SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama :

Usia :

Alamat :

Hubungan dgn pasien :

No handphone :

Bertanggung jawab terhadap pasien

Nama pasien :

Usia :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia di rujuk ke RScm Serta bersedia mengikuti semua peraturan yang berlaku di RSCM
2. Bersedia dilakukan screening ulang di IGD RSCM dan apabila membutuhkan ruangan perawatan dan bila ruangan
penuh keluarga bersedia menunggu di IGD sampai dengan kondisi stabil dan ruangan tersedia.
3. Bersedia di rujuk kembali ke fasilitas tingkat lanjutan apabila pasien membutuhkan ruangan intensive (NICU) dan
membutuhkan ventilator.
4. Bersedia di pasang alat bantu nafas dan RJP bila di butuhkan.
5. Keluarga pasien tidak bisa mendampingi pasien selama di ruang perawatan.
6. Jika selama perjalanan mengalami perburukan sampai kematian bukan tanggung jawab RSCM
7. Permohonan rujukan ke RSCM di terima oleh dr. Septo Sulistio Sp.An SpEM.
8. dengan konfirmasi ruang rawat NICU tersedia.
9. Artinya bahwa saat ini ruang rawat tersedia. Pasien akan dinilai ulang dan di tatalaksana sejak tiba di IGD RSCM
hingga ruang rawat siap menerima pasien.
10. RS perujuk agar memahami bahwa apabila saat pasien tiba, kondisi IGD RSCM sedang penuh sesak, kami akan
membutuhkan bantuan pemakaian brankar/oksigen/alat lainnya dari pihak perujuk sampai tersedia fasilitas di IGD
RSCM.
11. Mohon edukasi diatas tertuang di informed consent yang ditandatangani pihak RS dan keluarga Mohon memberikan
konfirmasi waktu dan kondisi terkini sebelum pasien siap diantar ke RSCM Keputusan menerima rujukan ini berlaku 8
jam sejak jawaban resmi dikirimkan dalam sisrute, apabila tidak ada konfirmasi dalam waktu 8 jam, keputusan
penerimaan akan dibatalkan dan dialihkan untuk pasien rujukan lain, dan rs perujuk dapat mengirimkan rujukan baru
kembali

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun
terima kasih.

Jakarta, 04 APRIL 2024

Pemberi Edukasi Yang Menyatakan

( ) ( )