DEWAN KESEJAHTERAAN MASJID

DARUSSALAM
DESA TANJUNG JATI KECAMATAN WARKUK RANAU SELATAN
alamat: Jln.Muaradua-Liwa Dusun I Desa Tanjung Jati Kode Pos.32275

Tanjung Jati, 27 April 2024

Nomor : 15/DKM/13.2004/2024 Kepada,

Sifat : - Yth. Sekretaris Daerah
Lampiran : - Kabupaten OKU Selatan
Perihal : Permohonan Penandatanganan di-
NPHD a.n. Masjid Darussalam
Muaradua

Sehubungan dengan hibah daerah yang diajukan, kami :

Nama : Ali Rahman
Alamat : Desa Tanjung Jati
Nominal : Rp 15.000.000
( Lima Belas Juta Rupiah)

Dengan ini disampaikan hal sebagai berikut :

1. Rincian anggaran biaya / rencana penggunaan hibah definitif telah sesuai dengan rincian
anggaran biaya/rencana penggunaan hibah yang direkomendasikan oleh Sekretariat Daerah
Kabupaten OKU Selatan.
2. Draft Naskah Perjanjian Hibah (nama penerima hibah) telah sesuai dengan ketentuan tercantum
dalam Peraturan Bupati Nomor 33 Tahun 2022 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan
dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Hibah
dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

Berkenaan hal tersebut diatas, Naskah Perjanjian Hibah Daerah telah kami tanda tangani dan mohon
untuk dapat ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah Kabupaten OKU Selatan.

Demikian surat permohonan penandatanganan NPHD ini disampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Hibah,

ALI RAHMAN
 DEWAN KESEJAHTERAAN MASJID
DARUSSALAM
DESA TANJUNG JATI KECAMATAN WARKUK RANAU SELATAN
alamat: Jln.Muaradua-Liwa Dusun I Desa Tanjung Jati Kode Pos.32275

PAKTA INTEGRITAS
Sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 dan Peraturan Bupati Nomor 33 Tahun 2022
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari APBD, dengan ini kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ali Rahman

No. KTP : 1609131101570001
Alamat : Desa Tanjung Jati
Jabatan : Ketua Dewan Kesejahteraan Masjid Darussalam
Nama Lembaga : Masjid Darussalam
Alamat Lembaga : Desa Tanjung Jati

Sebagai penerima hibah berupa uang dari Pemerintah Kabupaten OKU Selatan Tahun Anggaran 2024 sebesar
Rp. 15.000.000 (Lima Belas Juta Rupiah) yang akan digunakan untuk kegiatan sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan/Penggunaan volume satuan Harga satuan Jumlah
(Rp) Rp.
I Penecetan Atap Masjid
Uraian Belanja
1. Cat No Dop 25 Kg 10 Galon 1.250.000 12.500.000
2. Kuas / Rol 10 Buah 30.000 300.000
3. Upah Pengerjaan 2.200.000
total 15.000.000

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Akan melaporkan dan mempertanggungjawabkan penggunaan dan hibah yang diterima dari Pemerintah
Kabupaten OKU Selatan kepada Bupati OKU Selatan Cq. Sekretaris Daerah Kabupaten OKU Selatan
paling lambat tanggal 31 bulan Desember Tahun Anggaran Berkenaan;

2. Akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal yang diusulkan dan NPHD yang telah ditandatangani
serta bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan dana hibah yang diterima;

3. Tidak akan mengalihkan belanja hibah kepada pihak lain; dan

4. Bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku di Republik Indonesia apabila di kemudian hari terdapat
penyimpangan /penyalahgunaan dana hibah yang diterima.

Demikian surat pertanggungjawaban mutlak inni dibuat di atas kertas materai secukupnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muaradua,……………………….2024

Ketua Dewan Kesejahteraan Masjid

materai

( ALI RAHMAN )