Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Pembedahan

Sunarto Reksoprawiro Departemen/ SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSU Dr. Soetomo Surabaya Pendahuluan Yang dimaksud dengan antibiotik profilaksis pada pembedahan ialah antibiotik yang diberikan pada penderita yang menjalani pembedahan sebelum adanya infeksi, tujuannya ialah untuk mencegah terjadinya infeksi akibat tindakan pembedahan yaitu infeksi luka operasi (ILO) atau surgical site infection (SSI). ILO dapat dibegi dalam 3 kategori yaitu superficial meliputi kulit dan jaringan subkutan, deep yang meliputi fasia dan otot, serta organ/ space yang meliputi organ dan rongga tubuh. Dari 23 juta penderita yang dilakukan pembedahan di Amerika Serikat setiap tahun, 920.000 penderita mengalami ILO. Penderita yang mengalami ILO perlu rawat inap selama 2 kali lebih lama dan harus mengeluarkan beaya 5 kali lebih banyak daripada yang tidak mengalami ILO. Faktor penderita yang mempermudah terjadinya ILO ialah obesitas, diabetes, comorbid, infeksi ditempat lain, mengalami pembedahan kontaminasi, rawat inap preoperatif yang panjang, menjalani operasi yang lama (>2 jam), karier Staphylococcus aureus, dan pertahanan tubuh yang lemah. Faktor ahli bedah yang mempermudah terjadinya ILO ialah karier Saphylococcos aureus dan Streptococcus pyogenes, dan skill yang kurang terampil. Faktor kuman yang mempengaruhi terjadinya ILO ialah virulensi serta jumlah kuman, dan port dentry. Di rumah sakit modern, 30-50% antibiotik digunakan untuk tujuan profilaksis, walaupun beberapa antibiotik tersebut cara penggunaannya tidak sesuai dengan protokol. Infeksi Luka Operasi ILO adalah infeksi yang terjadi pada daerah pembedahan yang terjadinya ada kaitannya dan setelah tindakan pembedahan. Manifestasi ILO yang superfisial dapat diketahui dalam waktu 1 bulan, sedangkan ILO profuda , organ atau rongga dapat terjadi dalam waktu 1 tahun setelah pembedahan. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya ILO ialah 1) organisme penyebab infeksi ( kuman), 2) lingkungan terjadinya infeksi ( respon lokal), dan 3) mekanisme pertahanan tubuh. Bakteri Tanpa adanya bakteri maka tidak mungkin terjadi infeksi, dan hal tersebut tergantung pada jumlah dan virulensi bakteri. Bakteri yang sangat patogen pada lapangan operasi

ialah coccus Gram positif ( misal Staphylococcus aureus dan Streptococci ). Bakteri endogen lebih penting daripada bakteri eksogen, dan bakteri endogen yang paling banyak ialah dari traktus digestivus. Sumber dari bakteri eksogen ialah tim operasi ( ahli bedah, asisten, perawat, anestesis) dan kamar operasi meliputi udara, linen, dan peralatan. Makin lama waktu rawat inap preoperatif maka kuman endogen dan flora komensal dari penderita diganti oleh flora rumah sakit yang resisten terhadap antibiotik dan hal ini memudahkan terjadinya ILO. Respon lokal Tehnik operasi yang bagus dapat memperkecil kemungkinan terjadinya ILO. Prinsip operasi yang diajarkan Halsted ialah hemostasis, diseksi secara tajam, jahitan yang halus, diseksi sesuai anatomi, dan penanganan jaringan yang halus. Ligasi jaringan yang besar, benang non-absorbable yang besar dan polifilamen, jaringan nekrotik, hematoma atau seroma, dan benda asing harus dihindari karena kondisi tersebut mudah merubah bakteri inokulum untuk menimbulkan infeksi. Penggunaan drain Penrose dapat menjadi rute bakteri menuju lapangan operasi. Dianjurkan untuk menggunakan drain vakum tertutup yang dikeluarkan di luar luka insisi untuk memperkecil terjadinya ILO Operasi yang berlangsung lama mengakibatkan luka tepi insisi mengering atau maserasi sehingga rentan untuk terjadinya ILO. Penggunaan kauter pada pembedahan dapat meningkatkan terjadinya ILO superfisial. Perfusi yang tidak adekwat mengakibatkan PaO2 menurun dengan akibat kuman dalam jumlah sedikit mampu untuk menimbulkan infeksi. Perfusi jaringan yang menurun tersebut dapat mengganggu fungsi barier mukosa saluran cerna. Mukosa saluran cerna tidak mampu mencegah bakteri, toksin, atau keduanya untuk bergerak dari lumen usus menembus mukosa. Penderita usia tua terjadi perubahan struktur histologis dan penurunan fisiologis dari jaringan, hal tersebut juga mempermudah terjadinya ILO. Mekanisme pertahanan tubuh. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi mekanisme pertahanan tubuh ialah penyakit bedah, penyakit penyerta, serta tindakan pembedahan itu sendiri. Diabetes dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya ILO. Peran ahli bedah untuk menurunkan mekanisme pertahanan tubuh ialah melakukan operasi dengan prosedur yang benar dengan perdarahan minimal, cegah terjadinya syok, pertahankan volume darah, normotermia, jaga perfusi dan oksigenasi jaringan. Usia tua, pemberian transfusi, penggunaan obat steroid atau imunosupresan termasuk kemoterapi dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya ILO. Dalam kondisi seperti tersebut perlu pemberian antibiotik profilaksis pada saat pembedahan. Prinsip Penggunaan Antibiotik Profilaksis 1. Tepat Indikasi Antibiotik profilaksis diberikan pada pembedahan dengan klasifkasi bersih kontaminasi (lihat tabel 1), yang mempunyai kemungkinan terjadi ILO sebesar

10,1% Dengan pemberian antibiotik profilaksis maka angka kejadian ILO dapat diturunkan menjadi 1,3% . Antibiotik profilaksis juga diberikan pada pembedahan kriteria bersih yang memasang bahan prostesis. Juga diberikan pada operasi bersih yang jika sampai terjadi infeksi akan menimbulkan dampak yang serius seperti operasi bedah syaraf, bedah jantung, dan mata. Antibiotik profilaksis tidak tepat digunakan pada operasi kontaminasi atau kotor karena telah terjadi kolonisasi kuman dalam jumlah besar atau sudah ada infeksi yang secara klinis belum manifest. Tabel 1. Klasifikasi Luka Operasi Bersih (Klas I) Non trauma Tidak ada inflamasi Traktus respiratorius, digestivus, urogenital, tanpa menembus Tidak ada kesulitan dalam operasi Traktus respiratorius, digestivus, menembus tanpa sillage yang signifikan Apendiktomi Orofaring Vagina Urogenital, menembus tetapi tidak ada infeksi urin Bilier, menembus tetapi tidak ada infeksi bilier Kesulitan ringan dalam operasi Kesulitan besar dlam operasi Spillage yang banyak dari gastrointestinal Luka trauma, baru Menembus urogenital atau bilier, dengan adanya infeksi urine atau bile Inflamasi bakterial akut tanpa nanah Transeksi daerah bersih untuk drainase nanah Luka trauma dengan jaringan mati, benda asing, kontaminasi fekal, delayed treatment

Bersih kontaminasi (Klas II)

Kontaminasi (Klas III)

Kotor dan infeksi (Klas IV)

2. Tepat Obat Antibiotik yang digunakan untuk untuk tujuan profilaksis berbeda dengan obat yang digunakan untuk tujuan terapi. Pada umumnya dipilih antibiotik dengan spektrum sempit, generasi yang lebih tua dibandingkan antibiotik untuk tujuan terapi. Dengan memperhatikan spektrum, antibiotik ditujukan pada kuman yang potensial menimbulkan ILO, dan antibiotik tersebut dapat melakukan penetrasi ke jaringan yang dilakukan pembedahan dengan konsentrasi yang cukup. Walaupun disatu bidang pembedahan kadang didapatkan banyak macam kuman normoflora, namun tidak semuanya potensial menimbulkan infeksi dan jumlah koloninya tidak banyak.

Dalam pemilihan antibiotik harap diperhatikan faktor alergi, efektivitas, toksisitas, serta kemudahan cara pemberiannya. Pada umumnya untuk berbagai macam pembedahan masih digunakan sefalosporin generasi I yaitu sefazolin, sedangkan sefalosporin generasi III tidak dianjurkan untuk antibiotik profilaksis. Tabel 2. Kuman patogen penyebab ILO Macam pembedahan Kuman patogen Antibiotik pilihan Sefalotin Sefazolin iv Gentamisin iv Metronidazol iv + Sefalotin iv/ Sefazolin iv/ Gentamisisn iv Sefalotin iv/ Sefazolin iv iv/

Pemasangan prostese Staphylococci katub jantung Pemasangan prostese sendi Instrumentasi traktus Bakteri enterik Gram negatif urinarius bawah Bedah kolorektal Bakteri enterik Gram negatif Enterococci anaerob Bedah traktus respiratorius Aerobik dan mikroaerofilik atas Stertococcus, anaerob

3. Tepat dosis Untuk tujuan profilaksis diperlukan antibiotika dosis tinggi, agar didalam sirkulasi dan didalam jaringan tubuh dicapai kadar diatas MIC (minimal inhibitory concentration) antibiotik terhadap kuman yang potensial menimbulkan infeksi. Untuk itu kadang diperlukan loading-dose yang takarannya 2-4 kali dosis normal. Dosis yang kurang adekwat, tidak hanya tidak mampu menghambat pertumbuhan kuman tetapi justru merangsang terjadinya resistensi kuman. 4. Tepat rute Agar antibiotik dapat segera didistribusikan ke jaringan maka pemberiannya dilakukan secara intravena 5. Tepat waktu pemberian Pemberian antibiotik profilaksis dilakukan pada 30 menit (intravena) atau 1 jam (intramuskuler) sebelum insisi dengan maksud agar pada saat insisi maka kadar antibiotik didalam jaringan sudah mecapai puncaknya. Pemberian antibiotik profilaksis lebih baik dilakukan di dalam kamar operasi, pada waktu anestesi melakukan induksi, untuk itu dapat minta tolong anaestesis untuk memberikannya. Antibiotik tersebut harus mencapai kadar puncak didalam jaringan sebelum terjadinya inokulasi kuman kedalam jaringan di lapangan operasi. Antibiotik tidak bermanfaat untuk mencegah terjadinya ILO jika diberikan sebelum 2 jam atau sesudah 3 jam dilakukan insisi. Pada operasi kolon, diberikan juga antibiotik peroral yaitu neomisin dan eritromisin masing-masing 1g pada jam 13.00, 14.00 dan 23.00. obat lain yang dapat diberikan juga ialah metronidazole+ kanamycin/ neomycin.

6. Tepat lama pemberian Pada operasi yang lama > 3 jam atau perdarahan selama operasi > 1500 ml akan terjadi penurunan dosis antibiotik didalam jaringan, oleh karena itu pada kondisi tersebut dapat diberikan dosis tambahan. Jika operasi sangat memanjang maka pemberian dosis tambahan dapat diberikan setiap 2 jam untuk sefoksitin atau setiap 4 jam untuk sefazolin. Pada beberapa operasi yang sederhana seperti apendiktomi atau herniotomi menggunakan mesh maka antibiotik profilaksis cukup diberikan sekali preoperatif saja. Pada umumnya pemberian antibiotik profilaksis tambahan sebanyak 1 dosis setiap 8 jam diberikan hanya selama 1 hari saja, karena pemberian lebih dari 1 hari tidak memberikan manfaat lebih. Macam Antibiotik 1. Penisilin Cara kerja : Resistensi : menghambat pembelahan karena terjadi pertumbuhan dinding sel abnormal menghambat fase 3 sintesis dinding sel mempengaruhi pecillin-binding protein tidak mampu menembus dinding sel enzim hidrolisa molekul protein Cocci Gram-positif ( Streptococcus A dan B) Bacilli Gram-positif ( Corynebacterium diphtheria) Cocci Gram negatif (Neisseria meningitidis) Bacilli Gram-negatif (Streptobacillus moniliformis) Anaerob(Clostridium,Fusobacterium,Peptostreptococcu s sp) Lain (Treponema pallidum, Leptospira, Enterobacter, Acinebacter sp.)

Spektrum :

Efek samping : - hipersensitivitas (1-5%) ( iritasi yang mengenai sistem syaraf perifer) - nefropati (reaksi alergi berupa nefritis interstisial dan hipokalemia) 2. Sefalosporin Cara kerja : menghambat fase 3 sintesis dinding sel mengikat protein spesifik pada membran sel mempengaruhi permeabilitas sel melepaskan autolisin menurunkan permeabilitas dinding sel membentuk beta-laktamase

Resistensi :

Spektrum :

Generasi I ( mis. Ancef, Keflin, Kefzol) organisme Gram positif (Staphylococcus, Stretococcus), Gram negatif, Bacilli anaerob dan erob. Generasi II (mis. Ceclor, Zinacef, Mefoxin) Kurang efektif terhadap kuman Gram positif Hemophilus influenzae, baksil Gram negatif, Proteus, Enterobacter sp. Generasi III (mis. Ceftazidime, Cefotaxim, Cefoperazone) Aerob Gram negatif, Pseudomonas

Efek samping : - hipersensitivitas terutama bila alergi penisilin - hematologi (neutropenia, leukopenia, trombopenia) - traktus digestivus (mual, muntah, anoreksia, diare) 3. Eritromisin Cara kerja : Resistensi : Spektrum : menghambat sintesa protein bakteri dengan binding pada 50s subunit ribosom mempengaruhi komponen protein 50s subunit ribosom melalui plasmid sama dengan penisilin G Mycoplasma, Legionella, Actinomyces sp. Hemophilus influenzae

Efek samping : - gangguan traktus digestivus - hipersensitivitas - Cholestatic hepatitis 4. Clindamycin Cara kerja : Resistensi : menghambat sintesa protein bakteri dengan binding pada 50s subunit ribosom mempengaruhi komponen protein 50s subunit ribosom melalui plasmid aerob dan anaerob Gram positif anaerob Gram negatif ( beberapa Staphylococcus resisten)

Spektrum :

Efek samping : - kolitis pseudomembran

5. Metronidazole Cara kerja : -

nausea, diare hipersensitivitas leukopenia hepatotoksik transien (jarang) menurunkan aktivitas metabolit intraseluler kuman toksis pada SSP gangguan traktus digestivus neutropenia drug fever aPTT memenjang efek sinergis dengan alkohol

Efek samping : -

Efek samping penggunaan antibiotik profilaksis Penggunaan antibiotik profilaksis yang tidak tepat dapat memicu terjadinya resistensi kuman. Hal ini karena pemilihan penderita yang tidak tepat, pemberiannya terlalu lama, atau digunakannya obat generasi terbaru. Komplikasi yang jarang tetapi serius ialah terjadinya enterokolitis pseudomembran akibat pemberian klindamisin, sefalosporin, dan ampisilin. Diare dan panas badan dapat terjadi setelah pemberian satu dosis antibiotik profilaksis Ringkasan Infeksi luka operasi merupakan infeksi nosokomial yang terjadinya tergantung dari faktor kuman, faktor lokal, dan faktor pertahanan tubuh sistemik. Antibiotik profilaksis dapat menurunkan kejadian infeksi luka operasi pada pembedahan bersih kontaminasi. Prinsip penggunaan antibiotik profilaksis ialah tepat indikasi, tepat penderita, tepat obat, tepat dosis, tepat rute, tepat saat pemberian, tepat lama pemberian, serta waspada kemungkinan efek samping obat. Kepustakaan 1. Munckhof W. Aust Prescr 2005;28:38-40 2. Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis. Endodontic Topics 2003;4:46-59 3. Tourmousoglou CE, Yiannakopoulou, E,Ch, Kalapothaki V, Bramis J, and Papadopoulos J.St. Adherence to guidelines for antibitic prophylaxis in general surgery: a critical appraisal, J Antimicrob Chemother 2008;61:214-8 4. Zelenitsky SA, Ariano RE, Harding GKM, Silverman RE. Antibiotic pharmacodynamics in surgical prophylaxis: An association between intraoperative antibiotic concentrations and Efficacy. Antimicrob Agents and Chemother 2002; 46:3026-30

5. Weitek MR. Antibiotic prophylaxis: update on common clinic. Am Fam Physician 1993; 6. Walling AD. Antimicrobial prophylaxis for surgical site infections. Am Fam Physician. 2005 7. Woods RK. Current guideline for antibiotic prophylaxis of surgical wounds. Am Fam Physcian. 1998 8. Liesegang TJ. Prophylactic antibiotis in cataract operations. Mayo Clin Proc. 1997; 72: 149-59. 9. Harbarth S, Matthew H, Samore MD, Linchtenberg Debi RN, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after carciovascular surgery and its effect on surgical site infection and antimicrobial resistance. Circulation 2000;101:2916 10. Meakins JL. Prevention of postoperative infection. ACS Surgery : Principles and Practice, BC Decker Inc, 2008 11. Lindman JP. Antibiotics, prophylactic use in head and neck surgery, 2007 emedicine, available at http:// www. emedicine.com/ent/ topic 18.htm