Penggunaan Antibiotika Profilaksis

pada Pasien Bedah Elektif

Apt. ANUGRAHENY AYU PARAMITA, M.Farm.Klin.

IFRS RSUD Dr SOETOMO

 Tujuan Sesi

Memahami Tujuan Penggunaan

Antibiotika Profilaksis

Memahami prinsip penggunaan antibiotik :

Profilaksis
 Profilaksis primer
pencegahan infeksi
awal

PROFILAKSIS Profilaksis sekunder

= Pencegahan
kekambuhan/reaktifasi infeksi
PENCEGAHAN yang sudah ada

Eradikasi
Eliminasi organisme yang melakukan
kolonisasi  mencegah berkembang
menjadi infeksi
Tujuan Penggunaan Antibiotika Profilaksis
Mencegah infeksi oleh MO yang diperkirakan
dapat timbul pada tempat operasi (IDO)

Pencegahan infeksi pada tempat dengan

resiko infeksi tinggi, misal : implan prostetik
atau endokard yang rusak

Mencegah terjadinya morbiditas dan mortalitas

paska bedah

PPAB Nasional, PPAB RSU Dr Soetomo

 Mengapa IDO harus dicegah ?
Diperkirakan ratusan juta pasien didunia terinfeksi karena Health care-Associated Infections
(HAIs) setiap tahunnya. Saat ini, tidak ada negara yang terbebas dari infeksi yang disebab-
kan oleh HAIs.
Allegranzi B et al. Infeksi Daerah Operasi (IDO) adalah komplikasi
Lancet 2011;377:228-41
potensial yang terkait dengan semua jenis
prosedur dan termasuk HAIs yang paling dapat
dicegah.

IDO adalah jenis HAIs paling sering di negara

berpenghasilan rendah dan menengah dan
jenis HAIs paling sering terjadi kedua atau
ketiga di Amerika Serikat dan Eropa.

Published on 5 May 2011

http://www.who.int/gpsc/en/
 Infeksi Daerah Operasi (IDO)/
Surgical Site Infection (SSI)

 Superfisial  Subkutan
 Dalam  Jaringan Lunak
 Organ  lebih dari Jaringan Otot
 Ortopedi 1 tahun

CDC 2017
 Faktor Resiko terjadinya IDO
PERI-OPERASI
1. Terkait prosedur
a. Pembedahan darurat dan pembedahan yang lebih kompleks
b. Klasifikasi luka yang lebih tinggi
c. Pembedahan terbuka
2. Faktor risiko fasilitas
a. Pertukaran udara/ventilasi yang tidak memadai
b. Peningkatan lalu lintas ruang operasi
c. Sterilisasi instrumen/peralatan yang tidak tepat/tidak memadai
3. Terkait persiapan pasien
a. Infeksi yang sudah ada
b. Persiapan antiseptik kulit yang tidak memadai
c. Pencukuran rambut pra-operasi
d. Pilihan, pemberian, dan/atau durasi antibiotik yang tidak tepat
 Faktor Resiko terjadinya IDO
PRA-OPERASI
1. Tidak dapat dimodifikasi (Skor The American Society of Anesthesiologists (
ASA))
a. Pertambahan usia sampai 65 tahun
b. Radioterapi yang baru dijalani dan riwayat infeksi pada kulit atau jaringan
lunak
2. Dapat dimodifikasi
a. Diabetes yang tidak terkontrol
b. Kegemukan/Obesitas, malnutrisi
c. Kebiasaan merokok
d. Imunosupresi
e. Kadar Albumin pra-operasi <3,5 mg/dL
f. Bilirubin total >1,0 mg/d
g. Menjalani rawat inap praoperasi setidaknya 2 hari
 Faktor Resiko terjadinya IDO
INTRAOPERASI
a. Durasi operasi yang lama
b. Transfusi darah
c. Asepsis dan tekhnik pembedahan
d. Antisepsis tangan(lengan bawah) dan tekhnik Pemakaian sarung tangan
e. Hipoksia
f. Hipotermia
g. Pengendalian kadar gula darah buruk
 Faktor Resiko terjadinya IDO

PASKA-OPERASI
1. Hiperglikemia dan diabetes
2. Perawatan luka pascaoperasi
3. Transfusi
Mencegah terjadinya IDO
Pengawasan aktif berbasis
pasien yang prospektif

Peninjauan
Visite Pasien
Rekam Medis
 SKOR ASA
(American Society of Anesthesiologists)
SKOR ASA Status Fisik

1 Normal dan sehat

2 Kelainan sistemik ringan
3 Kelainanan sistemik berat, aktivitas terbatas

Kelainan sistemik berat yang sedang menjalani pengobatan untuk life

4
support

Keadaan sangat kritis, tidak memiliki harapan hidup,diperkirakan hanya

5
bisa bertahan sekitar 24 jam dengan atau tanpa operasi
 Indeks Resiko

Indeks Resiko Definisi

0 Tidak ditemukan faktor resiko

1 Ditemukan 1 faktor resiko

2 Ditemukan 2 faktor resiko

 Prosentase Kemungkinan IDO

Kelas Operasi Indeks Resiko

0 1 2

Bersih 1,0 2,3 5,4

Bersih - Kontaminasi 2,1 4,0 9,5

Kontaminasi/Kotor 3,4 6,8 13,2

 IDO Superfisial

Definisi Monitoring

Infeksi terjadi dalam Jangka waktu 30
hari paska operasi, mengenai:
1. Kulit
2. Jaringan subkutis diatas fasia
1. Keluarnya pus dari luka insisi atau
drain di atas fasia
2. Adanya MO pada hasil kultur
3. Adanya salah satu tanda: nyeri, pe
mbengkakan, kemerahan, hangat
4. Ada diagnosis infeksi
 IDO Dalam
Definisi Monitoring

Infeksi terjadi dalam Jangka waktu 30
hari paska operasi bila tanpa implan at
au 1 tahun bila dengan implan, menge
nai:
1. Jaringan atau rongga di fasia
2. Di bawah lapisan fasia
1. Adanya suhu dan skala nyeri
meningkat
2. Adanya abses atau tanda infeksi
3. Diagnosa infeksi
 IDO Organ/Rongga

Definisi Monitoring

Infeksi terjadi dalam Jangka waktu 30 1. Keluarnya pus dari luka insisi atau
hari paska operasi bila tanpa implan drain
atau 1 tahun bila dengan implan, terkait 2. Adanya MO pada hasil kultur
dengan organ yg dioperasi 3. Adanya abses atau tanda infeksi
4. Ada diagnosis infeksi
OHA Statewide Sepsis Initiative, 2017
CASCADE SEPSIS

OHA Statewide Sepsis Initiative, 2017 19

Resiko luka infeksi tinggi

Antibiotika profilaksis
Irrasional penggunaannya

intervensi
 • Mencegah IDO
• Mencegah morbiditas dan
mortalitas terkait IDO
• Biaya  Mengurangi durasi dan
biaya perawatan kesehatan
• Aman  Tidak mempunyai efek
samping yang merugikan
KRITERIA • Mudah diberikan
ANTIBIOTIKA • Mempunyai aktifitas bakterisidal
PROFILAKSIS • Tidak merugikan flora normal
pasien

ASHP, 2017
 • Aktif terhadap MO patogen yang
bisa mengkontaminasi alat
pembedahan
• Diberikan secara tepat dosis dan
waktu  memastikan konsentrasi
obat dalam darah dan jaringan
adekuat selama periode potensial
OUTCOME kontaminasi (pembedahan)
ANTIBIOTIKA • Aman
PROFILAKSIS • Diberikan pada periode efektivitas
terpendek  meminimalkan efek
buruk, resistensi, dan biaya

ASHP, 2017
 Antibiotika Profilaksis
BENAR INDIKASI PEMILIHAN ANTIBIOTIKA
Jenis antibiotika apa sesuai
Sesuai / tidak dengan diagnosis dengan farmakokinetika dan
pembedahan ? farmakodinamika lokasi
pembedahan ?

CARA PEMBERIAN WAKTU PEMBERIAN

Diberikan 30 – 60 menit
Rute pemberian yang tepat? sebelum insisi
Butuh ekstra durante op?
Butuh ekstra setelah op?
 Antibiotika Profilaksis
BENAR INDIKASI

 Semua prosedur pembedahan membawa faktor resiko

 Penulisan resep antibiotika profilaksis harus mempertimbangkan
potensi risiko penggunaan antibiotik, termasuk reaksi alergi, terkait
superinfeksi dan infeksi Clostridium difficile dan resistensi antibiotik
 Antibiotika Profilaksis
BENAR INDIKASI

Peresepan antibiotika yang

tidak sesuai

Ketidakpatuhan antibiotika sesuai

guideline

Peresepan profilaksis pada

operasi yang tanpa indikasi
antibiotika
 Antibiotika Profilaksis
PEMILIHAN ANTIBIOTIKA

 Pemilihan antibiotik dipengaruhi oleh prosedur bedah dan risiko yang terkait
dengan faktor-faktor lain, diantaranya :
1. Infeksi yang sudah ada sebelumnya
2. Penggunaan antibiotik saat ini
3. Kolonisasi yang dikenal dengan organisme resisten
4. Rawat inap berkepanjangan
5. Prostesis (alat bantu tambahan)
6. Fungsi ginjal, Status alergi, Komorbiditas, dan Imunosupresi
 Antibiotika Profilaksis
PEMILIHAN ANTIBIOTIKA

7. Berat badan
 Obesitas  Penurunan oksigenisasi, kurangnya peneterasi antibiotik pada jaringan
yang dioperasi, peningkatan kehilangan darah selama operasi, dan mengurangi
fungsi imunitas
 Pasien obesitas mengalami penurunan tensi kurang dari 40 mmHg sehingga
kejadian ini dapat memperburuk proses penyembuhan luka yang mana berkaitan
dengan kejadian infeksi luka operasi
 Antibiotika Profilaksis
PEMILIHAN ANTIBIOTIKA

 Sesuai dengan sensitivitas dan pola bakteri patogen terbanyak (peta medan MO)
pada kasus bersangkutan
 Spektrum sempit untuk mengurangi resiko resistensi antibiotik
 Toksisitas rendah
 Tidak menimbulkan reaksi merugikan terhadap pemberian obat anestesi
 Bersifat bakterisidal
 Harga terjangkau : Setepat apa pun antibiotik yang diresepkan apabila jauh dari
tingkat kemampuan keuangan pasien tentu tidak akan bermanfaat.
 Antibiotika Profilaksis
PEMILIHAN ANTIBIOTIKA

 Sefalosporin generasi I – II untuk mencegah terjadi munculnya patogen multiresis

ten, superinfeksi dan infeksi Clostridium Dificille
 Pada kasus tertentu yang dicurigai melibatkan anaerob  metronidazol
 Tidak dianjurkan menggunakan sefalosporin generasi III dan IV, golongan karbap
enem, dan kuinolon
 Antibiotika Profilaksis
CARA PEMBERIAN

 Menjamin kadar puncak yang tinggi

 Dapat berdifusi dengan baik
 Pada jaringan target operasi kadar antibiotika harus mencapai kadar hambat minim
al hingga 2 kali lipat kadar terapi
 Antibiotika Profilaksis
CARA PEMBERIAN

 Ada data yang saling bertentangan mengenai antibiotika profilaksis topikal, saat ini
tidak diindikasikan untuk sebagian besar luka, terutama prosedur operasi bersih
 Rute parenteral (intravena atau intramuskuler) adalah rute yang lebih disukai,
kecuali penggunaan intracameral untuk oftalmik prosedur, per oral untuk reseksi
transurethral prostat dan penghentian operasi kehamilan,
dan amoksisilin oral pada prosedur gigi untuk profilaksis endokarditis.
 Antibiotika Profilaksis
WAKTU PEMBERIAN

 Waktu pemberian antibiotik profilaksis yang tepat sangat penting dalam men-
cegah IDO
 Sebagian besar guideline,merekomendasikan antibiotik profilaksis intravena
diberikan dalam 60 menit sebelum insisi
 Antibiotika Profilaksis
WAKTU PEMBERIAN

1. Pemberian profilaksis lebih awal (>120

menit sebelum insisi) akan menunjukkan
peningkatan resiko prevalensi IDO yang
signifikan dibandingkan 120 menit.
2. Jika pemberian antibiotika profilaksis 60
menit sebelum dibandingkan dengan 60-
120 menit sebelum insisi, atau 30 menit
sebelum dibandingkan dengan 30-60
sebelum insisi  hasilnya tidak ada
perbedaan signifikan terhadap penurunan
IDO  kualitas ebm nya masih rendah.
3. Pemberian antibiotika profilaksis
mendekati waktu insisi (< 60 menit
sebelum insisi) untuk antibiotika dengan
T1/2 nya pendek. The Lancet Infectious Diseases · November
Exam : cefazolin 2016
 Antibiotika Profilaksis
WAKTU PEMBERIAN

 Kebijakan RSDS : Saat pemberian 30-60 menit sebelum insisi, sekali pemberian/ dosis
tunggal selama 15-30 menit secara drip intravena (dilarutkan dalam 100 ml normal saline
pada pasien dewasa), Idealnya diberikan pada saat induksi anestesi dan pemberian di
kamar operasi
 Pemberian antibiotik profilaksis diulang bila terjadi pendarahan lebih dari 1500 ml atau
>30% dari (estimated blood volume) EBV (pada pasien anak >15% EBV) atau lama
operasi lebih dari 3 jam.
 Lama pemberian maksimal 24 jam sejak pemberian antibiotika profilaksis pertama,
kecuali pada kasus tertentu (sesuai PPK)
 Antibiotika Profilaksis

Abx terlalu lama

 Indikasi Profilaksis

OP bersih
OP Bersih
terkontaminasi

Abx terapi OP
OP Kotor
Kontaminasi
 Penggunaan Antibiotik Profilaksis bedah
Berdasarkan kelas operasi Bersih
% infeksi Definisi
2–4% Dilakukan pada daerah dengan
kondisi
1. pra bedah tanpa infeksi
2. Tanpa membuka traktus
(respiratorius, gastri intesti
nal, urinarius, bilier)
3. operasi terencana
4. Penutupan kulit primer
dengan atau tanpa diguna-
kan drain tertutup
Penggunaan Antibiotika Profilaksis
1. Pemasangan implan/ prostesi yang permanen
2. Pembawa (carrier) bakteri patogen
3. Adanya infeksi di tempat lain di luar daerah
operasi
4. Riwayat peny. Katup rematik atau telah memak
ai katup buatan
5. Penderita dengan TB tenang (pemberian Tuber
kulostatik untuk mencegah penyebaran)
6. Pasien yg mengalami diseksi jaringan luas,
vaskularisasi jaringan terganggu, Penggunaan
imuunosupresif (kortikosteroid, azathiophrine
, siklosporin, rituximab dll)
 Penggunaan Antibiotik Profilaksis bedah
Berdasarkan Kelas Operasi Bersih Terkontaminasi

% infeksi Definisi Penggunaan Antibiotika Profilaksis

5 – 15 % Operasi yang dilakukan 1. Diseksi leher dan masuk ke orofaring

1. Membuka traktus (digestivus, 2. Diseksi lambung (ca), membuka kolon, ileum
bilier, urinarius, respiratorius bagian distal
, reproduksi kecuali ovarium) 3. Op kolon/usus kecil dengan gangguan vasku
2. Operasi tanpa disertai konta larisasi dari usus
minasi yang nyata 4. Op yang menembus saluran empedu (ekstra
hepatal
5. Op saluran kemih
6. Op yang melalui vagina
 Penggunaan Antibiotik Profilaksis bedah
Berdasarkan kelas operasi Terkontaminasi

% infeksi Definisi Penggunaan Antibiotika Profilaksis

16 – 25 % Operasi yang 1. Op yang menembus saluran empedu

1. Membuka saluran cerna, saluran
empedu, saluran kemih, saluran 2.
napas sampai orofaring, saluran
reproduksi kecuali ovarium 3.
dengan pencemaran yang nyata
2. Operasi pada luka karena 4.
kecelakaan < 6 jam
yang terinfeksi
Op yang menembus saluran kemih
yang terinfeksi
Op radang akut tanpa pembentukan
pus
Op pada patah tulang terbuka
 Penggunaan Antibiotik Profilaksis bedah
Berdasarkan kelas operasi Kotor

% infeksi Definisi Penggunaan Antibiotika

40 – 70 % Operasi pada Antibiotik yang diberikan antibiotik

1. Perforasi saluran cerna, saluran urogenit Terapetik Terapi Empiris : tanpa Kultur
al atau saluran napas yang terinfeksi ata Terapi Definitif: dengan Kultur
uapun operasi yang melibatkan daerah
yang purulen (inflamasi bakteria)
2. Operasi pada luka terbuka lebih dari 6
jam setelah kejadian atau terdapat jaring
an non vital yang luas atau nyata kotor
 TATALAKSANA ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS
the American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) 2017

44
 TATALAKSANA ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS
the American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) 2017

45
 TATALAKSANA ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS
the American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) 2017

46
 TATALAKSANA ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS
the American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) 2017

47
Rekomendasi Antibiotik Pada Profilaksis
Pembedahan OBGYN
Indikasi Antibiotika
Prosedur Bedah Rekomendasi
Profilaksis
Gynecological
- Abdominal Hysterectomy A Recommended
- Vaginal Hysterectomy A Recommended
- Caesarean section A Highly Recommended

Abdomen Gynecological
- Induced Abortion A Highly Recommended

- Intrauterine contraceptive device (IUCD) A Not recommended

insertion
Mengapa banyak prosedur
operasi menggunakan
CEFAZOLIN sebagai
antibiotika profilaksis ????
 CEFAZOLIN
Banyak
bukti
penelitiannya

Memiliki durasi aksi

terapi yang tepat

spektrum aktivitas terhadap

organisme yang biasa ditemui
dalam operasi

Aman dan biaya rendah ASHP, 2017

Dasar Pemilihan Antibiotika Terapetik EMPIRIS
Dasar Pemilihan Antibiotika Terapetik EMPIRIS
 Antibiotik Time Dependent

• Antibiotik TD memiliki efek optimal bakterisidal ketika konsentrasi

tetap dijaga di atas Konsentrasi Hambat Minimum (Minimum Inhibitory
Concentration /MIC). Konsentrasi antibiotik kategori ini dijaga 2-4 kali
diatas MIC sepanjang interval pemberian.
• Golongan ini, untuk konsentrasi lebih tinggi tidak menambah daya
bunuh terhadap organisme
• Minimum hingga tidak menghasilkan Post Antibiotic Effect* (PAE)
 Antibiotik Concentration Dependent
• Antibiotik CD memberikan efek peningkatan daya bakterisidal berbanding lurus
dengan peningkatan konsentrasi obat.
• Golongan antibiotik ini berhubungan dengan sifat PAE yang memiliki aksi bakterisidal
lanjutan beberapa waktu setelah konsentrasi antibiotik di bawah level MIC.
• Konsentrasi puncak dan Area dibawah kurva (Area Under Curve /AUC) menunjukkan
antibiotik ini adekuat.
• Pada kelompok ini, konsentrasi yang diperlukan untuk efek bakterisidal optimal adalah
minimal 10 kali MIC.
• Regimen dosis yang dipilih haruslah memiliki kadar dalam serum atau jaringan 10 kali
lebih tinggi dari MIC/KHM. Jika gagal mencapai kadar ini di tempat infeksi atau jaringan
akan mengakibatkan kegagalan terapi. Situasi inilah yang selanjutnya menjadi salah
satu penyebab timbulnya resistensi.
Antibiotik Time Dependent - Concentration Dependent

• Kelompok Farmakodinamik ketiga merupakan antibiotik bakteriostatik

yang memiliki PAE diperpanjang. Beberapa agen telah diklasifikasikan
sebagai Time Dependent, akan tetapi karena keberadaan PAE maka
memiliki ciri Concentration Dependent. Tingkat adekuat kelompok ini
ditentukan dengan rasio 24 jam AUC dan MIC (AUC/MIC).
 Peran Apoteker ?

• Mengelola ketersediaan dan MUTU antibiotik

• Terlibat dalam tata laksana pasien infeksi:
– PENGKAJIAN peresepan
– PENGENDALIAN penggunaan
– MONITORING pemberian antibiotik
• Memberi informasi dan EDUKASI antibiotik
• Melakukan EVALUASI penggunaan antibiotik

KPRA RSUD Dr.Soetomo

 PENGENDALIAN

• Restriksi antibiotik  see restriksi FORNAS

• Streamline antibiotic
• Automatic stop order
• Monitoring efektivitas dan keamanan

KPRA RSUD6
Dr.Soetomo 4
Contoh Restriksi Antibiotik
 “Streamline antibiotics”

1. Penggantian rute parenteral ke per oral

2. Penggantian antibiotik
• Lebih efektif
• Spektrum lebih sempit
• Kurang toksik

KPRA RSUD Dr.Soetomo

 Monitor efektivitas & keamanan
• Monitor Efektivitas Antibiotik
• respon klinik  Kondisi umum, vital sign
• hasil laboratorium / radiologi
• hasil pemeriksaan mikrobiologi
• Monitor keamanan
• Alergi
• ESO / ADR
• Toksisitas

KPRA RSUD6
Dr.Soetomo
 PENELUSURAN LITERATUR DI RS

• Pedoman Penggunaan Antibiotika Bedah RSUD Dr Soetomo 2018

• Pedoman Penggunaan Antibiotika Bedah Nasional 2011

• Pedoman Penggunaan Antibiotika Bedah RSUD Dr Soetomo 2009

• Pedoman Penggunaan Antibiotika Profilaksis Bedah Umum 2002

• Pedoman Antibiotika Profilaksis Pembedahan Obstetri - Ginekologi

2004 – 2005

• Daftar Pustaka terkait

 WHO Infection Prevention and Control
Melindungi pasien dan tenaga kesehatan di seluruh dunia
Melalui pencegahan dan pengendalian infeksi

Thank you!