PEMERINTAH KABUPATEN KARO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNG
Jalan rumah kuta No.3 desa payung kecamatan payung
Email : puskesmaspayung123@gmail.com
Kode Pos:22154
Nomor : 440.586/PUSK-PYG/V/2024 Kepada :

Lampiran :- Yth, Bupati Karo

Perihal : Permohonan Untuk menerapkan di-

Badan Layanan Umum Daerah Kabanjahe

Berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79

Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk dapat menerapkan Badan Layanan Umum Daerah Pada UPTD
Puskesmas Payung.

Untuk mendukung permohonan terssebut bersama ini kami melampirkan

dokumen persyaratan administratif sebagaimana tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam
Negeri dimaksud , yaitu :

1. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk Meningkatkan kinerja;

2. Pola Tata Kelola;
3. Rencana Strategis;
4. Standar Pelayanan Minimal;
5. Laporan Keuangan atau Prognosis/proyeksi keuangan, dan;
6. Laporan Audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk di audit oleh pemeriksa
eksternal Pemerintah Daerah.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan

persetujuannya diucapkan terima kasih.

Payung, 20 Mei 2024

Pemohon,
Mengetahui UPTD Puskesmas Payung.
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Karo

dr. Jasura Pinem,M.Kes dr.Sherly Agnesia Perangin-Angin

NIP. 19690904 200604 1 006 NIP.198806022019032005