HRS-FRM-IMS-012

Form (F)

Sistem Manajemen Integrasi

Judul Tinjauan Perubahan

No. Pengajuan Perubahan

1. Dampak dari perubahan yang diajukan? (Beri tanda X pada pernyataan yang sesuai)
1. Apakah modifikasi memerlukan perubahan pada standar atau prosedur keselamatan?
2. Apakah modifikasi mempengaruhi surat jaminan atau perjanjian pemeliharaan?
3. Apakah modifikasi mempengaruhi spesifikasi pekerjaan pemeliharaan?
4. Apakah modifikasi memerlukan pembaruan gambar?
5. Apakah modifikasi meniadakan persediaan barang?
6. Apakah modifikasi memerlukan penyediaan komponen baru?
7. Apakah proposal itu mengusulkan penggunaan zat kimia baru?
8. Apakah perubahan ini memerlukan persetujuan Original Equipment Manufacture (OEM)?
9. Apakah modifikasi itu menimbulkan dampak terhadap pihak-pihak lain atau dokumen-dokumen pendukung?

2. Apakah kajian bahaya lebih lanjut diperlukan? (Beri tanda X pada pernyataan yang sesuai)
Ya
Tidak

Jika YA, bahaya baru apa saja yang timbul dari perubahan yang diajukan?

(Jika memerlukan penjelasan lebih lanjut, silahkan menggunakan kertas terpisah)

3. Pengendalian tambahan apa saja yang harus dilakukan sebagai akibat dari perubahan tersebut?

(Jika memerlukan penjelasan lebih lanjut, silahkan menggunakan kertas terpisah)

4. Pihak yang harus diberitahukan adanya perubahan tersebut?

Nama Departemen Keterangan

(Jika memerlukan penjelasan lebih lanjut, silahkan menggunakan kertas terpisah)

Dibuat oleh : Diperiksa oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

SHE Departement Head/Section Jobsite: Project Manager

Group Leader/Section Head/Specialist Department Head
Head/Specialist Head Office: Division Head

Halaman 1 dari Tanggal berlaku: 02/01/2019 Rev.0