BAB II TINJAUAN PUSTAKA

LATAR BELAKANG Eklampsia dan pre-eklampsia dulunya dikenal dengan istilah toksemia gravidarum, karena diperkirakan adanya racun dalam aliran darah. Namun istilah ini sudah tidak dipakai lagi karena mencakup berbagai penyakit hipertensif dalam kehamilan dengan etiologi berbeda-beda. Di Indonesia eklampsia masih merupakan sebab utama kematian ibu dan perinatal yang tinggi. Oleh karena itu, diagnosis dini pre-eklampsia perlu dilaksanakan untuk menurunkan angka mortalitas ibu dan anak.1

DEFINISI Pre-eklampsia adalah kelainan multisistem spesifik pada kehamilan, etiologi belum diketahui. Kelainan ini mempengaruhi sekitar 5-7% kehamilan menyebabkan morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. Kriteria minimum untuk menegakkan diagnosis pre-eklampsia ialah hipertensi, edema disertai proteinuria yang terjadi umumnya pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu.1,2,3 Eklampsia yang dianggap sebagai komplikasi besar preeclampsia secara umum didefinisikan sebaga onset awal kejang grand mal dan atau koma yang tak dapat diketahui penyebabnya selama periode kehamilan atau setelah persalinan pada seorang wanita dengan tanda atau gejala preeclampsia. Ia biasanya terjadi pada usia 20 minggu kehamilan atau pada periode setelah kehamilan. Eklampsia

dengan hipertensi dan proteinuria telah terjadi pada 38% kasus di United Kingdom. Kemudian hipertensi merupakan 16 % kasus yang di review di Amerika Serikat.4 Eklampsia merupakan komplikasi serius dari kehamilan ditandai dengan timbulnya satu atau lebih kejang yang berhubungan dengan sindrom preeklampsia.4 Eklampsia ialah kejadian akut pada wanita hamil, dalam persalinan, atau nifas yang ditandai dengan adanya gejala dan tanda pre-eklampsia disertai dengan kejang atau koma. Eklampsia sering timbul pada trimester terakhir kehamilan dan semakin sering terjadi apabila kehamilan mendekati aterm. Tanda khas eklampsia yaitu adanya kejang tonik-klonik yang timbul pada wanita dengan hipertensi dalam kehamilan. Pada kondisi seperti ini resiko kematian maternal dan perinatal meningkat.5 Terminologi HELLP diperkenalkan pertama sekali oleh Weinstein (1982) yang merupakan singkatan dari Hemolysis, Elevated Liver Enzymes dan Low Platelet counts. Sindroma ini merupakan kumpulan dari gejala multisistem pada pre-eklampsia berat dan eklampsia dengan karakteristik trombositopenia, hemolisis (anemia hemolisis mikroangiopatik) dan enzim hepar yang abnormal. Insidensi sindroma HELLP terjadi 4-12% dari kasus komplikasi pre-eklampsia. Adanya sindroma HELLP ini merupakan salah satu indikator progresifitas yang memburuk dari pre-eklampsia berat karena morbiditas dan mortalitas maternal dan perintal tinggi sehingga perlu segera dilahirkan.6 Pre-eklampsia dibagi menjadi ringan dan berat. Dikategorikan berat jika ditemukan:7

1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau diastolik > 110mmHg 2. Proteinuria > 5 gram/24 jam atau positif 3 pada pemeriksaan kuantitatif 3. Oliguria, urin 400 ml/24 jam 4. Keluhan serebral, nyeri epigastrium, gangguan penglihatan 5. Sianosis karena edema paru 6. Trombosit turun, enzim hati meningkat

Tiga kategori besar kelainan hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan, yaitu: 1. Pregnancy induced hypertension Hipertensi yang muncul dalam kehamilan kemudian menurun pascapersalinan a. transient hipertension : Peningkatan tekanan darah selama kehamilan atau 24 jam pertama pasca persalinan tanpa adanya komplikasi lainnya seperti proteinuria dan edema patologik. b. pre-eklampsia : hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema patologik, biasanya terjadi setelah minggu ke 20. Terbagi atas pre-eklampsia ringan dan berat. c. eklampsia : hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema patologik dan kejang dan/atau koma. 2. Pregnancy aggravated hypertension Hipertensi yang telah ada di luar kehamilan yang diperberat dengan adanya kehamilan. a. superimposed pre-eklampsia b. superimposed eklampsia

3. Coincidental hypertension Hipertensi kronik yang muncul sekitar masa kehamilan dan menetap pascapersalinan.

EPIDEMIOLOGI Di usia kehamilan eklampsia terjadi pada satu dari 2.000 kelahiran, di negara miskin dan menengah terjadi 1 dari 100 dan 1 dari 1.700 kelahiran. Eklampsia menyebabkan 50.000 kematian/tahun di seluruh dunia, 10% dari kematian maternal.4Di RS Dr. Sardjito selama tahun 1997-2001 kasus preeklampsia dan eklampsia paling banyak terjadi yaitu 34,09% dibandingkan kasus lain seperti, perdarahan (27,27%), infeksi (11,36%) dan lain-lain (27,28%).8

ETIOLOGI Sampai dengan saat ini etiologi pasti dari pre-eklampsia/eklampsia masih belum diketahui. Ada beberapa teori mencoba menjelaskan perkiraan etiologi dari kelainan tersebut di atas, sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the diseases of theory. Adapun teori-teori tersebut antara lain:9 1) Peran Prostasiklin dan Tromboksan. Pada pre-eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga terjadi penurunan produksi prostasiklin (PGI 2) yang pada kehamilan normal meningkat, aktivasi penggumpalan dan fibrinolisis, yang kemudian akan diganti trombin dan plasmin. Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III, sehingga terjadi deposit

fibrin. Aktivasi trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan (TXA2) dan serotonin, sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel. 2) Peran Faktor Imunologis. Pre-eklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna, yang semakin sempurna pada kehamilan berikutnya. Fierlie FM mendapatkan beberapa data yang mendukung adanya sistem imun pada penderita pre-eklampsia: 1. Beberapa wanita dengan pre-eklampsia mempunyai komplek imun dalam serum. 2. Beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi sistem komplemen pada preeklampsia diikuti dengan proteinuri. Stirat menyimpulkan meskipun ada beberapa pendapat menyebutkan bahwa sistem imun humoral dan aktivasi komplemen terjadi pada pre-eklampsia, tetapi tidak ada bukti bahwa sistem imunologi bisa menyebabkan pre-eklampsia. 3) Peran Faktor Genetik/Familial. Beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor genetik pada kejadian preeklampsia antara lain: 1. Pre-eklampsia hanya terjadi pada manusia. 2. Terdapatnya kecendrungan meningkatnya frekuensi pre-eklampsia pada anakanak dari ibu yang menderita pre-eklampsia. 3. Kecenderungan meningkatnya frekuensi pre-eklampsia pada anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat pre-eklampsia dan bukan pada ipar mereka.

4) Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron System (RAAS)

PATOFISIOLOGI Vasokonstriksi merupakan dasar patogenesis pre-eklampsia.

Vasokonstriksi menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga terjadi kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai perdarahan mikro pada tempat endotel. Selain itu Hubel mengatakan bahwa adanya vasokonstriksi arteri spiralis akan menyebabkan terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter yang selanjutnya akan menimbulkan maladaptasi plasenta. Hipoksia/ anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan proses hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian akan mengganggu metabolisme di dalam sel Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh. Peroksidase lemak merupakan radikal bebas. Apabila keseimbangan antara peroksidase terganggu, dimana peroksidase dan oksidan lebih dominan, maka akan timbul keadaan yang disebut stess oksidatif.9 Pada pre-eklampsia serum anti oksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi sumber terjadinya peroksidase lemak. Sedangkan pada wanita hamil normal, serumnya mengandung transferin, ion tembaga dan sulfhidril yang berperan sebagai antioksidan yang cukup kuat. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein. Peroksidase lemak ini akan sampai

kesemua komponen sel yang dilewati termasuk sel-sel endotel yang akan mengakibatkan rusaknya sel-sel endotel tersebut. Rusaknya sel-sel endotel tersebut akan mengakibatkan antara lain: (a)adhesi dan agregasi trombosit, (b) gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma, (c) terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat dari rusaknya trombosit,(d) produksi prostasiklin terhenti, (e) terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan, (f) terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lemak.

Gambar 1. Patofisiologi pre-eklampsia9

PATOLOGI Pre-eklampsia ringan jarang sekali menyebabkan kematian ibu. Oleh karena itu, sebagian besar pemeriksaan anatomik-patologik berasal dari penderita eklampsia yang meninggal. Tidak ada perubahan histopatologik yang khas pada pre-eklampsia dan eklampsia. Perdarahan, infark, nekrosis dan trombosis pembuluh darah kecil pada penyakit ini dapat ditemukan dalam berbagai alat tubuh. Perubahan tersebut mungkin disebabkan oleh vasospasme arteriola. Penimbunan vibrin dalam pembuluh darah merupakan faktor penting juga dalam patogenesis kelainan-kelainan tersebut.1 Perubahan anatomi-patologik Plasenta: pada pre-eklampsia terdapat spasme arteriola spiralis desidua mengakibatkab menurunnya alirn darah ke plasenta. Proses penuaan plasenta seperti menipisnya sinsitium, menebalnya dinding pembuluh darah dalam fili karena fibrosis dan konversi mesoderm menjadi jaringan fibrotik, menjadi lebih cepat pada pre-eklampsia. Ginjal: organ ini besarnya normal atau dapat membengkak. Pada pre-eklampsia terdapat kelainan glomerolus, hiperplasi sel-sel jukstaglomerular, kelainan pada tubulus henle, dan spasme pembuluh darah ke glomerolus. Perubahan-perubahan tersebutlah tampaknya yang menyebabkan proteinuria dan mungkin berhubungan dengan retensi garam dan air. Sesudah persalinan berakhir, sebagian besar perubahan yang digambarkan menghilang.

10

Hati: organ ini besarnya normal dengan tempat perdarahan yang tidak teratur. Tidak ada hubungan antara beratnya penyakit pre-eklampsia dan luasnya perubahan pada hati. Otak: pada penyakit yang belum lanjut hanya ditemukan edema dan anemia pada korteks serebri, pada keadaan lanjut dapat ditemukan perdarahan. Retina: kelainan yang ditemukan pada retina ialah spasme pada arteriola dekat diskus optikus. Terlihat edema pada diskus optikus dan retina. Paru-paru: terdapat tanda edema perubahan karena bronkopneumonia sebagai akibat aspirasi. Jantung: pada eklampsia mengalami perubahan degeneratif pada miokardium. Sering ditemukan degenerasi lemak dan cloudy swelling serta nekrosis dan perdarahan.1

FAKTOR RISIKO Pre-eklampsia hanya terjadi pada saat hamil, sehingga faktor risikonya, antara lain:7 a. Riwayat keluarga pre-eklampsia Ibu hamil dengan sejarah keluarga menderita pre-eklampsia akan meningkatkan risiko ikut terkena pre-eklampsia. b. Kehamilan pertama Di kehamilan pertama, risiko mengalami pre-eklampsia jauh lebih tinggi.

11

c. Usia Ibu hamil berusia di atas 35 tahun akan lebih besar risikonya menderita preeklampsia. d. Obesitas Pre-eklampsia lebih banyak menyerang ibu hamil yang mengalami obesitas e. Kehamilan kembar. Mengandung bayi kembar juga meningkatkan risiko pre-eklampsia f. Kehamilan dengan diabetes. Wanita dengan diabetes saat hamil memiliki risiko pre-eklampsia seiring perkembangan kehamilan g. Riwayat hipertensi. Kondisi sebelum hamil seperti hipertensi kronis, diabetes, penyakit ginjal atau lupus, akan meningkatkan risiko terkena pre-eklampsia Penelitian di tahun 2006 terhadap ibu hamil dengan kadar protein tinggi, diketahui mempengaruhi perkembangan dan fungsi pembuluh darah. Kesimpulan ini membantah teori pre-eklampsia yang disebabkan akibat ketidaknormalan pembuluh darah menuju plasenta. Tetapi pemeriksaan darah tetap merupakan alat yang efektif untuk mendiagnosa pre-eklampsia.7 Pada ibu pre-eklampsia bahaya yang mengancam janin adalah prematur, berat badan lahir rendah hingga kematian janin. Bahaya ibu adalah gagal jantung, perdarahan otak, kerusakan mata, gagal hati dan ginjal, perdarahan hingga meninggal. Satu-satunya terapi adalah menghentikan kehamilan, karena dengan tanpa kehamilan penyakit ini akan perlahan berhenti sendirinya. Tetapi

12

penghentian kehamilan tergantung usia kehamilan, jika usia kehamilan mencukupi maka dapat dilaksanakan. Tetapi jika masih usia terlalu prematur maka akan diberikan obat-obat per infus untuk mengatasi proses tersebut hingga menjadi terkendali. Satu-satunya pengobatan terbaik adalah pencegahan dan deteksi dini, yaitu kunjungan pemeriksaan hamil yang rutin.7

GEJALA KLINIK a. Pre-eklampsia Gambaran klinis penderita pre-eklampsia sangat bervariasi, dari penderita tanpa gejala klinik sampai penderita dengan gajala klinik yang sangat progresif, berkembang dengan cepat dan membahayakan nyawa penderita. Pada preeklampsia umumnya perubahan patogenik telah lebih dahulu terjadi mendahului manifestasi klinik. 10 Dalam pengelolaan klinis, pre-eklampsia dibagi sebagai berikut :10 1. Disebut pre-eklampsia ringan jika ditemukan: - Tekanan darah 140/90 mmHg, tetapi kurang dari 160/110 mmHg - Proteinuria 300 mg/24 jam, atau pemeriksaan dipstick 1 + c 2. Ditegakkan diagnosa pre-eklampsia berat jika ditemukan tanda dan gejala sebagai berikut: - Tekanan darah pasien dalam keadaan istirahat: sistolik 160 mmHg dan diastolik 110 mmHg - Proteinuria 5 gr/24 jam atau dipstick 2 + - Oligourie < 500 ml/24 jam

13

- Serum kreatinin meningkat - Oedema paru atau cyanosis 3. Dan disebut impending eklampsia apabila pada penderita ditemukan keluhan seperti: - Nyeri epigastrium - Nyeri kepala frontal, scotoma, dan pandangan kabur (gangguan susunan syaraf pusat) - Gangguan fungsi hepar dengan meningkatnya alanine atau aspartate amino transferase - Tanda-tanda hemolisis dan micro angiopatik - Trombositopenia < 100.000/mm3 - Munculnya komplikasi sindroma HELLP 4. Dan disebut eklampsia jika pada penderita pre-eklampsia berat dijumpai kejang klonik dan tonik dapat disertai adanya koma.

b.

Eklampsia Gambaran klinik penderita eklampsia biasanya lebih berat dan dapat disertai berbagai komplikasi seperti: koma, oedema paru, gagal ginjal, solusio plasenta, gangguan pertumbuhan janin, dan kematian janin. Oleh karena itu penanganan penderita eklampsia harus komprehensif dan melibatkan berbagai disiplin ilmu.10 Penderita pre-eklampsia berat yang tidak mendapat penanganan yang memadai atau terlambat mendapat pertolongan bisa mendapat serangan kejang-

14

kejang yang disebut eklampsia. Kejang pada eklampsia biasanya terjadi akibat oedema otak yang luas, yang terjadi akibat peningkatan tekanan darah yang mendadak dan tinggi yang akan menyebabkan kegagalan autoregulasi aliran darah. Sebelum serangan kejang pada eklampsia biasanya didahului oleh kumpulan gejala impending eklampsia yang dapat berupa: nyeri kepala, mata kabur, mual, muntah, dan nyeri epigastrium, jika keadaan ini tidak segera ditanggulangi maka akan timbul kejang. 1,10 Kejang pada eklampsi terjadi bertahap, yang pertama adalah tahap premonitor terjadi sekitar 30 detik yang ditandai dengan kejang pada tangan dan otot muka serta memutar mata. Tahap ini diikuti oleh kejang tonik dan berlasung selama 30 detik. Respirasi rate pasien rendah, opistostonus dan ditandai dengan sianosis. Tahap ketiga berlangsung sekitar 1 menit selama terjadinya kejang klonik dengan kontraksi dan relaksasi otot ekstremitas. Sianosis berangsur-angsur menghilang. Gejala lain pada tahap ketiga adalah keluar buih dari mulut, menggigit lidah dan inkontinensia urin. Dan akhirnya pasien jatuh pada kondisi koma (WHO).

DIAGNOSIS Pada umumnya diagnosis pre-eklampsia didasarkan atas adanya 2 trias tanda utama, diantaranya adalah hipertensi, edema dan proteinuria. Setiap tanda dapat merupakan tanda bahaya meskipun ditemukan sendiri.1 Diagnosa diferensial pre-eklampsia adalah hipertensi menahun atau penyakit ginjal. Untuk membedakannya dengan preeklamsia maka pada hipertensi

15

menahun adanya tekanan darah yang meninggi sebelum hamil, pada kehamilan muda atau 6 bulan postpartum akan sangat berguna untuk membuat diagnosis. Sealain itu dapat juga dilakukan pemeriksaan funduskopi untuk mengetahui adanya perdarahan dan eksudat yang sering terjadi pada kasus hipertensi menahun. Sedangkan untuk diagnosis penyakit ginjal adanya proteinuria merupakan petunjuk penting karena proteinuria pada pre-eklampsia jarang timbul sebelum triwulan ketiga sedang pada penyakit ginjal timbul terlebih dahulu. Tes fungsi ginjal juga banyak berguna karena pada umumnya tes funsi ginjal normal pada kasus pre-eklampsia ringan.1 Diferensial diagnosis untuk kasus eklampsia antara lain adalah epilepsi, meningitis, CVA (Cerebrovascular accident), strychnine poisoning dan histeria (WHO). Uji diagnostik pre-eklampsia :1 1. Uji diagnostik dasar a. Pengukuran tekanan darah b. Analisis protein dalam urin c. Pemeriksaan edema d. Pengukuran tinggi fundus uteri e. Pemeriksaan funduskopi 2. Uji laboratorium dasar a. Evaluasi hematologi (Hematokrit, jumlah trombosit, morfologi

eritrosit pada sediaan darah tepi)

16

b.

Pemeriksaan fungsi hati (bilirubin, protein serum, aspartat

aminotrasferase dan sebagainya) c. Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin)

3. Uji untuk meramalkan hipertensi a. Roll-over test b. Pemeberian infus angiotensin II

PENATALAKSANAAN Pada dasarnya penanganan penderita pre-eklampsia dan eklampsia yang difinitif adalah segera melahirkan bayi dan seluruh hasil konsepsi, tetapi dalam penatalaksanaannya kita harus mempertimbangkan keadaan ibu dan janinnya, antara lain umur kehamilan, proses perjalanan penyakit, dan seberapa jauh keterlibatan organ.10 Tujuan penatalaksanaan pre-eklampsia dan eklampsia adalah :10 - Melahirkan bayi yang cukup bulan dan dapat hidup di luar, di samping itu mencegah komplikasi yang dapat terjadi pada ibu. - Mencegah terjadinya kejang/eklampsia yang akan memperburuk keadaan ibu hamil. Pengelolaan pre-eklampsia berat sedapat mungkin berusaha

mempertahankan kehamilan sampai aterm. Pada kehamilan aterm persalinan pervaginam adalah yang terbaik bila dibandingkan dengan seksio sesarea. Jika perjalanan penyakitnya memburuk dan dijumpai tanda impending eklampsia atau bila keadaan janin memburuk maka kehamilan harus segera diakhiri tanpa

17

memandang umur kehamilan sehingga. Pada kehamilan preterm 34 minggu yang akan dilakukan terminasi pemberian kortikosteroid seperti dexamethasone atau betamethasone untuk pematangan paru harus dilakukan.10 a. Penanganan dengan farmakoterapi Pemberian terapi farmakoterapi pada kasus preeklampsia dan eklampsia bertujuan untuk menurunkan angka kematian, mencegah komplikasi dan memperbaiki kondisi eklampsia.4 Tabel 1. Kategori keamanan obat-obatan untuk wanita hamil (US FDA)4 Kategori A Studi kontrol pada wanita hamil gagal memperlihatkan adanya risiko pada fetus di trimester pertama (dan tidak terdapat bukti adanya risiko pada penggunaan trimester berikutnya) dan adanya kemungkinan dapat memberikan efek buruk pada fetus amat sangat kecil. Penelitian-penelitian pada reproduksi binatang gagal memperlihatkan adanya risiko pada fetus tetapi tidak terdapat studi kontrol pada wanita hamil atau penelitian pada reproduksi binatang memperlihatkan adanya efek samping yang tidak dikuatkan pada studi kontrol pada wanita hamil trimester pertama (dan tidak terdapat bukti adanya risiko pada penggunaan trimester berikutnya). Studi pada binatang mengungkapkan adanya efek samping pada fetus (teratogenik, embrio-sidal, atau lainnya) dan tidak terdapat studi kontrol pada wanita hamil. Atau penelitian baik pada binatang maupun wanita hamil tidak ada. Obat diberikan hanya bila terdapat keuntungan potensial yang sebanding dengan risiko buruk pada fetus. Adanya bukti berisiko pada fetus manusia, namun karena keuntungan dalam penggunaan pada wanita hamil maka penggunaanya masih dapat diterima. (misalnya penggunaannya pada situasi yang me-ngancam nyawa, sedangkan obat lain yang lebih aman tidak dapat digunakan atau tidak efektif) Penelitian pada binatang maupun manusia memperlihatkan adanya abnormalitas fetus atau terbukti adanya risiko berdasarkan pengalaman manusia atau keduanya. Penggunaannya pada wanita hamil jauh lebih merugikan dibandingkan keuntungannya. Penggunaan obat ini merupakan kontraindikasi pada wanita hamil atau pada mereka yang mungkin akan hamil.

Kategori B

Kategori C

Kategori D

Kategori X

18

Pada penderita pre-eklampsia berat obat-obat yang dapat diberi untuk memperbaiki keadaan ibu dan janinnya adalah:10 1. Antikonvulsan Antikonvulsan diberikan pada eklampsia untuk mencegah kambuhnya kejang dan mengakhiri aktivitas klinik dan elektrik kejang serta diberikan juga pada kasus pre-eklampsia dengan harapan mencegah kejang pertama dan dengan demikian diharapkan memperbaiki keadaan ibu dan anak.digunakan untuk. Di United Kingdom, diazepam popular digunakan sejak 1970 dan fenitoin sejak 1990 namun penggunaan magnesium sulfat masih jarang. Magnesium sulfat telah digunakan secara luas selama puluhan tahun di Amerika Serikat dan akhir-akhir ini dikenal sebagai antikonvulsan terpilih pada eklampsia. Beberapa penelitian telah mengungkapkan bahwa magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mengobati kejang eklamptik. Ditambah lagi dengan harganya yang murah maka dapat dikatakan magnesium sulfat merupakan drug of choice untuk terapi eklampsia. Selain itu masih ada obat pilihan lain seperti fenitoin, diazepam, hidralazin, labetalol dan nifedipin.4 a. Magnesium sulfat (MgSO4) Tujuan utama pemberian magnesium sulfat adalah untuk mencegah kejang berkelanjutan dan mengakhiri kejang yang sedang berlanjut. Di samping itu juga untuk mengurangi komplikasi yang terjadi pada ibu dan janin. Pada pemberian MgSO4 pasien harus dievaluasi bahwa refleks tendon dalam masih ada, pernafasan sekurangnya 12 kali per menit dan urine output sedikitnya 100 ml dalam 4 jam.4

19

Magnesium sulfat merupakan antikonvulsan yang efektif dan membantu mencegah kejang kambuh an dan mempertahankan aliran darah ke uterus dan aliran darah ke fetus. Magnesium sulfat berhasil mengontrol kejang eklamptik pada >95% kasus. Selain itu zat ini memberikan keuntungan fisiologis untuk fetus dengan meningkatkan aliran darah ke uterus.4 Mekanisme kerja magnesium sulfat adalah menekan pengeluaran asetilkolin pada motor endplate. Magnesium sebagai kompetisi antagonis kalsium juga memberikan efek yang baik untuk otot skelet. Magnesium sulfat dikeluarkan secara eksklusif oleh ginjal dan mempunyai efek antihipertensi.4 Dapat diberikan dengan dua cara, yaitu IV dan IM. Rute intravena lebih disukai karena dapat dikontrol lebih mudah dan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai tingkat terapetik lebih singkat. Rute intramuskular cenderung lebih nyeri dan kurang nyaman, digunakan jika akses IV atau pengawasan ketat pasien tidak mungkin. Pemberian magnesium sulfat harus diikuti dengan pengawasan ketat atas pasien dan fetos.4 Terapi magnesium biasanya dilanjutkan 12-24 jam setelah bayi lahir, dapat dihentikan jika tekanan darah membaik serta diuresis yang adekuat. Kadar magnesium harus diawasi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, pada level 6-8 mg/dl. Pasien dengan urine output yang meningkat memerlukan dosis rumatan untuk mempertahankan magnesium pada level terapetiknya. Pasien diawasi apakah ada tanda-tanda perburukan atau adanya keracunan magnesium.4

20

Dosis pemberian MgSO4:4 1. Dosis inisial: 4-6 g. IV bolus dalam 15-20 menit; bila kejang

timbul setelah pemberian bolus, dapat ditambahkan 2 g. IV dalam 3-5 menit. Kurang lebih 10-15% pasien mengalami kejang lagi setelah pemberian loading dosis. 2. Dosis rumatan: 2-4 g./jam IV per drip. Bila kadar magnesium >

10 mg/dl dalam waktu 4 jam setelah pemberian per bolus maka dosis rumatan dapat diturunkan. Pasien dapat mengalami kejang ketika mendapat magnesium sulfat. Bila kejang timbul dalam 20 menit pertama setelah menerima loading dose, kejang biasanya pendek dan tidak memerlukan pengobatan tambahan. Bila kejang timbul >20 menit setelah pemberian load-ing dose, berikan tambahan 2-4 gram magnesium.4 Kontraindikasi pemberian MgSO4 adalah pada pasien dengan hipersensitif terhadap magnesium, adanya blok pada jantung, penyakit Addison, kerusakan otot jantung, hepatitis berat, atau myasthenia gravis.4 Interaksi MgSO4 terhadap obat lain adalah jika penggunaan bersamaan dengan nifedipin dapat menyebabkan hipotensi dan blokade neuromuskular. Kategori keamanan pada kehamilan : A - aman pada kehamilan.4 Perhatikan selalu adanya refleks yang hilang, depresi nafas dan penurunan urine output: Pemberian harus dihentikan bila terdapat hipermagnesia dan pasien mungkin membutuhkan bantuan ventilasi. Depresi SSP dapat terjadi pada kadar serum 6-8 mg/dl, hilangnya refleks tendon pada kadar 8-10 mg/dl, depresi

21

pernafasan pada kadar 12-17 mg/dl, koma pada kadar 13-17 mg/dl dan henti jantung pada kadar 19-20 mg/dl. Bila terdapat tanda keracunan magnesium, dapat diberikan kalsium glukonat 1 g. IV secara perlahan.4 b. Fenitoin Fenitoin telah berhasil digunakan untuk mengatasi kejang eklamptik, namun diduga menyebabkan bradikardi dan hipotensi. Fenitoin bekerja menstabilkan aktivitas neuron dengan menurunkan flux ion di seberang membran depolarisasi. Keuntungan fenitoin adalah dapat dilanjutkan secara oral untuk beberapa hari sampai risiko kejang eklamtik berkurang. Fenitoin juga memiliki kadar terapetik yang mudah diukur dan penggunaannya dalam jangka pendek sampai sejauh ini tidak memberikan efek samping yang buruk pada neonatus.4 Dosis awal: 10 mg/kgbb. IV per drip dengan kecepat-an < 50 mg/min, diikuti dengan dosis rumatan 5 mg/kgbb 2 jam kemudian. Kontraindikasi: Hipersensitif terhadap fenitoin, blok sinoatrial, AV blok tingkat kedua dan ketiga, sinus bradikardi, sindrom Adams-Stokes.4 Kategori keamanan pada kehamilan: D-Tidak aman untuk kehamilan. Diperlukan pemeriksaan hitung jenis dan analisis urin saat terapi dimulai untuk mengetahui adanya diskrasia darah. Hentikan penggunaan bila terdapat skin rash, kulit mengelupas, bulla dan purpura pada kulit. Infus yang cepat dapat menyebabkan kematian karena henti jantung, ditandai oleh melebarnya QRS. Hati-hati pada porfiria intermiten akut dan diabetes (karena meningkatkan kadar gula darah). Hentikan penggunaan bila terdapat disfungsi hati.4

22

c. Diazepam Telah lama digunakan untuk menanggulangi kegawatdaruratan pada kejang eklamptik. Mempunyai waktu paruh yang pendek dan efek depresi SSP yang signifikan. Dosis pemberian diazepam adalah 5 mg lewat IV. Kontraindikasi pemakaian obat ini adalah pasien dengan hipersensitif pada diazepam, narrow angle glaucoma.4 Kategori keamanan pada kehamilan: D-tidak aman digunakan pada wanita hamil. Diazepam dapat menyebabkan flebitis dan trombosis vena, jangan diberikan bila IV line tidak aman. Dapat menyebabkan apnea pada ibu dan henti jantung bila diberikan terlalu cepat. Pada neonatus dapat menyebabkan depresi nafas, hipotonia dan nafsu makan yang buruk.4 2. Antihipertensi Hipertensi yang berasosiasi dengan eklampsia dapat dikontrol dengan adekuat dengan menghentikan kejang. Antihipertensi digunakan bila tekanan diastolik >110 mmHg. untuk mempertahankan tekanan diastolik pada kisaran 90100 mmHg. Antihipertensi mempunyai 2 tujuan utama: 1. Menurunkan angka kematian maternal dan kematian yang berhubungan dengan kejang, stroke dan emboli paru 2. Menurunkan angka kematian fetus dan kematian yang disebabkan oleh IUGR, placental abruption dan infark. Bila tekanan darah diturunkan terlalu cepat akan menyebabkan hipoperfusi uterus. Pembuluh darah uterus biasanya mengalami vasodilatasi maksimal dan

23

penurunan tekanan darah ibu akan menyebabkan penurunan perfusi uteroplasenta. Walaupun cairan tubuh total pada pasien eklampsia berlebihan, volume intravaskular mengalami penyusutan dan wanita dengan eklampsia sangat sensitif pada perubahan volume cairan tubuh. Hipovolemia menyebabkan penurunan perfusi uterus sehingga penggunaan diuretik dan zat-zat hiperosmotik harus dihindari.4 Obat-obatan yang biasa digunakan untuk wanita hamil dengan hipertensi adalah hidralazin dan labetalol. Nifedipin telah lama digunakan tetapi masih kurang dapat diterima. a. Hidralazin Merupakan vasodilator arteriolar langsung yang menyebabkan takikardi dan peningkatan cardiac output. Hidralazin membantu meningkatkan aliran darah ke uterus dan mencegah hipotensi. Hidralazin dimetabolisir di hati. Dapat mengontrol hipertensi pada 95% pasien dengan eklampsia. Dosis: 5 mg IV ulangi 15-20 menit kemudian sampai tekanan darah <110 mmHg. Aksi obat mulai dalam 15 menit, puncaknya 30-60 menit, durasi kerja 4-6 jam. Kontraindikasi: Hipersensitif terhadap hidralazin, penyakit rematik katup mitral jantung. Interaksi: MAOI dan beta-bloker dapat meningkatkan toksisitas hidralazin dan efek farmakologi hidralazin dapat berkurang bila berinteraksi dengan indometasin. Peringatan: Pasien dengan infark miokard, memiliki penyakit jantung koroner; Efek sampingnya kemerahan, sakit kepala, pusingpusing, palpitasi, angina dan sindrom seperti idiosinkratik lupus (biasanya pada

24

penggunaan kronik). Kategori keamanan pada kehamilan: C - keamanan penggunaanya pada wanita hamil belum pernah ditetapkan.4 b. Labetalol Merupakan beta-bloker non selektif. Tersedia dalam preparat IV dan per oral. Digunakan sebagai pe-ngobatan alternatif dari hidralazin pada penderita eklampsia. Aliran darah ke uteroplasenta tidak dipe-ngaruhi oleh pemberian labetalol IV.4 Dosis penggunaan labetolol awal adalah 20 mg, dosis kedua ditingkatkan hingga 40 mg, dosis berikutnya hingga 80 mg sampai dosis kumulatif maksimal 300 mg; Dapat diberikan secara konstan melalui infus; Aksi obat dimulai setelah 5 menit, efek puncak pada 10-20 menit, durasi kerja obat 45 menit sampai 6 jam. Kontraindikasi: Hipersensitif pada labetalol, shock kardiogenik, edema paru, bradikardi, blok atrioventrikular, gagal jantung kongestif yang tidak

terkompensasi; penyakit saluran nafas reaktif, bradikardi berat. Interaksi: Menurunkan efek diuretik dan meningkatkan toksisitas dari metotreksat, litium, dan salisilat. Menghilangkan refleks takikardi yang disebabkan oleh penggunaan nitrogliserin tanpa efek hipotensi. Simetidin dapat meningkatkan kadar labetalol dalam gula darah. Glutetimid dapat menurunkan efek labetalol de-ngan cara menginduksi enzim mikrosomal. Peringatan: Hati-hati bila digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi hati. Hentikan penggunaan bila terdapat tanda disfungsi hati. Pada pasien yang berumur dapat terjadi keracunan ataupun respons yang rendah. Kategori keamanan pada kehamilan : C-keamanan penggunaanya pada wanita hamil belum ditetapkan.4

25

c. Nifedipin Merupakan Calcium Channel Blocker yang mempunyai efek vasodilatasi kuat arteriolar. Hanya tersedia dalam bentuk preparat oral. Dosis pemberian nifedipin adalah 10 mg per oral, dapat ditingkatkan sampai dosis maksimal 120 mg/ hari. Kontraindikasi pemakaian adalah pasien dengan hipersensitif terhadap nifedipin. Hati-hati pada penggunaan bersamaan dengan obat lain yang berefek menurunkan tekanan darah, termasuk beta blocker dan opiat; H2 bloker (simetidin) dapat meningkatkan toksisitas. Dapat menyebabkan edema ekstremitas bawah, jarang namun dapat terjadi hepatitis karena alergi. Masalah utama penggunaan nifedipin adalah hipotensi. Hipotensi biasanya terjadi bila mengkonsumsi kalsium. Sebaiknya dihindari pada kehamilan dengan IUGR dan pada pasien dengan fetus yang terlacak memiliki detak jantung abnormal. Kategori keamanan pada kehamilan: C - Keamanan penggunaannya pada wanita hamil belum ditetapkan.4 d. Klonidin Merupakan agonis selektif reseptor 2 ( beta 2-agonis). Obat ini merangsang adrenoreseptor 2 di SSP dan perifer, tetapi efek antihipertensinya terutama akibat perangsangan reseptor 2 di SSP.4 Dosis pemberian klonidin dimulai dengan pemberian 0.1 mg dua kali sehari, dapat ditingkatkan 0.1-0.2 mg/hari sampai 2.4 mg/hari. Penggunaan klonidin menurunkan tekanan darah sebesar 30-60 mmHg, dengan efek puncak 2-

26

4 jam dan durasi kerja 6-8 jam. Efek samping yang sering terjadi adalah mulut kering dan sedasi, gejala ortostatik kadang terjadi. Penghentian mendadak dapat menimbulkan reaksi putus obat. Kontraindikasi pada pemakaina obat ini adalah bisa terjadi sick-sinus syndrome, blok artrioventrikular derajat dua atau tiga. Interaksi dengan obat-obatan seperti diuretik, vasodilator, -bloker dapat meningkatkan efek antihipertensi. Pemberian bersamaan dengan -bloker dan atau glikosida jantung dapat menurunkan denyut jantung dan disritmia. Pemberian bersamaan dengan antidepresan trisiklik dapat menurunkan kemampuan klonidin dalam menurunkan tekanan darah. Hati-hati pada pasien dengan kelainan ritme jantung, kelainan sistem konduksi AV jantung, gagal ginjal, gangguan perfusi SSP ataupun perifer, depresi, polineuropati, konstipasi. Dapat menurunkan kemampuan mengendarai mobil ataupun mengoperasikan mesin. Kategori keamanan pada kehamilan: C - keamanan penggunaannya pada wanita hamil belum ditetapkan.4 3. Kortikosteroid Pada pre-eklampsia berat kortikosteroid hanya diberikan pada kehamilan preterm < 34 minggu dengan tujuan untuk mematangkan paru janin. Semua kehamilan 34 minggu yang akan diakhiri diberikan kortikosteroid dalam bentuk dexamethasone atau betamethasone.10 National Institute of Health (NIH, 2000) menganjurkan pemberian kortikosteroid pada semua wanita dengan usia kehamilan 24-34 minggu yang berisiko melahirkan preterm, termasuk penderita pre-eklampsia berat. Pemberian

27

betamethasone 12 mg intra-muskuler dua dosis dengan interval 24 jam, atau pemberian dexamethasone 6 mg intra-vena empat dosis dengan interval 12 jam.10

b. Penanganan secara obstetrik Pengobatan definitf untuk eklampsi adalah persalinan. Memperpanjang kehamilan dapat meningkatkan risiko kematian. Maturitas merupakan hal yang sangat bernilai dalam persalinan akan tetapi tidak layak jika dilakukan pada ibu dengan kondisi yang tidak stabil meskipun telah terjadi fetal distress. Oleh karena itu stabilisasi dan penentuan waktu persalinan sangatlah penting. Stabilisasi dilakukan dengan pemberian farmakoterapi. Sehingga ketika kejang telah terkontrol, hipertensi telah diatasi dan hipoksia telah dikoreksi maka persalinan dapat dilakukan. Persalinan pervaginam dapat dilakukan akan tetapi operasi seksio biasanya lebih diperlukan pada primigravida dengan keadaan serviks yang tidak baik. Pemberian prostaglandin pervaginam meningkatkan kesuksesan induksi. Monitoring dan kontrol hipertensi juga harus dilakukan pada saat persalinan. Jika bayi prematur dan kejang tidak ada serta keadaan ibu stabil maka persalinan dapat ditunda. Pada keadaan ini kortikosteroid dapat diberikan untuk menyiapkan keadaan janin yang baik serta dalam 24 jam keadaan kehamilan harus dinilai kembali.11 1. Persalinan Persalinan yang ditentukan waktunya merupakan batu loncatan dalam pengobatan pre-eklmpsia dan eklampsia. Persalinan dapat dilakukan jika pasien sudah dalam keadaan stabil. Pada kasus kehamilan kurang dari 34 minggu

28

memerlukan manajemen konservatif yang layak dan dilakukan juga monitoring pada keadaan ibu dan janin.12 Persalinan dapat dilakukan terlebih dahulu dengan melakukan induksi persalinan dengan menggunakan prostaglandin, sintosinon atau dengan amniotomi (pemecahan kulit ketuban).12 Induksi persalinan adalah suatu upaya stimulasi mulainya proses persalinan. (dari tidak ada tanda-tanda persalinan, distimulasi menjadi ada). Bedakan dengan akselerasi persalinan yang merupakan suatu upaya mempercepat proses persalinan, sudah ada tanda-tanda persalinan, namun kemajuannya lambat, sehingga diakselerasi menjadi cepat.13 Indikasi pokok untuk induksi persalinan: 1. Untuk janin yang masih dalam kandungan, pertimbangannya adalah kondisi ekstrauterin akan lebih baik daripada intrauterin, atau kondisi intrauterin lebih tidak baik atau mungkin membahayakan. 2. Untuk ibu, pertimbangannya adalah menghindari / mencegah / mengatasi rasa sakit atau masalah lain yang dapat membahayakan nyawa ibu. Metode induksi persalinan: a. Surgikal 1. Melepaskan / memisahkan selaput kantong ketuban dari segmen bawah uterus (stripping), atau 2. Memecahkan selaput kantong ketuban (amniotomi) Stripping, dapat dengan cara :

29

1. manual (dengan jari tengah / telunjuk dimasukkan dalam kanalis servikalis) 2. dengan balon kateter Foley yang dipasang di dalam segmen bawah uterus melalui kanalis servikalis, diisi cairan (dapat sampai 100 cc pada Foley no.24), diharapkan akan mendorong selaput ketuban di daerah segmen bawah uterus sampai terlepas. Amniotomi dilakukan dengan cara, selaput ketuban dilukai / dirobek dengan menggunakan separuh klem Kocher (ujung yang bergigi tajam), steril, dimasukkan ke kanalis servikalis dengan perlindungan jari-jari tangan. b. Medisinal Dengan menggunakan obat-obat untuk stimulasi aktifitas uterus, misalnya spartein sulfat, prostaglandin (misoprostolderivat prostaglandin) atau oksitosin. 2. Tindakan operasi Operasi seksio caesarea bukan merupakan indikasi pada kasus preeklampsia dan eklampsia. Seksio hanya dilakukan jika terdapat kontraindikasi persalinan pervaginam atau jika terdapat kegagalan dalam induksi persalinan serta adanya indikasi obstetrik tambahan.12 Indikasi dilakukannya operasi Caesar adalah :14 1. Indikasi ibu a. CPD b. Bekas luka, atresia atau stenosis traktus genitalis c. Neoplasma

30

d. Gagal dalam kemajuan perrsalinan e. Operasi Caesar sebelumnya sudah 2 kali dilakukan f. Histerektomi g. Miomektomi ekstensif h. Dalam beberapa kasus dengan jahitan serviks atau repair pada pasien yang inkompeten i. Hemorargik antepartum (placenta previa) j. Gagal induksi 2. Indikasi bayi a. Fetal distress b. Riwayat obstetrik c. Prolaps tali pusat d. Insufisiensi plasenta, IUGR, lebih bulan dan ketika telah diinduksi gagal e. Ibu dengan DM dan ketika diinduksi gagal f. Inkomptabiliti Rh-ketika induksi gagal dan persalinan pervaginam susah dilaksanakan dan untuk kasus sisa janin g. Caesaria postmortem- biasanya jarang berhasil h. Infeksi herpes tipe II dengan membrane yang intak i. Malpresentasi dan malposisi j. Presentasi kaki 3. Lain-lain a. Primitua

31

b. Operasi sukses untuk kasus fistula vesikovaginal dan stress inkontinensia c. Anomali uterus kongenital d. Gagal persalinan dengan alat KOMPLIKASI Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin, usaha utama ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita eklampsia. Berikut adalah beberapa komplikasi yang ditimbulkan pada pre-eklampsia berat dan eklampsia :1 1. Solutio Plasenta, Biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih sering terjadi pada pre-eklampsia. 2. Hipofibrinogemia, Kadar fibrin dalam darah yang menurun. 3. Hemolisis, Penghancuran dinding sel darah merah sehingga menyebabkan plasma darah yang tidak berwarna menjadi merah. 4. Perdarahan Otak Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal penderita eklampsia 5. Kelainan mata, kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung selama seminggu. 6. Edema paru, pada kasus eklampsia, hal ini disebabkan karena penyakit jantung. 7. Nekrosis hati, nekrosis periportan pada pre-eklampsia, eklamsi merupakan akibat vasopasmus anterior umum. Kelainan ini diduga khas untuk eklampsia. 8. Sindrome Hellp, Hemolysis, elevated liver enymes dan low platelete.

32

9. Kelainan

ginjal,

kelainan

berupa

endoklrosis

glomerulus,

yaitu

pembengkakkan sitoplasma sel endotial tubulus. Ginjal tanpa kelainan struktur lain, kelainan lain yang dapat timbul ialah anuria sampai gagal ginjal. 10. Komplikasi lain, lidah tergigit, trauma dan faktur karena jatuh akibat kejang kejang preumania aspirasi, dan DIC (Disseminated Intravascular Coogulation) 11. Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intra uteri.

33