PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DESA SINDANGGALIH
Alamat : Jl.Parakanmuncang-Simpang Km 27 , No.Tlp: ,
Website : desasindanggalih.sumedangkab.go.id E-mail : sindanggalihharum@gmail.com , 45364

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 20/PUSK/DS/V/2022

Yang Bertanda tangan dibawah ini, Puskesos Desa Sindanggalih Kecamatan Cimanggung
Kabupaten Sumedang, menerangkan bahwa :
Nama : Karyono Hadi P
NIK : 3211142608720008
Jabatan : Ketua Puskesos Desa Sindanggalih
Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

Dengan memberikan rekomendasi kepada :

Nama Lengkap : ZIDAN MUHAMMAD AL GHIFARI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal lahir : Sumedang, 29 April 2016
Alamat : Dusun Cicabe RT 03/RW 06 Desa Sindanggalih
Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

Dengan ini kami merekomendasikan kepada nama tersebut diatas sedang

diusulkan menjadi peserta PBI BPJS Kesehatan dan dalam masa tunggu, sehubungan dengan
orang tersebut diatas saat ini kondisi ekonominya tidak mampu dan termasuk kedalam kategori
keluarga Miskin dan tidak punya jaminan kesehatan apapun.
Demikian surat keterangan rekomendasi ini kami berikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sindanggalih, 09 Mei 2022

Ketua Puskesos

Karyono Hadi P