DIAGNOSA UTAMA : Infectious gastroenteritis and colitis, unspecified (A09)

Tarif UMUM RS tahun 2023 *Estimasi biaya ini hanya sebaga

Lama rawat : 3 hari
TOTAL BIAYA
QTY VIP
VIP
TARIF KAMAR RAWAT 3 500,000 1,500,000
JASA VISIT DOKTER
Jasa Konsul Dokter Spesialis di IGD 1 250,000 250,000
Jasa Konsul Dokter IGD 1
JASA KONSUL SPESIALIS
a. Jasa visit DPJP di ruangan 2 250,000 500,000
LABORATORIUM TOTAL
a. Darah Rutin 1 100,000 100,000
b. Elektrolit Lengkap 1 50,000 50,000
c. Feses lengkap 2 50,000 100,000
RADIOLOGI
a.
BEDAH *bila ada
a. Jasa Dokter
b. Asisten
c. Anestesi
d. Sewa kamar Operasi
e. Alat Alat
f. Obat Obatan
ALKES RUANG RAWAT ( CONSUMABLE )
Vasofix 2 15,000 30,000
Tegaderm 2 15,000 30,000
Spuit 12 10,000 120,000
Alcohol Swab 3 5,000 15,000
Handschoen 12 1,000 12,000
OBAT RAWAT INAP
a. Cairan IVFD 9 25,000 225,000
b. Antipiretik 9 17,000 153,000
c. Antibiotik injeksi 6 50,000 300,000
d. PPI injeksi 6 75,000 450,000
e. Antiemetik injeksi 6 40,000 240,000
f. Attapulgit 12 3,000 36,000
BIAYA PENDAMPING 3 600,000 1,800,000
OBAT PULANG (OBAT PATEN)
a. Antibiotik 10 16,000 160,000
b. PPI 10 8,000 80,000
c. Probiotik 5 1,500 7,500
TOTAL BIAYA SEBELUM ADMIN 6,158,500
Admin % 250,000
TOTAL BIAYA SETELAH ADMIN 6,408,500
aya ini hanya sebagai contoh format, bukan sebagai acuan.

TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA

KELAS I KELAS II KELAS III
KELAS I KELAS II KELAS III
400,000 1,200,000 300,000 900,000 200,000 600,000
*Detail terlampir
250,000 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000

*Detail terlampir
250,000 500,000 150,000 300,000 150,000 300,000
*Detail terlampir
100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
50,000 100,000 50,000 100,000 50,000 100,000

15,000 30,000 15,000 30,000 15,000 30,000

15,000 30,000 15,000 30,000 15,000 30,000
10,000 120,000 10,000 120,000 10,000 120,000
5,000 15,000 5,000 15,000 5,000 15,000
1,000 12,000 1,000 12,000 1,000 12,000

25,000 225,000 25,000 225,000 25,000 225,000

17,000 153,000 17,000 153,000 17,000 153,000
50,000 300,000 50,000 300,000 50,000 300,000
75,000 450,000 75,000 450,000 75,000 450,000
40,000 240,000 40,000 240,000 40,000 240,000
3,000 36,000 3,000 36,000 3,000 36,000
600,000 1,800,000 600,000 1,800,000 600,000 1,800,000

16,000 160,000 16,000 160,000 16,000 160,000

8,000 80,000 8,000 80,000 8,000 80,000
1,500 7,500 1,500 7,500 1,500 7,500
5,858,500 5,358,500 5,058,500
250,000 250,000 250,000
6,108,500 5,608,500 5,308,500
*Detail terlampir

*Detail terlampir

*Detail terlampir
DIAGNOSA UTAMA : Typhoid Fever (A01) *Estimasi biaya ini hanya s
Tarif UMUM RS tahun 2023
Lama rawat : 4 hari
TOTAL BIAYA
QTY VIP KELAS I
VIP
TARIF KAMAR RAWAT 4
JASA VISIT DOKTER
Jasa Konsul Dokter Spesialis di IGD 1
Jasa Konsul Dokter IGD 1
JASA KONSUL SPESIALIS
a. Jasa visit DPJP di ruangan 3
LABORATORIUM TOTAL
a. Darah Rutin 1
b. Elektrolit Lengkap 1
c. Feses lengkap 1
d. Tes Widal 1
e. SGOT 1
f. SGPT 1
RADIOLOGI
a.
BEDAH *bila ada
a. Jasa Dokter
b. Asisten
c. Anestesi
d. Sewa kamar Operasi
e. Alat Alat
f. Obat Obatan
ALKES RUANG RAWAT ( CONSUMABLE )
Vasofix 2
Tegaderm 2
Spuit 16
Alcohol Swab 4
Handschoen 16
OBAT RAWAT INAP
a. Cairan IVFD 10
b. Antipiretik 12
c. Antibiotik injeksi 8
d. PPI injeksi 8
e. Antiemetik injeksi 8
BIAYA PENDAMPING 4 600,000 2,400,000 600,000
OBAT PULANG (OBAT PATEN)
Antipiretik 10
PPI 10
Antiemetik 10
Antibiotik 10
TOTAL BIAYA SEBELUM ADMIN
Admin %
TOTAL BIAYA SETELAH ADMIN
stimasi biaya ini hanya sebagai contoh format, bukan sebagai acuan.

TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA

KELAS II KELAS III
KELAS I KELAS II KELAS III

*Detail terlampir

*Detail terlampir

*Detail terlampir

2,400,000 600,000 2,400,000 600,000 2,400,000

DIAGNOSA UTAMA : Dengue Fever (A90) *Estimasi biaya ini hanya s
Tarif UMUM RS tahun 2023
Lama rawat : 5 hari
TOTAL BIAYA
QTY VIP KELAS I
VIP
TARIF KAMAR RAWAT 5
JASA VISIT DOKTER
Jasa Konsul Dokter Spesialis di IGD 1
Jasa Konsul Dokter IGD 1
JASA KONSUL SPESIALIS
a. Jasa visit DPJP di ruangan 4
LABORATORIUM TOTAL
Darah Rutin 5
Elektrolit Lengkap 1
CRP 1
NS1 1
SGOT SGPT 1
Anti Dengue IgG & IgM *optional
RADIOLOGI
a. CR Thorax 1
BEDAH *bila ada
a. Jasa Dokter
b. Asisten
c. Anestesi
d. Sewa kamar Operasi
e. Alat Alat
f. Obat Obatan
ALKES RUANG RAWAT ( CONSUMABLE )
Vasofix 2
Tegaderm 2
Spuit 20
Alcohol Swab 5
Handschoen 20
OBAT RAWAT INAP
Cairan IVFD 10
Antipiretik 10
Antibiotik injeksi 10
PPI injeksi 5
Antiemetik injeksi 5
NSAID 6
BIAYA PENDAMPING 5 600,000 3,000,000 600,000
OBAT PULANG (OBAT PATEN)
Antipiretik 10
PPI 5
Anti vomitting 10
TOTAL BIAYA SEBELUM ADMIN
Admin %
TOTAL BIAYA SETELAH ADMIN
Estimasi biaya ini hanya sebagai contoh format, bukan sebagai acuan.

TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA

KELAS II KELAS III
KELAS I KELAS II KELAS III

*Detail terlampir

*Detail terlampir

*Detail terlampir

3,000,000 600,000 3,000,000 600,000 3,000,000

DIAGNOSA UTAMA : Pneumonia (J18) *Estimasi biaya ini hanya sebagai contoh fo
Tarif UMUM RS tahun 2023
Lama rawat : 5 hari
TOTAL BIAYA
QTY VIP KELAS I
VIP

TARIF KAMAR RAWAT 5

JASA VISIT DOKTER
Jasa Konsul Dokter Spesialis di IGD 1
Jasa Konsul Dokter IGD 1
JASA KONSUL SPESIALIS
a. Jasa visit DPJP di ruangan 4
LABORATORIUM TOTAL
Darah Rutin 5
Elektrolit Lengkap 1
CRP 1
Cek Sputum 1
SGOT/ SGPT 1
RADIOLOGI
a. CR Thorax 1
BEDAH *bila ada
a. Jasa Dokter
b. Asisten
c. Anestesi
d. Sewa kamar Operasi
e. Alat Alat
f. Obat Obatan
ALKES RUANG RAWAT ( CONSUMABLE )
Vasofix 2
Tegaderm 2
Spuit 20
Alcohol Swab 5
Handschoen 20
OBAT RAWAT INAP
Cairan IVFD 10
Antipiretik 10
Antibiotik injeksi 10
PPI injeksi 5
Kortikosteroid 6
Mukolitik 10
Dekongestan 15
OBAT INHALASI YANG DIGUNAKAN :
COMBIVENT 3x/hari / VENTOLIN 3x/hari 15
PULMICORT 3x/hari 15
 BISOLVON 3x/hari 1
BIAYA PENDAMPING 5 600,000 3,000,000 600,000
OBAT PULANG (OBAT PATEN)
Antibiotik 10
Antipiretik 5
TOTAL BIAYA SEBELUM ADMIN
Admin %
TOTAL BIAYA SETELAH ADMIN
a ini hanya sebagai contoh format, bukan sebagai acuan.

TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA

KELAS II KELAS III
KELAS I KELAS II KELAS III

*Detail terlampir

*Detail terlampir

*Detail terlampir
3,000,000 600,000 3,000,000 600,000 3,000,000
DIAGNOSA UTAMA : Appendicitis dengan Appendektomi Laparascopy
Tarif UMUM RS tahun 2023 *Estimasi biaya ini hanya sebagai co
Lama rawat : 3 hari
TOTAL BIAYA
QTY VIP KELAS I
VIP
TARIF KAMAR RAWAT 3
JASA VISIT DOKTER
Jasa Konsul Dokter Spesialis di IGD 1
Jasa Konsul Dokter IGD 1
JASA KONSUL SPESIALIS
a. Jasa visit DPJP di ruangan 2
b. Konsul Sp Anestesi 1
LABORATORIUM TOTAL
Darah Rutin 1
Elektrolit Lengkap 1
CRP 1
Antigen SARS COV 1
SGOT/ SGPT 1
PT/APTT 1
BT 1
Patologi Anatomi 1
Blood Group and Rh 1
Ur/Cr 1
RADIOLOGI
a. CR Thorax 1
b. USG Abdomen 1
BEDAH *bila ada
a. Jasa Dokter LC App 1
b. Anestesi 1
c. Sewa kamar Operasi 1
d. Alat Alat OT
Set alat laparascopy 1
Harmonic Scalpel 1
f. Obat Obatan di OT
ALKES RUANG RAWAT ( CONSUMABLE )
Vasofix 2
Tegaderm 2
Spuit 20
Alcohol Swab 5
Handschoen 20
OBAT RAWAT INAP
Cairan IVFD 10
Antipiretik 10
Antibiotik injeksi 10
PPI injeksi 5
Analgesik 10
BIAYA PENDAMPING 3 600,000 1,800,000 600,000
OBAT PULANG (OBAT PATEN)
Antibiotik 10
Analgesik 10
Antipiretik 10
TOTAL BIAYA SEBELUM ADMIN
Admin %
TOTAL BIAYA SETELAH ADMIN
ya ini hanya sebagai contoh format, bukan sebagai acuan.

TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA

KELAS II KELAS III
KELAS I KELAS II KELAS III

*Detail terlampir

*Detail terlampir

*Detail terlampir
1,800,000 600,000 1,800,000 600,000 1,800,000
DIAGNOSA UTAMA : Infeksi Saluran Kemih (N39) *Estimasi biaya ini hanya
Tarif UMUM RS tahun 2023
Lama rawat : 3 hari
TOTAL BIAYA
QTY VIP KELAS I
VIP
TARIF KAMAR RAWAT 3
JASA VISIT DOKTER
Jasa Konsul Dokter Spesialis di IGD 1
Jasa Konsul Dokter IGD 1
JASA KONSUL SPESIALIS
a. Jasa visit DPJP di ruangan 2
LABORATORIUM TOTAL
a. Darah Rutin 1
b. Elektrolit Lengkap 1
c. Urinalisis 2
d. CRP
RADIOLOGI
a. USG Abdomen *optional 1
BEDAH *bila ada
a. Jasa Dokter
b. Asisten
c. Anestesi
d. Sewa kamar Operasi
e. Alat Alat
f. Obat Obatan
ALKES RUANG RAWAT ( CONSUMABLE )
Vasofix 2
Tegaderm 2
Spuit 12
Alcohol Swab 2
Handschoen 12
OBAT RAWAT INAP
a. Cairan IVFD 9
b. Antipiretik 9
c. Antibiotik injeksi 6
d. PPI injeksi 5
BIAYA PENDAMPING 3 600,000 1,800,000 600,000
OBAT PULANG (OBAT PATEN)
a. Antibiotik 10
b. Antipiretik 10
TOTAL BIAYA SEBELUM ADMIN
Admin %
TOTAL BIAYA SETELAH ADMIN
timasi biaya ini hanya sebagai contoh format, bukan sebagai acuan.

TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA

KELAS II KELAS III
KELAS I KELAS II KELAS III

*Detail terlampir

*Detail terlampir

*Detail terlampir

1,800,000 600,000 1,800,000 600,000 1,800,000

DIAGNOSA UTAMA : Gastritis dengan Gastroscopy (K29) *Estimasi biaya ini
Tarif UMUM RS tahun 2023
Lama rawat : 3 hari
TOTAL BIAYA
QTY VIP
VIP
TARIF KAMAR RAWAT 3
JASA VISIT DOKTER
Jasa Konsul Dokter Spesialis di IGD 1
Jasa Konsul Dokter IGD 1
JASA KONSUL SPESIALIS
a. Jasa visit DPJP di ruangan 2
LABORATORIUM TOTAL
a. Darah Rutin 1
b. Elektrolit Lengkap 1
c. Ureum Creatinine 1
d. PT APTT 1
e. Blood Group and Rh 1
f. Albumin 1
RADIOLOGI
a. CR Thorax
BEDAH *bila ada
a. Jasa Dokter Gastroscopy 1
c. Anestesi 1
d. Sewa kamar Operasi
e. Alat Alat
f. Obat Obatan
ALKES RUANG RAWAT ( CONSUMABLE )
Vasofix 2
Tegaderm 2
Spuit 20
Alcohol Swab 5
Handschoen 20
OBAT RAWAT INAP
a. Cairan IVFD 9
b. Suspensi Antirefluks 9
d. PPI injeksi 6
e. Antiemetik injeksi 6
f. Attapulgit 12
BIAYA PENDAMPING 3 600,000 1,800,000
OBAT PULANG (OBAT PATEN)
a. Antispasmodik 10
b. PPI 10
c. Suspensi Antirefluks 5
TOTAL BIAYA SEBELUM ADMIN
Admin %
TOTAL BIAYA SETELAH ADMIN
*Estimasi biaya ini hanya sebagai contoh format, bukan sebagai acuan.

TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA

KELAS I KELAS II KELAS III
KELAS I KELAS II KELAS III

600,000 1,800,000 600,000 1,800,000 600,000 1,800,000

.

*Detail terlampir

*Detail terlampir

*Detail terlampir
DIAGNOSA UTAMA : Tonsilektomi (J03.9) *Estimasi biaya ini hanya s
Tarif UMUM RS tahun 2023
Lama rawat : 3 hari
QTY VIP TOTAL BIAYA VIP

TARIF KAMAR RAWAT 3

JASA VISIT DOKTER
Jasa Konsul Dokter Spesialis di IGD 1
Jasa Konsul Dokter IGD 1
JASA KONSUL SPESIALIS
a. Jasa visit DPJP di ruangan 2
b. Konsul Sp Anestesi 1
LABORATORIUM TOTAL
Darah Rutin 1
Elektrolit Lengkap 1
CRP 1
Antigen SARS COV 1
SGOT/ SGPT 1
PT/APTT 1
BT 1
Blood Group and Rh 1
Ur/Cr 1
RADIOLOGI
a. CR Thorax 1
BEDAH *bila ada
a. Jasa Dokter Bedah Tonsilektomi 1
b. Anestesi 1
c. Sewa kamar Operasi 1
d. Alat Alat OT 1
f. Obat Obatan di OT
ALKES RUANG RAWAT ( CONSUMABLE )
Vasofix 2
Tegaderm 2
Spuit 20
Alcohol Swab 5
Handschoen 20
OBAT RAWAT INAP
Cairan IVFD 10
Antipiretik 10
Antibiotik injeksi 10
PPI injeksi 5
Kortikosteroid 6
Mukolitik 10
Dekongestan 15
BIAYA PENDAMPING 3 600,000 1,800,000
OBAT PULANG (OBAT PATEN)
Antibiotik 10
Antipiretik 5
TOTAL BIAYA SEBELUM ADMIN
Admin %
TOTAL BIAYA SETELAH ADMIN
*Estimasi biaya ini hanya sebagai contoh format, bukan sebagai acuan.

TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA

KELAS I KELAS II KELAS III
KELAS I KELAS II
600,000 1,800,000 600,000 1,800,000 600,000
TOTAL BIAYA
KELAS III

*Detail terlampir

*Detail terlampir

*Detail terlampir
1,800,000
DIAGNOSA UTAMA : Bacterial Infection (A49.9) *Estimasi biaya ini hanya sebagai contoh
Tarif UMUM RS tahun 2023
Lama rawat : 3 hari
TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA
QTY VIP KELAS I
VIP KELAS I

TARIF KAMAR RAWAT 3

JASA VISIT DOKTER
Jasa Konsul Dokter Spesialis di IGD 1
Jasa Konsul Dokter IGD 1
JASA KONSUL SPESIALIS
a. Jasa visit DPJP di ruangan 2
LABORATORIUM TOTAL
Darah Rutin 2
Elektrolit Lengkap 1
CRP 1
SGOT SGPT 1
Urinalisis 1
RADIOLOGI
a. CR Thorax 1
BEDAH *bila ada
a. Jasa Dokter
b. Asisten
c. Anestesi
d. Sewa kamar Operasi
e. Alat Alat
f. Obat Obatan
ALKES RUANG RAWAT ( CONSUMABLE )
Vasofix 2
Tegaderm 2
Spuit 20
Alcohol Swab 5
Handschoen 20
OBAT RAWAT INAP
Cairan IVFD 9
Antipiretik 9
Antibiotik injeksi 7
PPI injeksi 5
NSAID 6
BIAYA PENDAMPING 3 600,000 1,800,000 600,000 1,800,000
OBAT PULANG (OBAT PATEN)
Antipiretik 10
Antibiotik 5
TOTAL BIAYA SEBELUM ADMIN
Admin %
TOTAL BIAYA SETELAH ADMIN
hanya sebagai contoh format, bukan sebagai acuan.

TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA

KELAS II KELAS III
KELAS II KELAS III

*Detail terlampir

*Detail terlampir

*Detail terlampir

600,000 1,800,000 600,000 1,800,000

DIAGNOSA UTAMA : Viral Infection (B34.9) *Estimasi biaya ini hanya sebagai contoh

Tarif UMUM RS tahun 2023

Lama rawat : 3 hari
TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA
QTY VIP KELAS I
VIP KELAS I

TARIF KAMAR RAWAT 3

JASA VISIT DOKTER
Jasa Konsul Dokter Spesialis di IGD 1
Jasa Konsul Dokter IGD 1
JASA KONSUL SPESIALIS
a. Jasa visit DPJP di ruangan 2
LABORATORIUM TOTAL
Darah Rutin 2
Elektrolit Lengkap 1
CRP 1
SGOT SGPT 1
Dengue NS1 1
RADIOLOGI
a. CR Thorax 1
BEDAH *bila ada
a. Jasa Dokter
b. Asisten
c. Anestesi
d. Sewa kamar Operasi
e. Alat Alat
f. Obat Obatan
ALKES RUANG RAWAT ( CONSUMABLE )
Vasofix 2
Tegaderm 2
Spuit 20
Alcohol Swab 5
Handschoen 20
OBAT RAWAT INAP
Cairan IVFD 9
Antipiretik 9
Antibiotik injeksi 6
PPI injeksi 5
NSAID 6
Vitamin
BIAYA PENDAMPING 3 600,000 1,800,000 600,000 1,800,000
OBAT PULANG (OBAT PATEN)
Antipiretik 10
Multivitamin 10
TOTAL BIAYA SEBELUM ADMIN
Admin %
TOTAL BIAYA SETELAH ADMIN
hanya sebagai contoh format, bukan sebagai acuan.

TOTAL BIAYA TOTAL BIAYA

KELAS II KELAS III
KELAS II KELAS III

*Detail terlampir

*Detail terlampir

*Detail terlampir

600,000 1,800,000 600,000 1,800,000