DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PATI

KECAMATAN TLOGOWUNGU
SEKOLAH DASAR NEGERI SAMBIREJO 02
Jl. Tlogowungu-Bapoh km 02 kode pos: 59161
Email : sdsambirejo2tgw@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Alya Dwi Apriliana
Tempat/Tanggal Lahir : Pati/19-04-2012
Alamat : Sambirejo Rt 02/Rw 02
NISN : 0129272227
Telepon/HP : 085336054513
Sekolah : SDN Sambirejo 02
Nama Orangtua/Wali : Heri Wicaksono
Jenis lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sambirejo, 05 April 2023

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Heri Wicaksono Alya Dwi Apriliana