Nama : ……………………………………………………………….. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….. Alamat :…………………………………………………………………. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban TPS Kabupaten Nganjuk : 1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota Dan Wakil Walikota; dan 2. mampu melaksanakan tugas dengan baik; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS Kabupaten Nganjuk