PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
No JENIS INFORMASI
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Medis
4 Indikasi Tindakan
ISI INFORMASI Tandatangan
- Keluhan utama :
- Sonderen :
- Chlor Ethyl :
- Perkusi :
- Palpasi :
Pencabutan gigi :
a. Karies yang parah : Sejauh ini, gigi yang karies
(gigi berlubang) merupakan alas an yang tepat
bagi dokter gigi dan pasien untuk dilakukan
Tindakan pencabutan.
b. Nekrosis Pulpa : Merupakan kematian pulpa /
saraf gigi. Adanya nekrosis pulpa atau pulpitis
irreversible yang tidak diindikasikan untuk
perawatan endodontic (perawatan saluran
akar / saraf), atau perawatan endodontic yang
telah dilakukan ternyata gagal untuk
menghilangkan rasa sakit sehingga
diindikasikan untuk dilakukan pencabutan.
c. Penyakit periodontal yang parah : Jika
periodontitis (peradangan jaringan) yang
parah telah ada selama beberapa waktu, maka
akan nampak kehilangan tulang yang
berlebihan dan mobilitas gigi yang irreversible.
Dalam situasi seperti ini, gigi yang mengalami
mobilitas (kegoyangan) yang tinggi harus
dicabut.
d. Alasan Ortodontik (Behel) : Pasien yang akan
menjalani perawatan ortodonti (merapikan
gigi) sering membutuhkan pencabutan gigi
untuk memberikan ruang untuk keselarasan
gigi.
e. Gigi yang mengalami malposisi (perubahan
posisi) : Jika malposisi gigi menyebabkan
trauma jaringan lunak dan tidak dapat
ditangani oleh perawatan ortodonti, maka gigi
tersebut harus dicabut.
f. Gigi yang retak : Indikasi ini jelas untuk
dilakukan pencabutan gigi, bahkan prosedur
restorative (tambalan) atau endodontic
(perawatan saluran akar) tidak dapat
mengurangi rasa sakit akibat gigi yang retak
tersebut.
g. Gigi Impaksi / Terpendam : Gigi yang impaksi
harus dipertimbangkan untuk dilakukan
pencabutan. Jika terdapat Sebagian gigi yang
impaksi maka oklusi (gigitan) fungsional tidak
akan optimal karena ruang yang tidak
memadai, maka harus dilakukan bedah
pengangkatan gigi impaksi tersebut. Namun,
jika dalam mengeluarkan gigi yang impaksi
terdapat kontraindikasi seperti pada kasus
kompromi medis, impaksi tulang penuh pada
pasien yang berusia 35 tahun atau pada pasien
usia lanjut, maka gigi impaksi tersebut dapat
 dibiarkan.
h. Supernumerary gigi (gigi berlebih) : Gigi yang
mengalami supernumerary biasanya
merupakan gigi impaksi yang harus dicabut.
Gigi supernumerary dapat mengganggu
erupsui gigi dan memiliki potensi untuk
menyebabkan resorpsi gigi tersebut.
i. Gigi yang terkait dengan lesi patologis : Gigi
yang terkait dengan lesi patologis mungkin
memerlukan pencabutan. Dalam beberapa
situasi, gigi dapat dipertahankan dan terapi
endodontic dapat dilakukan. Namun, jika
mempertahankan gigi dengan operasi lengkap
pengangkatan lesi, gigi tersebut harus dicabut.
j. Gigi yang mengalami fraktur rahang: Dalam
Sebagian besar kondisi gigi yang terlibat dalam
garis fraktur (keretakan / kehancuran) dapat
dipertahankan, tetapi jika gigi terluka maka
pencabutan mungkin perlu diperlukan untuk
mencegah infeksi.
k. Gigi Sulung/susu/desidui yang waktunya
tanggal/lepas/gigi goyang
5 Prosedur 1. Dokter memanggil pasien sesuai urutan, Tandatangan
kemudian dipersilahkan duduk
2. Dokter mengatur posisi kursi sesuai dengan
kebutuhan.
3. Dokter mempersiapkan alat diagnosa /
pemeriksaan dan kumur pasien.
4. Dokter mempersilahkan pasien untuk
berkumur.
5. Dokter melakukan anamnesa tentang Riwayat
penyakit yang pernah di derita pasien
(misalnya : Hipertensi, Diabetes Mellitus,
Jantung, Asma, TBC, HIV/AIDS, Aergi). Apabila
pasien terindikasi menderita penyakit tersebut
maka perlu dilakukan konsultasi ke dokter
spesialis atau LAB. Setelah itu dilakukan
pemeriksaan dan menentukan diagnosa. Bila
hasil pemeriksaan indikasi untuk dilakukan
pencabutan, maka memotivasi pasien untuk
dicabut.
6. Dokter meminta persetujuan tindakan kepada
pasien (informed consent).
7. Dokter mempersiapkan alat dan bahan
pencabutan.
8. Dokter melakukan injeksi (suntikan) lokal
anestesi (bius lokal) pada pasien sesuai
dengan regio gigi yang akan dicabut.
Teknik anestesi:
- Anterior (depan) & Posterior (Blkg) Rahang
Atas : Supraperiosteal (pleksus) dan Submukus
Infiltrasi Anestesi (SMIA).

- Anterior(depan) & Posterior (Belakang)


6 Komplikasi /Efek Samping
Rahang Bawah : Supraperiosteal (pleksus) dan
Submukus Infiltrasi Anestesi (SMIA).
9. Dokter melakukan pengecekan pada pasien
untuk mengetahui apakah anestesinya
(biusnya) sudah bereaksi atau belum dengan
menggunakan sonde, dan menanyakan pada
pasien rasa kebas yang dialami pada daerah
yang mana.
10. Dokter melakukan pemisahan gusi dengan
bein.
11. Dokter melakukan pencabutan gigi dengan
bein dan tang.
12. Dokter memberikan tampon untuk digigit.
13. Dokter memberikan instruksi paska
pencabutan kepada pasien.
14. Dokter mempersilahkan pasien untuk turun
dari kursi setelah pasien jelas menerima
instruksi.
15. Dokter memberikan resep obat anti nyeri
kepada pasien.
1. Dokter gigi tidak bisa menjamin pencabutan Tandatangan
langsung berhasil dalam 1 kali kunjungan
2. Cedera pada saraf : Mati rasa pada pipi,
lidah, bibir, dan/atau jaringan mulut lainnya.
Mati rasa ini mungkin bersifat sementara
yang dapat berlangsung dari beberapa jam
hingga beberapa bulan.
3. Perdarahan, memar, dan bengkak:
Pendarahan dapat terjadi selama dan/atau
setelah Tindakan pencabutan.
Pembengkakan dapat terjadi tetapi
kebanyakan kasus mereda setelah 48 jam.
Apabila terjadi pendarahan yang berlebihan
atau pembengkakan tampak parah, harap
beri tahu dokter sesegera mungkin.
4. Soket kering : Soket (gusi / lubang daerah
bekas pencabutan) kering adalah suatu
kondisi setelah pencabutan gigi dimana
 terjadi hilangnya bekuan darah yang
seharusnya mengisi soket tempat gigi
dicabut. Saat terjadinya hal ini membuat
saraf terbuka dan dengan demikian, sangat
menyakitkan. Ini dapat berkembang setelah
3-4 hari pasca Tindakan pencabutan dan
pasien harus segera memberi tahu dokter
tentang kejadian ini.
5. Keterlibatan sinus : Ada beberapa kasus di
mana ujung akar gigi seseorang terletak di
dekat sinus dan membran mungkin
berlubang selama prosedur pencabutan atau
pembedahan atau contoh di mana ujung akar
mungkin perlu diambil dari sinus. Dalam
kasus seperti itu, sinus mungkin perlu ditutup
dengan pembedahan.
6. Infeksi: Infeksi dapat terjadi karena
lingkungan mulut yang tidak steril setelah
pencabutan/operasi/Tindakan. Jika terjadi
infeksi atau pembengkakan, terutama
dengan demam, harap beri tahu dokter
sesegera mungkin.
7. Fraktur rahang, akar, fragmen tulang, atau
instrument: Dalam prosedur pencabutan,
fraktur (patah/kerusakan/retak) dapat terjadi
karena tulang pasien yang rapuh. Dalam
kasus seperti itu, rujukan ke spesialis
mungkin diperlukan.
8. Cedera pada gigi yang berdekatan : Cedera
pada gigi atau tambalan yang berdekatan
dapat terjadi selama prosedur. Hal ini dapat
terjadi sewaktu-waktu tidak peduli seberapa
hati-hatinya prosedur
pencabutan/pembedahan dilakukan.
9. Bakteri endocarditis: Bakteri keberadaannya
normal di dalam mulut. Sehingga, rentan
terhadap infeksi yang ditularkan melalui
pembuluh darah. Dalam beberapa kasus,
Endokarditis Bakterial dapat terjadi. Ini
adalah infeksi bakteri pada jantung dan
setiap masalah jantung yang diketahui atau
dicurigai harus diberitahukan kepada dokter
sesegera mungkin.
10. Reaksi yang tidak biasa terhadap obat bius,
obat yang diberikan atau diresepkan: Reaksi,
baik ringan atau berat mungkin terjadi dari
anestesi atau obat lain yang diberikan atau
diresepkan. Semua obat resep harus
diminum sesuai petunjuk.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas. Yang saya Tandatangan
beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.

*Bila pasien tidak kompeten menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
 PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ……………………………….. , umur ……………tahun,
Laki/perempuan, alamat …………

Dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan untuk dilakukannya tindakan ……

terhadap saya / ………………. Saya yang bernama ……………………………….. umur …….. tahun,
laki/perempuan, alamat …………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul/terjadi. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Medan, …………………….20
Yang menyatakan* Saksi Dokter

(………………………..) (…………………….) (……………………) (………………………)