 0.002 Mahir -
48 0.004 Penyelia -
pada kasus sedang
kasus sedang **)
dan mulut
dan mulut
dan mulut
A
25% AK
pangkat
B
1
dipublikasikan :
yang terindek *)))
Pembina *)))
2
dipublikasikan :
3
dipublikasikan:

4


C




Gigi dan Mulut


E
Sertifikat


dan mulut*)))
MULUT
A
Gigi dan Mulut
dan Mulut *)))

*)))
C
*)))

1
Karya Satya :
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Mulut
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Mengetahui : Kota Sukabumi, MARET 2020


NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : APRIL 2020

ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 0.004 Mahir -
8 0.012 Penyelia -

9 0.009 Penyelia -
10 0.001 Terampil -
11 0.001 Terampil -

12 0.001 Terampil -

mulut
mulut
conference


keluhan pelanggan
21 0.015 Penyelia -
mulut *) dan mulut

gigi dan mulut
28 0.004 Penyelia -
***)
29 0.001 Terampil -
gigi dan mulut
mulut
32 0.017 Penyelia -
1 0.001 Terampil -
***)
4 0.001 Terampil -
5 0.002 Mahir -
6 0.005 Penyelia -
7 0.015 Mahir -
Oral Hygiene ***)
13 0.003 Mahir -
14 0.004 Penyelia -
17 0.003 Penyelia -
***)
masyarakat *)
masyarakat **)
masyarakat ***)
*) tingkat ringan
**) tingkat sedang
***) tingkat berat
ART
karang gigi
karang gigi
karang gigi
30 0.001 Terampil -
Kolaboratif
Kolaboratif
34 0.001 Terampil -
35 0.008 Penyelia -
masyarakat
37 0.001 Terampil -
38 0.002 Mahir -
39 0.003 Penyelia -
(UKGS)
Masyarakat (UKGM)
42 0.002 Mahir -
43 0.004 Penyelia -
44 0.001 Mahir -
45 0.003 Penyelia -
46 0.001 Terampil -
47 0.002 Mahir -
48 0.004 Penyelia -
pada kasus sedang
kasus sedang **)
dan mulut
dan mulut
dan mulut
A
25% AK
pangkat
B
1
dipublikasikan :
yang terindek *)))
Pembina *)))
2
dipublikasikan :
3
dipublikasikan:

4


C




Gigi dan Mulut


E
Sertifikat


dan mulut*)))
MULUT
A
Gigi dan Mulut
dan Mulut *)))

*)))
C
*)))

1
Karya Satya :
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Mulut
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Mengetahui : Kota Sukabumi, APRIL 2020


NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : MEI 2020

ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 0.004 Mahir -
8 0.012 Penyelia -

9 0.009 Penyelia -
10 0.001 Terampil -
11 0.001 Terampil -

12 0.001 Terampil -

mulut
mulut
conference


keluhan pelanggan
ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 0.015 Penyelia -
mulut *) dan mulut

gigi dan mulut
28 0.004 Penyelia -
***)
29 0.001 Terampil -
gigi dan mulut
mulut
32 0.017 Penyelia -
1 0.001 Terampil -
***)
4 0.001 Terampil -
5 0.002 Mahir -
6 0.005 Penyelia -
7 0.015 Mahir -
ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Oral Hygiene ***)
13 0.003 Mahir -
14 0.004 Penyelia -
17 0.003 Penyelia -
***)
masyarakat *)
masyarakat **)
masyarakat ***)
*) tingkat ringan
**) tingkat sedang
***) tingkat berat
ART
karang gigi
karang gigi
karang gigi
30 0.001 Terampil -
Kolaboratif
Kolaboratif
34 0.001 Terampil -
ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
35 0.008 Penyelia -
masyarakat
37 0.001 Terampil -
38 0.002 Mahir -
39 0.003 Penyelia -
(UKGS)
Masyarakat (UKGM)
42 0.002 Mahir -
43 0.004 Penyelia -
44 0.001 Mahir -
45 0.003 Penyelia -
46 0.001 Terampil -
47 0.002 Mahir -
48 0.004 Penyelia -
pada kasus sedang
kasus sedang **)
dan mulut
dan mulut
dan mulut
A
25% AK
pangkat
B
ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
dipublikasikan :
yang terindek *)))
Pembina *)))
2
dipublikasikan :
3
dipublikasikan:

4


C




Gigi dan Mulut
ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


E
Sertifikat


dan mulut*)))
MULUT
A
Gigi dan Mulut
dan Mulut *)))

*)))
C
ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
*)))

1
Karya Satya :
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Mulut
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Mengetahui : Kota Sukabumi, MEI 2020


NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : JUNI 2020

ANGKA TANGGAL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 0.004 Mahir -
8 0.012 Penyelia -

9 0.009 Penyelia -
10 0.001 Terampil -
11 0.001 Terampil -

12 0.001 Terampil -

mulut
mulut
conference


keluhan pelanggan
21 0.015 Penyelia -
mulut *) dan mulut

gigi dan mulut
28 0.004 Penyelia -
***)
29 0.001 Terampil -
gigi dan mulut
mulut
32 0.017 Penyelia -
1 0.001 Terampil -
***)
4 0.001 Terampil -
5 0.002 Mahir -
6 0.005 Penyelia -
7 0.015 Mahir -
Oral Hygiene ***)
13 0.003 Mahir -
14 0.004 Penyelia -
17 0.003 Penyelia -
***)
masyarakat *)
masyarakat **)
masyarakat ***)
*) tingkat ringan
**) tingkat sedang
***) tingkat berat
ART
karang gigi
karang gigi
karang gigi
30 0.001 Terampil -
Kolaboratif
Kolaboratif
34 0.001 Terampil -
35 0.008 Penyelia -
masyarakat
37 0.001 Terampil -
38 0.002 Mahir -
39 0.003 Penyelia -
(UKGS)
Masyarakat (UKGM)
42 0.002 Mahir -
43 0.004 Penyelia -
44 0.001 Mahir -
45 0.003 Penyelia -
46 0.001 Terampil -
47 0.002 Mahir -
48 0.004 Penyelia -
pada kasus sedang
kasus sedang **)
dan mulut
dan mulut
dan mulut
A
25% AK
pangkat
B
1
dipublikasikan :
yang terindek *)))
Pembina *)))
2
dipublikasikan :
3
dipublikasikan:

4


C




Gigi dan Mulut


E
Sertifikat


dan mulut*)))
MULUT
A
Gigi dan Mulut
dan Mulut *)))

*)))
C
*)))

1
Karya Satya :
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Mulut
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Mengetahui : Kota Sukabumi, JUNI 2020


NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR TGMT2

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B PERIODE : 2020
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

HASIL KERJA/OUTPUT/ SATUAN ANGKA JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN/TUGAS PELAKSANA KETERANGAN
HASIL KREDIT JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI AKHIR

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan *) Dokumen rencana kerja bulanan 0.002 Terampil - - - - - - -
2 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan **) Dokumen rencana kerja bulanan 0.004 Mahir - - - - - - -
3 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan ***) Dokumen rencana kerja bulanan 0.008 Penyelia - - - - - - -
4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan *) Dokumen rencana kerja tahunan 0.003 Terampil - - - - - - -
5 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan **) Dokumen rencana kerja tahunan 0.006 Mahir - - - - - - -
6 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan ***) Dokumen rencana kerja tahunan 0.013 Penyelia - - - - - - -
Dokumen hasil penyusunan dan
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat
7 pengajuan kebutuhan obat dan bahan 0.004 Mahir - - - - - - -
dan bahan bulanan **)
bulanan
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat
8 pengajuan kebutuhan obat dan bahan 0.012 Penyelia - - - - - - -
dan bahan tahunan ***)
tahunan
Dokumen hasil pengelolaan
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
9 permintaan kebutuhan obat dan bahan 0.009 Penyelia - - - - - - -
obat dan bahan bulanan ***)
bulanan
10 0.001 Terampil - - - - - - -
Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi Lembar ceklis hasil inventarisasi obat
11 0.001 Terampil - - - - - - -
dan mulut *) dan bahan kesehatan gigi dan mulut
Lembar ceklis persiapan ruangan
Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan
12 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 Terampil - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut *)
mulut
Melakukan persiapan instrument/ alat untuk pelayanan
13 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.001 Terampil - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut *)
dan mulut
14 0.0004 Terampil - - - - - - -
Lembar ceklis persiapan obat dan
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan
15 bahan untuk pelayanan asuhan 0.002 Mahir - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut **)

Melakukan pre conference dan post conference dalam
16 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0.002 Terampil - - - - - - -
17 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0.004 Mahir - - - - - - -
conference
18 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0.008 Penyelia - - - - - - -

Melakukan analisis dan penanganan keluhan keluhan pelanggan dalam rangka
19 pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian pengelolaan pengendalian mutu 0.003 Terampil - - - - - - -
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *) pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan
20 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu 0.008 Mahir - - - - - - -
keluhan pelanggan
Melakukan analisis dan penanganan keluhan keluhan pelanggan dalam rangka
21 pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian pengelolaan pengendalian mutu 0.015 Penyelia - - - - - - -
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ***) pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Lembar ceklis sterilisasi alat dalam
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian
22 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 Terampil - - - - - - -
infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut *)
Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam
Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian
23 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 Terampil - - - - - - -
Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka Lembar ceklis desinfeksi dental unit
24 pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut dalam rangka pengendalian infeksi 0.001 Terampil - - - - - - -
*) asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam
25 Lembar ceklis sanitasi ruangan 0.002 Mahir - - - - - - -
rangka pengendalian infeksi **)
Dokumen hasil pengelolaan limbah
Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka
medis dalam rangka pengendalian
26 pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan 0.008 Penyelia - - - - - - -
infeksi pada pelayanan asuhan
gigi dan mulut ***)
Laporan hasil pengawasan sterilisasi
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam
alat dan bahan dalam rangka
27 rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan 0.004 Penyelia - - - - - - -
pengendalian infeksi pada pelayanan
kesehatan gigi dan mulut ***)
Dokumen hasil pengawasan pengunaan
28 rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan 0.004 Penyelia - - - - - - -
APD
kesehatan gigi dan mulutkesehatan gigi dan mulut ***)
29 0.001 Terampil - - - - - - -
Dokumen hasil pencatatan dan

30 pelaporan harian pelaksanaan 0.0004 Terampil - - - - - - -
Laporan pencatatan dan pelaporan
31 bulanan pelaksanaan pelayanan 0.005 Mahir - - - - - - -
Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan Laporan evaluasi tahunan pelayanan
32 0.017 Penyelia - - - - - - -
gigi dan mulut ***) kesehatan gigi dan mulut

1 0.001 Terampil - - - - - - -

2 kesehatan gigi dan mulut di pelayanan 0.002 Mahir - - - - - - -
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
3 0.004 Penyelia - - - - - - -
pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***) kesehatan gigi dan mulut
Dokumen hasil penjaringan kesehatan

Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada
4 gigi dan mulut pada individu / 0.001 Terampil - - - - - - -
individu/ kelompok *)
kelompok
Dokumen hasil penjarinagn kesehatan
5 gigi dan mulut pada individu / 0.002 Mahir - - - - - - -
individu/ kelompok **)
kelompok
Dokumen hasil penjaringan kesehatan
6 gigi dan mulut pada individu / 0.005 Penyelia - - - - - - -
individu/ kelompok/ masyarakat ***)
kelompok
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi Dokumen rekapitulasi hasil
7 0.015 Mahir - - - - - - -
dan mulut **) penjaringan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka Dokumen hasil pemeriksaan Oral
8 0.001 Terampil - - - - - - -
mengetahui status kebersihan gigi dan mulut *) Hygiene
Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan Oral Dokumen hasil pemeriksaan Oral
9 0.009 Penyelia - - - - - - -
Hygiene ***) Hygiene
10 Melakukan pemeriksaan def-t *) Dokumen hasil pemeriksaan def-t 0.0005 Terampil - - - - - - -
11 Melakukan pemeriksaan DMF - T *) Dokumen hasil pemeriksaan DMF-T 0.0006 Terampil - - - - - - -
12 Melakukan pemeriksaan CPITN **) Dokumen pemeriksaan CPITN 0.001 Mahir - - - - - - -
Melakukan penghitungan Performance Treatment Dokumen hasil penghitungan
13 0.003 Mahir - - - - - - -
Indeks (PTI) **) Performance Treatment Index (PTI)
Melakukan penghitungan Requirement Treatment Dokumen hasil penghitungan
14 0.004 Penyelia - - - - - - -
Indeks (RTI) ***) Retorative Treatment Index (RTI)
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan Dokumen hasil analisis masalah/

15 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian diagnosis pelayanan asuhan kesehatan 0.001 Terampil - - - - - - -
pada individu, kelompok/ masyarakat *) gigi dan mulut
16 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian diagnosis pelayanan asuhan kesehatan 0.001 Mahir - - - - - - -
pada individu, kelompok/ masyarakat **) gigi dan mulut
17 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian diagnosis pelayanan asuhan kesehatan 0.003 Penyelia - - - - - - -
pada individu/ kelompok/ masyarakat ***) gigi dan mulut
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Dokumen hasil penyusunan rencana
18 kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 Terampil - - - - - - -
masyarakat *) mulut
19 kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 Mahir - - - - - - -
masyarakat **) mulut
20 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok/ pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.003 Penyelia - - - - - - -
masyarakat ***) mulut
Dokumen hasil komunikasi
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
21 theurapeutik pada intervensi klinis 0.0005 Terampil - - - - - - -
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan *)
dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada Dokumen hasil komunikasi
22 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang theurapeutik pada intervensi klinis 0.001 Mahir - - - - - - -
**) dengan kompleksitas tingkat sedang
23 theurapeutik pada intervensi klinis 0.002 Penyelia - - - - - - -
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat ***)
dengan kompleksitas tingkat berat
24 Melakukan aplikasi fluor **) Dokumen hasil aplikasi fluor 0.002 Mahir - - - - - - -
Dokumen hasil pelaksanaan fissure
25 Melakukan fissure sealant **) 0.001 Mahir - - - - - - -
sealant
Dokumen hasil pelaksanaan
26 Melakukan penambalan dengan metode ART **) 0.002 Mahir - - - - - - -
penambalan ART
27 Melakukan pembersihan karang gigi *) 0.001 Terampil - - - - - - -
pembersihan karang gigi
28 Melakukan pembersihan karang gigi **) 0.002 Mahir - - - - - - -
29 Melakukan pembersihan karang gigi ***) 0.004 Penyelia - - - - - - -
Dokumen hasil pelaksanaan perawatan
30 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut*) 0.001 Terampil - - - - - - -
luka non post operasi
31 dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas 0.001 Terampil - - - - - - -
pelayananan kesehatan
Melaksanakan Tindakan*)Kolaboratif Kesehatan Gigi
32 dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas 0.003 Mahir - - - - - - -
pelayananan kesehatan **)
33 dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas 0.007 Penyelia - - - - - - -
pelayanan kesehatan ***)
Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ Laporan hasil pelaksanaan sikat gigi
34 0.001 Terampil - - - - - - -
kelompok *) pada individu/ kelompok
35 0.008 Penyelia - - - - - - -
Laporan hasil kegiatan promosi
36 kesehatan gigi dan mulut pada 0.003 Mahir - - - - - - -
individu/ kelompok/ masyarakat
Laporan hasil analisis konsultasi pada
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
37 kasus ringan dari tenaga kesehatan lain 0.001 Terampil - - - - - - -
tenaga kesehatan lain *)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari Laporan hasil konsultasi pada kasus
38 0.002 Mahir - - - - - - -
tenaga kesehatan lain **) sedang dari tenaga kesehatan lain
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari Laporan hasil konsultasi pada kasus
39 0.003 Penyelia - - - - - - -
tenaga kesehatan lain ***) berat dari tenaga kesehatan lain
Dokumen hasil pembinaan dan
40 evaluasi program Usaha Kesehatan 0.011 Mahir - - - - - - -
Gigi Sekolah (UKGS)
41 evaluasi program Usaha Kesehatan 0.012 Penyelia - - - - - - -
Gigi Masyarakat (UKGM)
Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang Dokumen hasil pelaksanaan

42 0.002 Mahir - - - - - - -
**) penambalan sementara 1 (satu) bidang
Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Bidang Dokumen hasil penambalan sementara

43 0.004 Penyelia - - - - - - -
***) 2 (dua) Bidang
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal
44 pencabutan gigi sulung dengan topikal 0.001 Mahir - - - - - - -
anastesi **)
anastesi
45 0.003 Penyelia - - - - - - -
Dokumen hasil evaluasi dan
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
46 dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan 0.001 Terampil - - - - - - -
mulut
47 dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan 0.002 Mahir - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut **)
mulut
48 dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan 0.004 Penyelia - - - - - - -
mulut
Lembar rujukan kesehatan gigi dan
49 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0.0004 Terampil - - - - - - -
mulut
50 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0.001 Mahir - - - - - - -
mulut pada kasus sedang
kasus sedang **)

51 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0.002 Penyelia - - - - - - -
mulut
kasus berat ***)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada
52 daruratan pada kasus ringan kesehatan 0.001 Terampil - - - - - - -
kasus ringan kesehatan gigi dan mulut*)
gigi dan mulut
53 daruratan pada kasus sedang kesehatan 0.003 Mahir - - - - - - -
kasus sedang kesehatan gigi dan mulut **)
gigi dan mulut
54 daruratan pada kasus berat kesehatan 0.006 Penyelia - - - - - - -
kasus berat kesehatan gigi dan mulut ***)
gigi dan mulut
A
25% AK
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis
1 Ijazah/Gelar kenaikan Semua jenjang - - - - - - -
Gigi dan Mulut *)))
pangkat
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang dipublikasikan
:
a internasional yang diterbitkan internasional Jurnal/Buku 20.00 Semua jenjang - - - - - - -
yang terindek *)))
b Jurnal/Buku 12.50 Semua jenjang - - - - - - -
c internasional yang diterbitkan dan diakui oleh Jurnal/Buku/Naskah 6.00 Semua jenjang - - - - - - -
2
dipublikasikan :
a dalam bentuk buku *))) Buku 8 Semua jenjang - - - - - - -
b dalam bentuk makalah *))) Makalah 4 Semua jenjang - - - - - - -
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
3
dipublikasikan:
a Buku 8 Semua jenjang - - - - - - -
b Naskah 4 Semua jenjang - - - - - - -

4
dipublikasikan:
b dalam bentuk makalah *))) Makalah 3.5 Semua jenjang - - - - - - -
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan
5 Naskah 2.5 Semua jenjang - - - - - - -
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah *)))
6 Artikel 2 Semua jenjang - - - - - - -
C
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
1 bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
yang dipublikasikan :
a Buku 7 Semua jenjang - - - - - - -
b Naskah 3,5 Semua jenjang - - - - - - -
2 bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
yang tidak dipublikasikan :
b dalam bentuk makalah *))) Makalah 1.5 Semua jenjang - - - - - - -
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk
D Teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
1 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 Semua jenjang - - - - - - -
E
1 Pelatihan fungsional *))) Sertifikat/Laporan 0.5 Semua jenjang - - - - - - -
2 Sertifikat/Laporan 3 Semua jenjang - - - - - - -
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Asuhan

3
Kesehatan Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam *))) Sertifikat/Laporan 15 Semua Jenjang - - - - - - -

b Lamanya antara 641 - 960 jam *))) Sertifikat/Laporan 9 Semua Jenjang - - - - - - -
c Lamanya antara 481 - 640 jam *))) Sertifikat/Laporan 6 Semua Jenjang - - - - - - -
d Lamanya antara 161 - 480 jam *))) Sertifikat/Laporan 3 Semua Jenjang - - - - - - -
e Lamanya antara 81 - 160 jam *))) Sertifikat/Laporan 2 Semua Jenjang - - - - - - -
f Lamanya antara 30 - 80 jam *))) Sertifikat/Laporan 1 Semua Jenjang - - - - - - -
g Lamanya kurang dari 30 jam *))) Sertifikat/Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - -
h Lamanya kurang dari 30 jam *))) Sertifikat/Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - -
a Lamanya lebih dari 960 jam *))) Sertifikat/Laporan 7.5 Semua Jenjang - - - - - - -
b Lamanya antara 641 - 960 jam *))) Sertifikat/Laporan 4.5 Semua Jenjang - - - - - - -
c Lamanya antara 481 - 640 jam *))) Sertifikat/Laporan 3 Semua Jenjang - - - - - - -
d Lamanya antara 161 - 480 jam *))) Sertifikat/Laporan 1.5 Semua Jenjang - - - - - - -
e Lamanya antara 81 - 160 jam *))) Sertifikat/Laporan 1 Semua Jenjang - - - - - - -
f Lamanya antara 30 - 80 jam *))) Sertifikat/Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - -
g Lamanya kurang dari 30 jam *))) Sertifikat/Laporan 0.25 Semua Jenjang - - - - - - -
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5 Sertifikat/Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - -
kinerja) *)))
6 Kunjungan kerja *))) Sertifikat/Laporan 0.3 Semua Jenjang - - - - - - -
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
F ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan asuhan
1 Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - -
pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut*)))
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN

III
ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi

A - - - - - -
dan Mulut
1 dengan bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Sertifikat/Laporan 0.4 Semua jenjang - - - - - - -
Mulut *)))
1 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi *))) Laporan 0.04 Semua jenjang - - - - - - -
C
1 Laporan 0.04 Semua jenjang - - - - - - -
tugas pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *)))
1
Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam 3 Semua jenjang - - - - - - -
b 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam 2 Semua jenjang - - - - - - -
c 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam 1 Semua jenjang - - - - - - -
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya - - - - - -
35% AK
a Tingkat Internasional *))) Sertifikat/Piagam kenaikan Semua jenjang - - - - - - -
pangkat
25% AK
b Tingkat Nasional *))) Sertifikat/Piagam kenaikan Semua jenjang - - - - - - -
pangkat
15% AK
c Tingkat Provinsi *))) Sertifikat/Piagam kenaikan Semua jenjang - - - - - - -
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai pangkat
Mulut
a Sarjana Muda/Diploma III *))) Ijazah 4 Semua jenjang - - - - - - -
b Sarjana/Diploma IV *))) Ijazah 5 Semua jenjang - - - - - - -
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cikundul
dr. Nasoka Ramli

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Yang bertanga tangan dibawah ini :
Nama : dr. Nasoka Ramli

NIP. : 19770624 200604 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata TK. I III/D
Jabatan : Kepala Puskesmas Cikundul
Unit Kerja : Puskesmas Cikundul
Menyatakan Bahwa :
Nama : Lelawati, AMKG
NIP. : 19800527 200604 1 009
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda TK. I/ III. B
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Terampil
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Kerja/Output Volume n/ Bukti
Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan *) Dokumen rencana kerja bulanan - 0.002 -
2 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan **) Dokumen rencana kerja bulanan - 0.004 -
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan
3
***)
Dokumen rencana kerja bulanan - 0.008
4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan *) Dokumen rencana kerja tahunan - 0.003 -
5 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan **) Dokumen rencana kerja tahunan - 0.006 -
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan
6
***)
Dokumen rencana kerja tahunan - 0.013
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan
7
obat dan bahan bulanan **)
pengajuan kebutuhan obat dan - 0.004 -
bahan bulanan
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan
8
obat dan bahan tahunan ***)
pengajuan kebutuhan obat dan - 0.012
bahan tahunan
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan
9
alat, obat dan bahan bulanan ***)
permintaan kebutuhan obat dan - 0.009
bahan bulanan
Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan Lembar ceklis hasil inventarisasi

10
kesehatan gigi dan mulut *) alat kesehatan gigi dan mulut
- 0.001 -
Lembar ceklis hasil inventarisasi

Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan
11
gigi dan mulut *)
obat dan bahan kesehatan gigi - 0.001 -
dan mulut
Lembar ceklis persiapan ruangan
Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan
12
pelayanan asuhan kesehatan gigi - 0.001 -
dan mulut
Lembar ceklis persiapan

13
instrumen/alat untuk pelayanan - 0.001 -
Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan Dokumen persiapan pelayanan

14
asuhan kesehatan gigi dan mulut *) asuhan kesehatan gigi dan mulut
- 0.0004 -
Lembar ceklis persiapan obat dan

15
bahan untuk pelayanan asuhan - 0.002 -
Laporan hasil pre conference dan

Melakukan pre conference dan post conference post conference dalam rangka
16 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pengelolaan pengendalian mutu - 0.002 -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *) pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut
17 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
post conference
- 0.004 -
Jumlah Keteranga
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8

Melakukan pre conference dan post conference post conference dalam rangka
18 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pengelolaan pengendalian mutu - 0.008
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ***) pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut
Laporan hasil analisis dan

penanganan keluhan pelanggan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
19
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
dalam rangka pengelolaan - 0.003 -
pengendalian mutu pelayanan
*)
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian Laporan hasil analisis dan
20
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut penanganan keluhan pelanggan
- 0.008 -
**)
Laporan hasil analisis dan
penanganan keluhan pelanggan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
21
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
dalam rangka pengelolaan - 0.015
pengendalian mutu pelayanan
***)
Lembar ceklis sterilisasi alat

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka
dalam rangka pengendalian
22 pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan
infeksi asuhan kesehatan gigi dan
- 0.001 -
mulut *)
mulut
Lembar ceklis sterilisasi bahan
Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka
dalam rangka pengendalian
- 0.001 -
mulut *)
mulut
Lembar ceklis desinfeksi dental
Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka
unit dalam rangka pengendalian
- 0.001 -
mulut *)
mulut
25
Lembar ceklis sanitasi ruangan - 0.002 -

Melakukan pengelolaan limbah medis dalam limbah medis dalam rangka
26 rangka pengendalian infeksi pada pelayanan pengendalian infeksi pada - 0.008
asuhan kesehatan gigi dan mulut ***) pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut
Laporan hasil pengawasan
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan sterilisasi alat dan bahan dalam
27 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan rangka pengendalian infeksi pada - 0.004
asuhan kesehatan gigi dan mulut ***) pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut
rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Dokumen hasil pengawasan
28
asuhan kesehatan gigi dan mulutkesehatan gigi pengunaan APD
- 0.004
dan mulut ***) Laporan hasil triase pada
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
29
dan mulut *)
pelayanan kesehatan gigi dan - 0.001 -
mulut
Dokumen hasil pencatatan dan
pelaporan harian pelaksanaan
30 pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
pelayanan kesehatan gigi dan
- 0.0004 -
*)
mulut
Laporan pencatatan dan
pelaporan bulanan pelaksanaan
31 pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
pelayanan kesehatan gigi dan
- 0.005 -
**)
mulut
Laporan evaluasi tahunan
Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan
32
pelayanan kesehatan gigi dan - 0.017
mulut
Dokumen hasil
1
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
pengkajian/penelusuran - 0.001 -
Dokumen hasil
pengkajian/penelusuran
2
kesehatan gigi dan mulut di - 0.002 -
pelayanan tingkat dasar dan
rujukan
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil
3 pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan pengkajian/penelusuran - 0.004
***) kesehatan gigi dan mulut
Dokumen hasil penjaringan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
4
pada individu/ kelompok *)
kesehatan gigi dan mulut pada - 0.001 -
individu / kelompok
Jumlah Keteranga
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
Dokumen hasil penjarinagn
5
pada individu/ kelompok **)
kesehatan gigi dan mulut pada - 0.002 -
individu / kelompok
Dokumen hasil penjaringan
6
pada individu/ kelompok/ masyarakat ***)
kesehatan gigi dan mulut pada - 0.005
individu / kelompok
Dokumen rekapitulasi hasil
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan
7
penjaringan kesehatan gigi dan - 0.015 -
mulut
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam
Dokumen hasil pemeriksaan Oral
8 rangka mengetahui status kebersihan gigi dan
Hygiene
- 0.001 -
mulut *)
Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan Dokumen hasil pemeriksaan Oral
9
Oral Hygiene ***) Hygiene
- 0.009
10 Melakukan pemeriksaan def-t *) Dokumen hasil pemeriksaan def-t - 0.0005 -

Dokumen hasil pemeriksaan
11 Melakukan pemeriksaan DMF - T *)
DMF-T
- 0.0006 -
12 Melakukan pemeriksaan CPITN **) Dokumen pemeriksaan CPITN - 0.001 -
Dokumen hasil penghitungan
Melakukan penghitungan Performance Treatment
13
Indeks (PTI) **)
Performance Treatment Index - 0.003 -
(PTI)
Melakukan penghitungan Requirement Treatment Dokumen hasil penghitungan

14
Indeks (RTI) ***) Retorative Treatment Index (RTI)
- 0.004

Dokumen hasil analisis masalah/
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
15
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
diagnosis pelayanan asuhan - 0.001 -
*)
16
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
diagnosis pelayanan asuhan - 0.001 -
**)
17
pengkajian pada individu/ kelompok/ masyarakat
diagnosis pelayanan asuhan - 0.003
***)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Dokumen hasil penyusunan
18 kesehatan gigi dan mulut pada individu, rencana pelayanan asuhan - 0.001 -
kelompok/ masyarakat *) kesehatan gigi dan mulut
19 kesehatan gigi dan mulut pada individu, rencana pelayanan asuhan - 0.001 -
kelompok/ masyarakat **) kesehatan gigi dan mulut
20 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ rencana pelayanan asuhan - 0.003
kelompok/ masyarakat ***) kesehatan gigi dan mulut
theurapeutik pada intervensi
21 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat
klinis dengan kompleksitas
- 0.0005 -
ringan *)
tingkat ringan
22 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat
- 0.001 -
sedang **)
tingkat sedang
23 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat
- 0.002
***)
tingkat berat
24 Melakukan aplikasi fluor **) Dokumen hasil aplikasi fluor - 0.002 -
25 Melakukan fissure sealant **)
fissure sealant
- 0.001 -
26 Melakukan penambalan dengan metode ART **)
penambalan ART
- 0.002 -
27 Melakukan pembersihan karang gigi *)
- 0.001 -
28 Melakukan pembersihan karang gigi **)
- 0.002 -
29 Melakukan pembersihan karang gigi ***)
- 0.004
Melakukan perawatan luka non post op rongga Dokumen hasil pelaksanaan

30
mulut*) perawatan luka non post operasi
- 0.001 -
Melaksanakan Tindakan Kolaboratif Kesehatan Dokumen hasil kegiatan

31 Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi kolaborasi pelayanan kesehatan - 0.001 -
di fasilitas pelayananan kesehatan *) gigi dan mulut
32 Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi kolaborasi pelayanan kesehatan - 0.003 -
di fasilitas pelayananan kesehatan **) gigi dan mulut
Jumlah Keteranga
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
33 Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi kolaborasi pelayanan kesehatan - 0.007
di fasilitas pelayanan kesehatan ***) gigi dan mulut
Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada Laporan hasil pelaksanaan sikat

34
individu/ kelompok *) gigi pada individu/ kelompok
- 0.001 -
Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi gigi Laporan hasil pembuatan alat
35
dan mulut ***) peraga kesehatan gigi dan mulut
- 0.008
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi Laporan hasil kegiatan promosi

36 dan mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat kesehatan gigi dan mulut pada - 0.003 -
**) individu/ kelompok/ masyarakat
Laporan hasil analisis konsultasi

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan
37
dari tenaga kesehatan lain *)
pada kasus ringan dari tenaga - 0.001 -
kesehatan lain
Laporan hasil konsultasi pada
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang
38
dari tenaga kesehatan lain **)
kasus sedang dari tenaga - 0.002 -
kesehatan lain
Laporan hasil konsultasi pada
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat
39
dari tenaga kesehatan lain ***)
kasus berat dari tenaga kesehatan - 0.003
lain

40
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) **)
evaluasi program Usaha - 0.011 -
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

Melakukan pembinaan dan evaluasi program evaluasi program Usaha
41
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) ***) Kesehatan Gigi Masyarakat
- 0.012
(UKGM)
Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu)
42
Bidang **)
penambalan sementara 1 (satu) - 0.002 -
bidang
Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Dokumen hasil penambalan
43
Bidang ***) sementara 2 (dua) Bidang
- 0.004

Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal
44
anastesi **)
pencabutan gigi sulung dengan - 0.001 -
topikal anastesi
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Dokumen hasil pencabutan gigi

45
infiltrasi anastesi ***) sulung dengan infiltrasi anastesi
- 0.003

46
dokumentasi asuhan kesehatan - 0.001 -
gigi dan mulut
47
dokumentasi asuhan kesehatan - 0.002 -
gigi dan mulut
48
dokumentasi asuhan kesehatan - 0.004
gigi dan mulut
Lembar rujukan kesehatan gigi
49 untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan
dan mulut
- 0.0004 -
mulut pada kasus ringan *)
dan mulut pada kasus sedang
- 0.001 -
mulut pada kasus sedang **)
dan mulut
- 0.002
mulut pada kasus berat ***)
Laporan hasil penatalaksanaan
52
kegawat daruratan pada kasus - 0.001 -
ringan kesehatan gigi dan mulut
53
kegawat daruratan pada kasus - 0.003 -
sedang kesehatan gigi dan mulut
54
kegawat daruratan pada kasus - 0.006
berat kesehatan gigi dan mulut
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota Sukabumi, 2020

Jumlah Keteranga
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
dr. Nasoka Ramli
NIP: 19770624 200604 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NIP. : 19770624 200604 1 001
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19800527 200604 1 009
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
ANGKA Jumlah
No. Uraian Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume n/ Bukti
KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal
A sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi dan
Mulut
25% AK
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
1 Ijazah/Gelar - kenaikan
tugas Terapis Gigi dan Mulut *)))
pangkat
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di
B bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi
1
di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut yang dipublikasikan :
a internasional yang diterbitkan Jurnal/Buku - 20.00 -
internasional yang terindek *)))
b internasional yang diterbitkan Jurnal/Buku - 12.50 -
nasional *)))
internasional yang diterbitkan dan Jurnal/Buku/
c
diakui oleh organisasi profesi dan Naskah
- 6.00 -
Instansi Pembina *)))
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil

penelitian / pengkajian /survei / evaluasi
2 di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan
:
a dalam bentuk buku *))) Buku - 8 -
b dalam bentuk makalah *))) Makalah - 4 -
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
3 sendiri di bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut yang
dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan
a
dan diedarkan secara nasional *)))
Buku - 8 -
dalam majalah ilmiah yang diakui

b oleh organisasi profesi dan Instansi Naskah - 4 -
Pembina *)))
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
4 sendiri di bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak
dipublikasikan:
b dalam bentuk makalah *))) Makalah - 3.5 -
Jumlah Keteranga
ANGKA Jumlah
KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
Menyampaikan prasaran berupa
5 tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah Naskah - 2.5 -
dalam pertemuan ilmiah *)))
Membuat artikel di bidang Pelayanan
6
Artikel - 2 -
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-
C Bahan Lain Dibidang Pelayanan Asuhan
Menerjemahkan / menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan
1
Kesehatan Gigi dan Mulut yang
dipublikasikan :
dalam bentuk buku yang diterbitkan
a
dan diedarkan secara nasional *)))
Buku - 7 -
dalam majalah ilmiah yang diakui
b oleh organisasi profesi dan Instansi Naskah - 3,5
Pembina *)))
Menerjemahkan / menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan
2
Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak
dipublikasikan :
b dalam bentuk makalah *))) Makalah - 1.5 -
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk
D Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Membuat buku standar/pedoman/

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
1
bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi
Buku - 3 -
dan Mulut *)))
Pengembangan Kompetensi di bidang

E
1 Pelatihan fungsional *))) Sertifikat/Laporan - 0.5 -

seminar/lokakarya/konferensi/simposium/
2
studi banding-lapangan *)))
Sertifikat/Laporan - 3 -
pelatihan teknis/magang di bidang

3 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut dan memperoleh Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam *))) Sertifikat/Laporan - 15 -
b Lamanya antara 641 - 960 jam *))) Sertifikat/Laporan - 9 -
c Lamanya antara 481 - 640 jam *))) Sertifikat/Laporan - 6 -
d Lamanya antara 161 - 480 jam *))) Sertifikat/Laporan - 3 -
e Lamanya antara 81 - 160 jam *))) Sertifikat/Laporan - 2 -
f Lamanya antara 30 - 80 jam *))) Sertifikat/Laporan - 1 -
g Lamanya kurang dari 30 jam *))) Sertifikat/Laporan - 0.5 -
h Lamanya kurang dari 30 jam *))) Sertifikat/Laporan - 0.5 -
pelatihan manajerial/sosial kulturaL
4 terkait tugas Jabatan Fungsional Terapis
Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam *))) Sertifikat/Laporan - 7.5 -

b Lamanya antara 641 - 960 jam *))) Sertifikat/Laporan - 4.5 -
c Lamanya antara 481 - 640 jam *))) Sertifikat/Laporan - 3 -
d Lamanya antara 161 - 480 jam *))) Sertifikat/Laporan - 1.5 -
e Lamanya antara 81 - 160 jam *))) Sertifikat/Laporan - 1 -
f Lamanya antara 30 - 80 jam *))) Sertifikat/Laporan - 0.5 -
g Lamanya kurang dari 30 jam *))) Sertifikat/Laporan - 0.25 -
maintain performance (pemeliharaan
5
kinerja dan target kinerja) *)))
Sertifikat/Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja *))) Sertifikat/Laporan - 0.3 -

Kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina
F
di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Jumlah Keteranga
ANGKA Jumlah
KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan kegiatan lain yang
mendukung pengembangan profesi yang
1 ditetapkan oleh instansi pembina di Laporan - 0.5 -
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut*)))
Kota Sukabumi, 2020

dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NIP. : 19770624 200604 1 001
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19800527 200604 1 009
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Satuan Angka Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Mulut Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN

III
ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

A
dan Mulut
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan Sertifikat/
1
bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut *))) Laporan
- 0.4 -
1 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi *))) Laporan - 0.04 -
C
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
1
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *)))
Laporan - 0.04 -
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
1
Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - 3 -
b 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - 2 -
c 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - 1 -
35% AK
Sertifikat/
a Tingkat Internasional *)))
Piagam
- kenaikan
pangkat
25% AK
Sertifikat/
b Tingkat Nasional *)))
Piagam
- kenaikan
pangkat
15% AK
Sertifikat/
c Tingkat Provinsi *)))
Piagam
- kenaikan
pangkat
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan

E
tugas bidang Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut
a Sarjana Muda/Diploma III *))) Ijazah - 4 -

b Sarjana/Diploma IV *))) Ijazah - 5 -
Kota Sukabumi, 2020

dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT TERAPIS GIGI DAN MULUT KETERAMPILAN FORM TGMT 3
INSTANSI: Dinas Kesehatan MASA PENILAIAN : Bulan …..…...…… s/d Bulan …….……..… Tahun 20….
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lelawati, AMKG
2 NIP 19800527 200604 1 009
3 Nomor Seri KARPEG. 3527627
4 Tempat dan Tanggal Lahir Wonogiri, 27 Mei 1980
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT Penata Muda TK. I/ III. B
8 Jabatan Perawat Terapis Gigi dan Mulut Terampil
9 Masa kerja Golongan Lama : 9 Tahun 6 Bulan
Baru : 3 Tahun 0 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Cikundul
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
I - - - - - -
MULUT
A Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - -
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan *) - - - - -
2 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan **) - - - - -
3 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan ***) - - - - -
4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan *) - - - - -
5 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan **) - - - - -
6 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan ***) - - - - -
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan
7 - - - - -
bahan bulanan **)
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan
8 - - - - -
bahan tahunan ***)
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat
9 - - - - -
dan bahan bulanan ***)
Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan
10 - - - - -
gigi dan mulut *)
Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan
11 - - - - -
mulut *)
Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan
12 - - - - -
gigi dan mulut *)
Melakukan persiapan instrument/ alat untuk pelayanan
13 - - - - -
Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan
14 - - - - -
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan
15 - - - - -
16 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan - - - - -
19 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan - - - - -
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian
22 - - - - -
Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian

23 - - - - -
Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka

24 - - - - -
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut *)
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam

25 - - - - -
rangka pengendalian infeksi **)
Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka
26 pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi - - - - -
dan mulut ***)
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam
27 rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan - - - - -
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam rangka
28 pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi - - - - -
dan mulutkesehatan gigi dan mulut ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut
29 - - - - -
*)
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan
30 - - - - -
pelayanan kesehatan gigi dan mulut *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan
31 - - - - -
pelayanan kesehatan gigi dan mulut **)
Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi
32 - - - - -
dan mulut ***)
B Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut - - - - - -
1 - - - - -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
2 - - - - -
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
3 - - - - -
pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
4 - - - - -
individu/ kelompok *)
5 - - - - -
individu/ kelompok **)
6 - - - - -
individu/ kelompok/ masyarakat ***)
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi
7 - - - - -
dan mulut **)
8 - - - - -
Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan Oral
9 - - - - -
Hygiene ***)
10 Melakukan pemeriksaan def-t *) - - - - -
11 Melakukan pemeriksaan DMF - T *) - - - - -
12 Melakukan pemeriksaan CPITN **) - - - - -
Melakukan penghitungan Performance Treatment Indeks
13 - - - - -
(PTI) **)
Melakukan penghitungan Requirement Treatment Indeks
14 - - - - -
(RTI) ***)
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan
15 gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, - - - - -
kelompok/ masyarakat *)
16 gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, - - - - -
kelompok/ masyarakat **)
17 gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu/ - - - - -
kelompok/ masyarakat ***)
18 kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ - - - - -
masyarakat *)
19 kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ - - - - -
masyarakat **)
20 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok/ - - - - -
masyarakat ***)
21 - - - - -
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan *)
22 - - - - -
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang **)
23 - - - - -
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat ***)
24 Melakukan aplikasi fluor **) - - - - -
25 Melakukan fissure sealant **) - - - - -
26 Melakukan penambalan dengan metode ART **) - - - - -
27 Melakukan pembersihan karang gigi *) - - - - -
28 Melakukan pembersihan karang gigi **) - - - - -
29 Melakukan pembersihan karang gigi ***) - - - - -
30 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut*) - - - - -
Melaksanakan Tindakan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan
31 Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas - - - - -
pelayananan kesehatan *)
pelayananan kesehatan **)
1 2 3 4 5 6 7 8
pelayanan kesehatan ***)
Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/
34 - - - - -
kelompok *)
Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi gigi dan mulut
35 - - - - -
***)
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut
36 - - - - -
pada individu/ kelompok/ masyarakat **)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
37 - - - - -
tenaga kesehatan lain *)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari
38 - - - - -
tenaga kesehatan lain **)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
39 - - - - -
tenaga kesehatan lain ***)
40 - - - - -
41 - - - - -
42 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang **) - - - - -
43 Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Bidang ***) - - - - -
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi
44 - - - - -
**)
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi
45 - - - - -
anastesi ***)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan
46 - - - - -
gigi dan mulut *)
47 - - - - -
gigi dan mulut **)
48 - - - - -
gigi dan mulut ***)
49 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus - - - - -
ringan *)
sedang **)
berat ***)
52 - - - - -
kasus ringan kesehatan gigi dan mulut*)
53 - - - - -
kasus sedang kesehatan gigi dan mulut **)
54 - - - - -
kasus berat kesehatan gigi dan mulut ***)
II PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - -
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang
A
tugas Terapis Gigi dan Mulut
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis
1 - - - - -
Gigi dan Mulut *)))
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B - - - - -
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Asuhan - - - - -
Kesehatan Gigi dan Mulut yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

a - - - - -
diterbitkan internasional yang terindek *)))
b - - - - -
diterbitkan nasional *)))
c diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan - - - - -
Instansi Pembina *)))

2 pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Asuhan - - - - -
Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan :
a dalam bentuk buku *))) - - - - -

b dalam bentuk makalah *))) - - - - -

3 ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan - - - - -
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a - - - - -
secara nasional *)))
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
b - - - - -
profesi dan Instansi Pembina *)))
1 2 3 4 5 6 7 8
4 - - - - -
dipublikasikan:
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
5 - - - - -
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah *)))
Membuat artikel di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
6 - - - - -
Gigi dan Mulut *)))
C - - - - -
1 bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang - - - - -
dipublikasikan :
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a - - - - -
secara nasional *)))
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
b - - - - -
profesi dan Instansi Pembina *)))
2 bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang - - - - -
tidak dipublikasikan :
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk
D - - - - -
Teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/

1 petunjuk teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan - - - - -
Gigi dan Mulut *)))
E - - - - -
1 Pelatihan fungsional *))) - - - - -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/ studi banding-
2 - - - - -
lapangan *)))
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Asuhan

3 - - - - -
Kesehatan Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam *))) - - - - -

b Lamanya antara 641 - 960 jam *))) - - - - -
c Lamanya antara 481 - 640 jam *))) - - - - -
d Lamanya antara 161 - 480 jam *))) - - - - -
e Lamanya antara 81 - 160 jam *))) - - - - -
f Lamanya antara 30 - 80 jam *))) - - - - -
g Lamanya kurang dari 30 jam *))) - - - - -
h Lamanya kurang dari 30 jam *))) - - - - -
pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
4 Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan memperoleh - - - - -
Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam *))) - - - - -
b Lamanya antara 641 - 960 jam *))) - - - - -
c Lamanya antara 481 - 640 jam *))) - - - - -
d Lamanya antara 161 - 480 jam *))) - - - - -
e Lamanya antara 81 - 160 jam *))) - - - - -
f Lamanya antara 30 - 80 jam *))) - - - - -
g Lamanya kurang dari 30 jam *))) - - - - -
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5 - - - - -
kinerja) *)))
6 Kunjungan kerja *))) - - - - -
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
F ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan asuhan - - - - -
1 - - - - -
pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut*)))
JUMLAH UNSUR UTAMA - - - - - -

III PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN - - - - - -
MULUT
A
dan Mulut
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan

1 - - - - -
bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut *)))
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi - - - - -

1 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi *))) - - - - -
C - - - - -
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
1 - - - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *)))
D Perolehan Penghargaan - - - - -
1 - - - - -
Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun *))) - - - - -
b 20 (dua puluh) tahun *))) - - - - -
c 10 (sepuluh) tahun *))) - - - - -
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya - - - - -
a Tingkat Internasional *))) - - - - -
b Tingkat Nasional *))) - - - - -
c Tingkat Provinsi *))) - - - - -
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan
E - - - - -
tugas bidang Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut
a Sarjana Muda/Diploma III *))) - - - - -
b Sarjana/Diploma IV *))) - - - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - - - - -

Lampiran usul / bahan yang dinilai
1
2 Kota Sukabumi,
3 Pejabat pengusul
dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
Catatan tim penilai
Kota Sukabumi,
Ketua Tim Penilai
Tien Kustinawati
NIP: 19700909 200604 2 011
Catatan Pejabat Penilai
Kota Sukabumi,
Pejabat Penilai
Asep Supriadi, AMKG.,SKM

NIP: 19810324 200604 1 007
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR: ……………………………………………
Instansi: Dinas Kesehatan Masa Penilaian: Bulan …..…...…… s/d Bulan …….……..…
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lelawati, AMKG
2 NIP 19800527 200604 1 009
3 Nomor Seri KARPEG 3527627
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Penata Muda TK. I/ III. B
5 Tempat dan Tanggal lahir Wonogiri, 27 Mei 1980
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
8 Jabatan Fungsional/TMT Terapis Gigi dan Mulut Terampil
9 Unit Kerja Puskesmas Cikundul
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - - -
B Pengembangan Profesi - - -
Jumlah Unsur Utama - - -
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat Gigi - - -
Jumlah Unsur Penunjang - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - -
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN ………................................... / PANGKAT ………..

III
…………….. / TMT…………………
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ……………………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada: NIP. …………………………………..
1. Perawat Gigi yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan;
4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.

Dupak TGM Keterampilan - Terampil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak TGM Keterampilan - Terampil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

3 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen rencana kerja bulanan

4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dokumen rencana kerja tahunan

5 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dokumen rencana kerja tahunan

6 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dokumen rencana kerja tahunan

7 Melakukan penyusunan dan pengajuan Dokumen hasil penyusunan dan

12 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan Lembar ceklis persiapan ruangan

13 Melakukan persiapan instrument/ alat untuk Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

14 Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan Dokumen persiapan pelayanan asuhan

25 Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan Lembar ceklis sanitasi ruangan

30 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian Dokumen hasil pencatatan dan

31 Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan Laporan pencatatan dan pelaporan

32 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan Laporan evaluasi tahunan pelayanan

2 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil pengkajian/penelusuran

3 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil pengkajian/penelusuran

7 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan Dokumen rekapitulasi hasil penjaringan

9 Melakukan evaluasi dan analisis hasil Dokumen hasil pemeriksaan Oral

10 Melakukan pemeriksaan def-t Dokumen hasil pemeriksaan def-t 0.0005 Terampil

14 Melakukan penghitungan Requirement Treatment Dokumen hasil penghitungan Retorative

15 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan Dokumen hasil analisis masalah/

16 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan Dokumen hasil analisis masalah/

17 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan Dokumen hasil analisis masalah/

18 Melakukan penyusunan rencana pelayanan Dokumen hasil penyusunan rencana

19 Melakukan penyusunan rencana pelayanan Dokumen hasil penyusunan rencana

20 Melakukan penyusunan rencana pelayanan Dokumen hasil penyusunan rencana

23 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada Dokumen hasil komunikasi theurapeutik

24 Melakukan aplikasi fluor Dokumen hasil aplikasi fluor 0.002 Mahir

26 Melakukan penambalan dengan metode ART Dokumen hasil pelaksanaan

27 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen hasil pelaksanaan

28 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen hasil pelaksanaan

29 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen hasil pelaksanaan

31 Melaksanakan Tindakan Kolaboratif Kesehatan Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

32 Melaksanakan Tindakan Kolaboratif Kesehatan Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

33 Melaksanakan Tindakan Kolaboratif Kesehatan Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

42 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Dokumen hasil pelaksanaan penambalan

43 Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Dokumen hasil penambalan sementara 2

46 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Dokumen hasil evaluasi dan

47 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Dokumen hasil evaluasi dan

53 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat Laporan hasil penatalaksanaan kegawat

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

INSTANSI : Dinas Kesehatan

NAMA : Lelawati, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikundul

JUMLAH PRESTASI KERJA

Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan

Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan

Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan Dokumen hasil pengelolaan permintaan

Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan Lembar ceklis persiapan ruangan

Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

Melakukan analisis dan penanganan keluhan

Laporan hasil pengawasan sterilisasi alat

Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis

dalam bentuk buku/majalah ilmiah

dalam bentuk buku/majalah ilmiah

dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

a dalam bentuk buku *))) Buku 3 Semua jenjang -

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan

6 Kunjungan kerja *))) Sertifikat/Laporan 0.3 Semua Jenjang -