F3

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI JALUR PRESTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama orang tua/wali calon peserta didik :………………………………………………………...

2. Pekerjaan orang tua/wali calon peserta didik : ………………………………………………………..

3. Alamat orang tua/wali calon peserta didik : ………………………………………………….........

Telp/HP : ………………………………………………….........

4. Agama : ………………………………………………….........

5. Nama calon Peserta didik : ………………………………………………….........

6. Jenis kelamin calon peserta didik : …………………………………………………........

7. Diterima di kelas : ………………………………………………….........

8. Hubungan keluarga dgn calon peserta didik : ………………………………………………….........

MENYATAKAN

Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama ………………………………………

tidak akan mengundurkan diri apabila dinyatakan lulus sebagai peserta didik baru di

MAN 7 Jakarta

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui; Jakarta,............................2015
Calon Peserta Didik Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali

(…………………………………...) (..............................................)