JURNAL READING

Pencegahan Infeksi Luka berdasarkan Bukti

Apakah beberapa rekomendasi CDC lebih baik dari yang lain?

Oleh :

dr. Fransisca Noela

PPDS Tahap III B

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

DIVISI UROGINEKOLOGI DAN REKONSTRUKSI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

JAKARTA, Februari 2014

 Pencegahan Infeksi Luka berdasarkan Bukti
Apakah beberapa rekomendasi CDC lebih baik dari yang lain?

Joseph D. DiRocco, MD, Lucio A. Pavone, MD, Carl A. Weiss III, MD, PhD
Universitas bagian New York
Universitas Kedokteran Syracruse

Dari 72 cara untuk mencegah infeksi daerah operasi (IDO), terdapat 49 cara yang
dapat dikonfirmasi oleh ilmu pengetahuan untuk mendapat rekomendasi kuat CDC agar dapat
digunakan di semua rumah sakit. (23 cara lainnya yang terdaftar di CDC belum dapat atau
tidak dapat diselidiki.)
Bagaimana kita dapat menerapkan semua pencegahan yang mungkin dilakukan
terhadap semua pasien yang masuk ke IGD? Panduan CDC terhadap pencegahan infeksi
daerah operasi (sebelumnya disebukan sebagai infeksi luka) memberikan suatu pendekatan
yang sistematis dan realistik berdasarkan bukti, dan dikombinasikan dengan kewaspadaan
risiko daerah operasi berdasarkan karakteristik pasien, operasi, personel, dan rumah sakit.
Artikel ini menelaah bukti penting dibalik sejumlah protokol yang direkomendasikan
untuk pencegahan infeksi daerah operasi, seperti antibotik profilaksis yang optimal, dan
beberapa rekemodasi yang mana tidak terdapat bukti kuat.
Panduan CDC mengurutkan rekomendasi-rekomendasi tersebut menjadi 4 tingkat
bukti. Terdapat 49 rekomendasi yang memenuhi standard dengan bukti kuat, dengan
demikian ke-49 rekomendasi tersebut sangat direkomendasikan di seluruh rumah sakit. (lihat
betapa kuat bukti yang terdapat di halaman 31).
Kebanyakan tindakan rutin pencegahan infeksi kita telah menjadi standar sejak Joseph
Lister memperkenalkan prinsip-prinsip antisepsis pada akhir tahun 1860. Namun, secara
teknis beberapa standar tindakan rutin pencegahan infeksi dilakukan berdasarkan
rasionalisasi teori bersama dengan pola pemikiran yang sugestif, bukan berdasarkan bukti.
Berdasarkan kebutuhan, populasi pasien yang didefinisikan khusus dan sejumlah isu
etik dan logistik akan selalu membatasi kemampuan kita untuk mendapat bukti ilmiah untuk
menjawab sejumlah pertanyaan. Sebagai contoh, antara menggunakan sarung tangan dan
tidak menggunakan sasrung tangan. Demikian pula bukti terhadap sokongan nutrisi pra
pembedahan untuk pencegahan infeksi daerah operasi tidak memenuhi kriteria untuk kategori
bukti terbaik, “1A”. Namun terapi nutrisi masuk kedalam rekomendasi CDC, meskipun bukti
ada masuk kedalam kategori “TR”, “tidak direkomendasikan; isu yang masih belum selesai”.
Panduan lengkap CDC menemukan 21 karakteristik pasien dan jenis operasi yang
mempengaruhi risiko infeksi daerah operasi (tabel 1), dan merekomendasikan strategi
pencegahan yang disertai bukti (Lihat saran CDC halaman 27). Rekomendasi CDC ini
dikelompokkan menjadi beberapa bagian berikut :

1. Persiapan pra operasi terhadap pasien, antisepsis tangan/lengan bawah anggota tim
bedah, tatalaksana personel bedah yang terinfeksi dan profilaksis antimikroba
2. Ventilasi intra operasi, pembersihan dan disinfeksi lingkungan, pengambilan sampel
mikrobiologi, sterilisasi instrumen bedah, gaun bedah, drapping, asepsi dan tehnik
operasi
3. Perawatan luka insisi pasca operasi
4. Pengawasan

Tabel 1.Dua puluh satu faktor yang mempengaruhi risiko infeksi daerah operasi

Pasien
1. Usia
2. Status nutrisi
3. Diabetes
4. Merokok
5. Obestias
6. Adanya infeksi di daerah lain tubuh
7. Kolonisasi mikroorganisme
8. Perubahan sistem imun
9. Lama perawatan pra operasi
Operasi
10. Lama scrubbing
11. Antisepsis kulit
12. Pencukuran pra operasi
13. Lama operasi
14. Antimikroba profilaksis
15. Ventilasi ruang operasi
 16. Sterilisasi instrumen inadekuat
17. Benda asing di daerah operasi
18. Drain
19. Hemostatis yang buruk
20. Kegagalan menutup dead space
21. Trauma jaringan

Mempersiapkan Pasien
Faktor risiko pra operasi
Pencegahan infeksi dimulai dengan mempertimbangkan adanya faktor risiko praoperasi
berdasarkan dengan kondisi pasien.
Tidak semua faktor risiko untik infeksi daerah operasi dapat dimodifikasi (sebagai
contoh usia), namun kita harus melakukan koreksi yang dapat dilakukan sebelum
menjadwalkan operasi.
Meminimalkan merokok dapat mengurangi terjadinya infeksi daerah operasi (kategori
bukti IB).
Penurunan berat badan sebelum pembedahan belum jelas hubungannya dengan
berkurangnya infeksi daerah operasi (kategori bukti TR). Namun, indeks massa tubuh dapat
mempengaruhi tingkat komplikasi, mungkin karena peranannya sebagai pengganti untuk
kesulitan teknis atau gangguan kapasitas penyembuhan luka.
Nutrisi dikenal sebagai kunci utama yang menentukkan hasil operasi, namun berbagai
laporan tidak membuktikan nutrisi pra operasi parenteral atau enteral dapat mempengaruhi
terjadinya infeksi daerah operasi (tidak direkomendasikan).
Antisepsi di lapangan operasi
Sumber mikroba sebagian besar IDO adalah flora endogen pasien, dan daerah operasi
menentukkan tipe flora yang akan dihadapi.
Flora normal kulit sebagian besar merupakan kuman aerob gram positif.
Pencucian antisepsis sebelum operasi mengurangi jumlah flora normal kulit secara
signifikan (kategori bukti IB). Pencucian berulang dengan klorheksidin menunjukkan
mengurangi flora normal kulit hinga 9 kali, namun apakah hal ini mengurangi tingkat IDO
masih belum jelas.
Eradikasi profilaksis kolonisasi Staphilococcus nasal (tidak direkomendasikan).
Belakangan ini sangat difokuskan isu kolonisasi mikroba dengan organisme yang resisten dan
kolonisasi Staphylococcus aureus pada hidung pasien bedah jantung sebagai fakro risiko
independen utama untuk infeksi daerah operasi.
Pemberian mupirocin profilaksis intranasal mengurangi risiko infeksi pada pasien
kardiotoraks, namun penggunaan pra operasi pada pasien bedah digestif tidak mengurangi
tingkat IDO oleh gram positif.
Mupirocin juga gagal mengurangi tingkat infeksi pada pasien dengan berbagai
prosedur, walaupun tingkat infeksi nosokomial S aureus berkurang pada sejumlah kecil
pasien dengan kolonisasi pada hidung.
Mikrobisid Topikal
Pencucian dengan air dan sabun membuang sebagian besar debris dari kulit atau dari
permukaan daerah operasi lainnya, namun cairan antisepsis mengurangi jumlah populasi flora
normal kulit. Pilihan mikrobisid topikal yang tepat selama pembedahan dapat mempengaruhi
tingkat IDO (kategori bukti IB).
Ketika memilih suatu larutan antiseptik pertimbangkan lama penggunaan antisepsis,
epitel permukaan epitel yang akan dibersihkan (membran mukosa atau kulit berkeratin), dan
flora yang akan dibersihkan.
Pencukuran dan pembersihan rambut
Pembersihan daerah operasi dari rambut biasanya diperlukan, namun pencukuran akan
menyebabkan trauma pada kulit yang akan mengeksersebasi pertumbuhan bakteri. Tingkat
IDO berkaitan dengan jarak waktu antara pencukuran dan insisi (20% jika dicukur > 24 jam
sebelum pembedahan, 7,1% pada malam sebelumnya, dan 3,1% jika dilakukan di kamar
operasi). Dengan demikian panduan CDC tidak merekomendasikan pencukuran sebelum
pembedahan (Kategori bukti IA). Selama ini pasien mengetahui bahwa mereka harus
mencukur dirinya seblum operasi, oleh karena it semua pasien harus diberitahukan bahwa
mereka tidak perlu mencukur sebelum operasi.
Ketika pembersihan daerah operasi dari rambut diperlukan makan dapat dilakukan
pencabutan rambut/bulu (clipping) pra operasi, dengan trauma kulit yang minimal.

Mempersiapkan anggota tim bedah

Tangan pembedah
Bukti telah menunjukkan bahwa cuci tangan 2 menit sebelum operasi mengurangi flora
residen sama efektifnya dengan cuci tangan 10 menit. Pencucian tangan yang
direkokmendasikan harus termasuk tangan dan lengan bawah hingga siku selama 2 hingga 5
menit (kategori bukti IB).
 Jaga tangan agar jauh dari badan dan keringkan dengan handuk sterik (kategori bukti
IB).
Jagalah agar kuku pendek (kategori bukti IB), dan bersihkan area bawah kuku setiap
pagi (kategori bukti II).
Cairan alkohol akuades adalah alternatif terbaru terhadap antisepsis tradisional biasa
seperti klorheksidin atau cairan berbasis povidin iodin. Tidak terdapat perbedaan tingkat IDO
antara mencuci tangga dengan cairan alkohol-akuades dan cairan pembersih biasa seperti
klorheksidin atau berbasis povidin iodin. Pencucian tangan yang biasa dilakukan sebelum
melakukan tindakan dan setelah kontak dengan kontaminan tetap dilakukan.
Penghalang steril
Pengalang steril di kamar operasi untuk melindungi personel kamar operasi adalah suatu
keharusan. Peranannya dalam mencegah IDO tidaklah jelah. Namun, penggunaan masker
tidak berperan dalam mengurangi terjadinya IDO. Disisi lain penutup kepala mengurangi
secara bermakna kontaminasi bakteri dari udara dan dari luka secara bermakna.

Mengoptimalisasikan fisiologi luka

Menjaga normotermi
Hipotermi merupaka hal yang sering ditemukan terutama pada pasien dengan
imunokompromi, usia ekstrim atau trauma multipel. Vasokonstriksi hipotermi dapat
mengurangi perfusi jaringan dan meningkatkan risiko infeksi.
Penelitian double-blind menunjukkan bahwa menjaga normotermi selama intraoperasi
menurunkan IDO pada pasien kolorektal dari 19% menjadi 6%. Penghangatan seluruh tubuh
atau daerah operasi pra operasi selama 30 menit mengurangi tingkat IDO pada jenis kasus
bedah bersih.
Oksigenasi ruang luka
Penambahan oksigen pada pembedahan kolorektal dapat berkaitan dengan tingakt infeksi
yang lebih rendah (80% tanpa penambahan oksigen, 30% dengan penambahan oksigen). Hal
ini dapat memperbaiki tekanan oksigen di jaringa, yang dapat meningkatkan kapasitas
bakterisidal oksidatif.
Namun, temuan-temuan ini tidak ditemukan pada pasien dengan tingkat IDO tinggi
dan dalam terapi tambahan hiperoksia. Tidak terdapat rekomendasi untuk meningkatkan
oksigenasi ruang luka.

Kontrol gula darah

Penelitian bedah kardiothoraks menekankan pentingnya pengontrolan gula darah ketat pada
perioperatif. Pasien-pasien bypass arteri koronaria dengan rerata kadar glukosa perioperatif
yang tinggi menunjukkan kecendrungan meningkatnya risiko infeksi nosokomial, tetapi tidak
spesifik ke arah IDO. Penelitian lain terdahap pasien kardiotroaks menemukan adanya
hubungan antra risiko tinggi IDO dengan diabetes dan hiperglikemia pasca operasi.
Pemberian kontinu insulin intravena untuk menjaga kadar glukosa darah < 200 mg/dL
mengurangi insidensi infeksi luka didalam sternum setelah suatu pembedahan jantung, lebih
baik dari protokol pemberian insulin subkutan.

Infeksi dari tempat lain

Adanya infeksi dari tempat lain saat operasi, seperti infeksi saluran kemih atau pneumonia,
meningkatkan risiko terjadinya IDO secara bermakna (Kategori bukti IA).
Sangat dipertimbangkan untuk menunda suatu operasi elektif jika terdapat infeksi dari tempat
lain yang belum diterapi, terutama jika akan dilakukan operasi penanaman materi
bioprostetik.

Tehnik pembedahan
Tehnik operasi yang teliti dapat megurangi risiko infeksi.
Pelanggaran tehnik yang steril dan tumpahnya isi usus dapat meningkatkan risiko
terjadinya IDO melalui peningkatan muatan bakteri.
Hemostatis yang buruk, trauma jaringan yang berlebihan, pembersihan yang
inadekuat, atau obliterasi dead space, dan tehnik penjahitan yang tidak tepat dapat
meningkatkan jaringan biologis tanpa perfusi (Kategori bukti IB).
Penyelesaian operasi yang tepat waktu juga dapat meminimalisasi risiko. Waktu
operasi yang memanjang dapat meningkatkan risiko pelanggaran tehnik operasi yang steril.
Disarankan untuk menyelesaikan prosedur operasi dalam persentil ke-75 standar waktu
operasi tersebut.
Profilaksis antimikroba
Prinsip menggunakan antibiok pra operasi termasuk konsentrasi maksimal di subkutan saat
melakaukan insisi (tabel 2) (Kategori bukti IA). Hal ini berkaitan dengan pemberian
antimikroba 60 menit sebelum insisi (atau dalam 120 menit untuk vankomisin atau
florokuinolon). Dosis tambahan antimikroba diindikasi jika waktu operasi melebihi 2 kali
waktu paruh antimikroba tersebut.
 Tabel 2 Prinsip penggunaan antimikroba profilaksis

Pertimbangkan faktor-faktor berikut :

Risko terjadinya infeksi daerah operasi
Kemungkinan berat terjadinya efek samping
 Implantasi prostetik
 Pembedahan kardiotoraks atau vaskular
Obat-obatan harus aman,murah, dan bakterisidal
Spektrum sesuai dengan flora yang ingin ditangani pada daerah dan jaringan yang terlibat
Diberikan pada waktu yang tepat sehingga memberikan efek maksimal pada saat insisi dan
diulang jika diperlukan
Ubah dosis sesuai keadaan pasien (contoh obesitas)

Kebijakan insitusi untuk membatasi penggunaan antibiotik yang ditujukan untuk

membatasi terjadinya organisme resisten tampaknya tidak mengubah spektrum mikroba
penyebab pada IDO. Terapi jangka pendek menjaga efikasi antimikroba, oleh karena itu
hindara penggunan rutin obat seperti vankomisin (Kategori bukti IB).
Terapi jangka pendek juga diterapkan ketika terdapat indikasi penggunaan
antimikroba profilaksis. CDC merekomendasikan pemanjangan penggunaan antimikroba
profilaksis tidak melebihi beberapa jam setelah penutupan insisi (Kategori bukti IA). Kasus-
kasus tertentu mungkin membutuhkan terapi antimikroba yang lebih panjang, namun
profilaksis lebih dari 24 jam tidak mengurangi tingkat IDO dan meningkatkan potensi
resistensi mikroba.
Dosis tunggal antibiotik spektrum luas dapat menyebabkan kolitis akibat Clostridium
difficile, pemakaian antibiotik jangka panjang juga meningkatkan risiko melalui perubahan
besar pada flora normal usus yang dapat meningkatkan tumbuhnya patogen opurtunistik

Anjuran CDC

Tatalaksana terbaik untuk mencegah infeksi daerah operasi

Direkomendasikan untuk semua rumah sakit
Kategori bukti IA – Penelitian dengan desain penelitian yang baik
 Batalkan operasi elektif jika pasien memiliki infeksi di tempat lain
  Capai konsentrasi maksimal antibiotik pra operasi do daerah subkutaneus
 Hindari penggunaan rutin vankomisin dan antibiotik sejenis
 Jaga penggunaan antibiotik profilaksis hanya untukk beberapa jam setelah menutup insisi
 Untuk seksio sesarea risiko tinggi, berikan antimikroba profilaksi segera setelah tali pusat
dijepit
 Jika diperlukan untuk membersihkan rambut dari daerah operasi, gunakan clipper, jangan
dicukur, dilakukan sesaat sebelum operasi

Kategori bukti IB – Bukti yang bermutu dan konsensus para ahli

 Kontrol kadar glukosa dan hindari keadaan hiperglikemi perioperatif
 Sarankan pasien untuk berhenti atau mengurangi merokok
 Minta pasien untuk mandi dengan zat antisepsis
 Kebersihan tangan pembedah termasuk menggosok (scrubbing) hingga siku selama 2-5
menit, gunakkan handuk steril, jaga kuku pendek, dan bersihkan daerah dibawah kuku
 Gunakan mikrobisid topikal yang sesuai selama pembedahan
 Berikan perhatian khusus terhadap tehnik pembedahan yang tepat

Kami masih belum mengetahui

Tidak terdapat rekomendasi; Topik yang belum terselesaikan – Bukti belum cukup

 Meningkatkan pemberian nutrisi hanya untuk mencegah IDO?

 Menghentikkan atau mengurangi perlahan steroid jika diijinkan secara medis?
 Peningkatan oksigenasi daerah luka operasi?
 Pemberian mupirocin pada hidung pra operasi?

Panduan lengkap Pencegahan Infeksi Daerah Operasi tersedia online di

www.cdc.gov/ncidod/hip/SSI/SSI_guideline.htm.

Seberapa kuatkah bukti?

Kategori IA. Direkomendasikan kuat diseluruh rumah sakit
Sangat didukung oleh penelitian dengan desain yang baik atau penelitian epidemiologi.
Kategori IB. Direkomendasikan kuat diseluruh rumah sakit
Dipandang efektif oleh para ahli di bidangnya dan konsensus Komite Penasihat Pelaksana
Kontrol Infeksi Rumah Sakit (KPPKIR), berdasarkan rasionalisasi yang kuat dan bukti
yang mendukung, walaupun penelitian ilmiah pasti belum dapat dilakukan.
Kategori II. Disarankan untuk dilakukan di berbagai rumah sakit
Rekomendasi didukung oleh sugesti klinis atau penelitian epidemiologi, rasionalisasi teori
yang kuat, atau terdapat penelitian definitif yang dapat diaplikasi ke beberapa rumah sakit,
namun tidak semua rumah sakit.
Tidak direkomendasikan; masalah yang belum selesai (TD)
Tidak cukup bukti ataupun konsensus mengenai efikasinya
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for
prevention of surgical site infection, 1999. Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J
Infect Control. 1999;27:97–134.
2. Holzwarth R, Huber D, Majkrzak A, Tareen B. Outcome of gastric bypass patients.
Obes Surg. 2002;12:261–264.
3. Christou NV, Jarand J, Sylvestre JL, McLean AP. Analysis of the incidence and risk
factors for wound infections in open bariatric surgery. Obes Surg. 2004;14:16–22.
4. Muller JM, Brenner U, Dienst C, et al. Preoperative parenteral feeding in patients
with gastrointestinal carcinoma. Lancet. 1982;1:68–71.
5. Holter A, Fischer JE. The effects of perioperative hyperalimentation on complications
in patients with carcinoma and weight loss. J Surg Res. 1977;23:31–34.
6. Garibaldi RA. Prevention of intraoperative wound contamination with chlorhexidine
shower and scrub. J Hosp Infect. 1988;11:5–9.
7. Kluytmans JA, Mouton JW, VandenBergh MF, et al. Reduction of surgical-site
infections in cardiothoracic surgery by elimination of nasal carriage of
Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17:780–785.
8. Suzuki Y, Kamigaki T, Fujino M, et al. Randomized clinical trial of preoperative
intranasal mupirocin to reduce surgical-site infection after digestive surgery. Br J
Surg. 2003;90:1072–1075.
9. Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP, et al. Intranasal mupirocin to prevent postoperative
Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med. 2002;346:1871–1877.
10. Hamilton HW, Hamilton KR, Lone FJ. Preoperative hair removal. Can J Surg.
1977;20:269–273.
11. Seropian R, Reynolds BM. Wound infection after preoperative depilatory versus razor
preparation. Am J Surg. 1971;121:251–254.
12. Parienti JJ, Thibon P, Heller R, et al. Hand-rubbing with an aqueous alcoholic
solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-day surgical site infection rates.
JAMA. 2002;288:722–727.
13. Tunevall TG. Postoperative wound infections and surgical face masks: a controlled
study. World J Surg. 1991;15:383–388.
 14. Friberg B, Friberg S, Ostenson R, Burman LG. Surgical area contamination:
comparable bacterial counts using disposable head and mask and helmet aspirator
system, but dramatic increase upon omission of headgear: an experimental study in
horizontal laminar airflow. J Hosp Infect. 2001;47:110–115.
15. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence
of surgical-wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med.
1996;334:1209–1215.
16. Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ. Effects of preoperative warming on the
incidence of wound infection after clean surgery: a randomised controlled trial.
Lancet. 2001;358:876–880.
17. Greif R, Akça O, Horn EP, et al. Supplemental perioperative oxygen to reduce the
incidence of surgicalwound infection. N Engl J Med. 2000;342:161–167.
18. Pryor KO, Fahey TJ III, Lien CA, Goldstein PA. Surgical site infection and the
routine use of perioperative hyperoxia in a general surgical population. JAMA.
2004;291:79–87.
19. Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH, Brancati FL. Perioperative glycemic control
and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes
Care. 1999;22:1408–1414.
20. Latham R, Lancaster AD, Covington JF, et al. The association of diabetes and glucose
control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect
Control Hosp Epidemiol. 2001;22:607–612.
21. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Continuous intravenous insulin
infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients
after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg. 2000;69:667–668.
22. Weiss CA III, Statz CL, Dahms RA, et al. Six Years of Surgical Wound Infection
Surveillance at a Tertiary Care Center. Arch Surg. 1999;134:1041-1048.

Para penulis artikel ini tidak memiliki kepentingan keuangan terkait artikel ini. Artikel ini
diadaptasi dari DiRocco JD, Pavone LA, Weiss CA III. The evidence-based way to prevent
SSI. Contemp Surg. 2005;61:120–127.