HRS-FRM-IMS-011

Form (F)

Sistem Manajemen Integrasi

Judul Pengajuan Perubahan

No. Pengajuan Perubahan

Nama :

Departemen :

Lokasi Kerja :

Tanggal Pengajuan :
Jenis Perubahan : (Beri tanda X pada perubahan yang sesuai)
1 Perubahan pada produk, jasa dan proses
1.1 Lokasi area kerja dan sekitarnya
1.2 Organisasi perusahaan
1.3 Kondisi kerja
1.4 Peralatan
1.5 Tenaga kerja
2 Perubahan persyaratan hukum atau persyaratan lainnya
3 Perubahan informasi atau pengetahuan mengenai bahaya dan risiko K3
4 Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi

Alasan permintaan perubahan :

(Jika memerlukan penjelasan lebih lanjut, silahkan menggunakan kertas terpisah)

Bagian yang diubah :

(Jika memerlukan penjelasan lebih lanjut, silahkan menggunakan kertas terpisah)

Hasil yang diharapkan dari perubahan :

(Jika memerlukan penjelasan lebih lanjut, silahkan menggunakan kertas terpisah)

Dokumen pendukung yang dilampirkan : (Beri tanda X pada dokumen yang sesuai)
1 Gambar Teknik atau Desain
2 Rincian Anggaran Biaya (RAB)
3 Dokumen penilaian risiko (Identifikasi dan Penilaian Risiko (HRS-FRM-IMS-001)/Job Safety Analysis (HRS-FRM-IMS-015))
4 Lainnya………

Dibuat oleh : Diperiksa oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

SHE Departement Head/Section Jobsite: Project Manager

Group Leader/Section Head/Specialist Department Head
Head/Specialist Head Office: Division Head
Halaman 1 dari 1 Tanggal berlaku: 02/01/2019
Rev.0