Nama : ………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………… Agama : ………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………… Alamat Lengkap : ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah
Kecamatan……………. Kelurahan………………. Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…………, ………………… 2023
Mengetahui Yang menyatakan Camat/Lurah/Kepala Desa/Ketua RW/RT ………………………..………….