No.

Pengajuan :
FORMULIR
PENGAJUAN PERUBAHAN Perubahan Baru

Diajukan oleh ,

Tanggal Dibuat, Disetujui,

Nama
Bagian
Jenis Perubahan Produk / Material / Proses / Fasilitas / Pengujian / Dokumen (apabila dokumen cantumkan no dok & no
rev yang akan diubah) / Lain-lain :

Rincian Pengajuan / Perubahan :

Alasan Pengajuan / Perubahan :

Potensi Resiko : (Review Manajemen Resiko)

Review Departemen Terkait & Disposisi :

Di Review oleh Tanggal Tanggapan OK / NO

(Dept, Nama, Paraf)

Diisi oleh MR, Tanggal Tanda tangan

Kesimpulan : Disetujui / Tidak Disetujui
Note :

*Apabila di review lebih dari 2, maka lampirkan halaman tambahan

/FR/QA/007 – Rev 01 – 04 Jan 21

 FORMULIR
PENGAJUAN PERUBAHAN

LAMPIRAN TAMBAHAN :

Review Departemen Terkait & Disposisi :

Di Review oleh Tanggal Tanggapan OK / NO

(Dept, Nama, Paraf)

/FR/QA/007 – Rev 01 – 04 Jan 21