No.

Form VLB-1000-F-029

MANAJEMEN Revisi 00
PERUBAHAN
Halaman 1 dari 2

Tanggal 10 Mei 2022 Perubahan Anggota Site Team Site BP AKR Imam Bonjol

Inisiator Perubahan
Departemen HSSE

Jenis Perubahan TETAP SEMENTARA berlaku sampai dengan akhir proyek (sesuai schedule yang ditetapkan).

JENIS PERUBAHAN
Perubahan HSSE Officer yang bertugas di site BP AKR Imam Bonjol

ALASAN PERUBAHAN
HSSE Officer yang bertugas di site Imam Bonjol (Fadhlan) berhenti bekerja sehingga digantikan dengan Ilham Alhakimi

TUJUAN PERUBAHAN
Menjaga keutuhan Site Team dan mengisi kekosongan personil yang bertanggungjawab dalam struktur organisasi site team.

JENIS PERUBAHAN TERKAIT

Proses/metode kerja (MUTU) Lay out

K3 Mekanik
Lain-lain...........
Teknologi Informasi Kelistrikan

DEPARTEMEN/PERSONIL YANG DILIBATKAN

Project Manager Procurement

Doc. & Filling Control Marketing Manager
HRD Manager Lainnya..................................
HSE Manager
Finance Manager

EVALUASI POTENSI BAHAYA Ya Tidak Jika ada, jelaskan cara pengendalian bahaya Tanda Tangan
MEKANIK (cth. Pemindahan mesin, penggunaan alat
berat, dll.) √
ELEKTRIK (cth. Arus listrik, penggunaan sistem
otomatis, instalasi, dll.) √
KIMIA (cth. Efek korosif dan toksisitas, raksi kimia,
bahan-bahan kimia, dll.) √
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA SERTA
LINGKUNGAN (cth. Suara bising, asap, debu,
pamanasan, cahaya, ergonomi, penanganan manual,
pekerjaan yang panas, bekerja di ketinggian, bau √
menyengat, confined space, licin, dll.)

KEBAKARAN (cth. Bahan kimia yang mudah

terbakar, peralatan pemadam kebakaran, deteksi √
kebakaran, alarm sistem, dll.)
PENYIMPANAN (cth. Penggunaan forklift, mobil
angkut, penyimpanan di tempat tinggi, pemisahan √
area, dll.)
PROSES KERJA (cth. Kompetensi, adaptasi kerja,
interaksi antar bagian, prosedur kerja, dll) √
KETIDAKSESUAIAN DENGAN PERATURAN
PERUNDANGAN (cth. UU K3, Ketenagakerjaan, UU
Migas, dll.) √
RESIKO BISNIS (cth. Harga, efisiensi, kepercayaan,
pengiriman ke konsumen, harga aset, dll) √
 No. Form VLB-1000-F-029

MANAJEMEN Revisi 00
PERUBAHAN
Halaman 1 dari 2

Apakah membutuhkan perubahan/penambahan dokumen terkait dengan potensi bahaya yang mungkin terjadi? (Contoh : SOP, WI, Personil Terkait
Checklist, form, dll)

Tidak

Apakah perubahan membutuhkan Ya Tidak Penjelasan

- Komunikasi internal atau eksternal √

- Pelatihan/penjelasan operasional √
- Pembuatan surat rekomendasi untuk penerapan √
- Dokumentasi √
- Evaluasi setelah perubahan √
- Persetujuan BOD √
Saran / masukan untuk usulan perubahan tersebut di atas

masih tidak
VALIDASI (Perubahan Dokumen/Sistem) sesuai
Tindakan yg diambil (jika tidak sesuai) Batas Waktu Personil terkait
sesuai
Manual K3LL dan Mutu √
SOP, WI, Form, Checklist √
Releasing System √
Traceability √
Preventive Maintenance √
Customer Requirement √
Asset Register √
Filling Document √
Job Decription √
Surat Perjanjian Kerja √
Remuneration √
Regulatory Body Notification √
Regulatory req't (registration/listing) √
Risk Assessment √
Safety Interlock √
Site Master Drawing √
Spare Parts √
Supplier/Vendor List √

PERSETUJUAN SEBELUM PELAKSANAAN

Ya Tidak Disetujui oleh Tanggal
PERUBAHAN
Apakah yang disebutkan diatas sudah lengkap dan
telah dilakukan evaluasi dengan departemen terkait?
√ Direktur
10‐May‐22

Tanda Tangan Tanggal

EVALUASI SETELAH PERUBAHAN Ya Tidak Insiator
Apakah perubahan sudah sesuai dengan yang
√
direncanakan?
Komentar Project Manager 10‐May‐22

Doc & Filling Officer

HSSE Manager 10‐May‐22

Finance Manager
Technical Manager
Marketing Manager
HRD Manager
Technical Team

Note : pejabat yang ikut tanda tangan dalam MOC ini disesuaikan dengan kebutuhan perubahan