SURAT USULAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP*) :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi/Rumah Sakit :
No Telp/Handphone
E-mail :

Memberi usulan kepada:

Nama :
NIP :
Status Kepegawaian :
Instansi :
Alamat :

1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis(*) dengan peminatan

……………………………. melalui Program Beasiswa Pendidikan Indonesia
Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis(*) LPDP.
2. Yang bersangkutan telah bekerja sebagai dokter spesialis selama 5 tahun
(khusus pendaftar Beasiswa Dokter Subspesialis).
3. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan akan bersedia
melaksanakan mengikuti pendayagunaan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan di bidang Kesehatan.
Demikian surat usulan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal,......................2022

Pejabat yang
membidangi SDM(**)
yang memberi
usulan

(…………………………………
……)

(*) : coret salah satu

(**) : Pejabat Eselon II yang membidangi pembinaan/pengembangan SDM (pendaftar
PNS) atau Pejabat yang membidangi SDM pada Mabes TNI/TNI AD/TNI AL/TNI AU
(Pendaftar TNI) atau Pejabat yang membidangi SDM pada Mabes POLRI (Pendaftar
POLRI)