SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOSP
Kinerja serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
penggunaan Dana BOSP Kinerja pada November tahun anggaran 2023 dengan rincian
sebagai berikut:

Nomor : ............................................

1. NPSN : 20308079
2. Nama Sekolah : SD NEGERI JATI 2
3. Kode Sekolah : ...........................................
4. Nomor/Tanggal DPA SKPD : ...........................................
5. Kegiatan Dana BOSP Kinerja
A. Saldo Awal Dana BOSP Kinerja Rp. 22.500.000
B. Penerimaan Dana BOSP Kinerja
1. Tahap I Rp. 0
2. Tahap II Rp. 0
Jumlah Penerimaan Rp. 0

C. Pengeluaran Dana BOSP Kinerja

1. Jenis Belanja Operasi Rp. 3.296.000
2. Jenis Belanja Modal Rp. 12.000.000
Jumlah Pengeluaran Rp. 15.296.000

D. Sisa Dana BOSP Kinerja Rp. 7.204.000

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp. 7.204.000
2. Sisa di Bank Rp. 0

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Sekolah SD NEGERI JATI
2 untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan
kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Sekolah,

Siti Jubaidah

NIP 197102061996032003