FORMAT

PERENCANAAN
TINGKAT
PUSKESMAS
Format 12 : Hasil Survey

No Kegiatan Lokasi Hasil

dst
Format 11 b : Cakupan Program Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

Kelurahan/ Desa
Puskesmas
No Jenis Pelayanan Target A B
Pencapaian % Pencapaian % Total %
1 Kunjungan Antenatal 1 (K1)

2 Kunjungan Antenatal 4 (K4)

3 Persalinan oleh Nakes (Pn)

4 Kunjungan Nifas Lengkap (KF3)

5 Penanganan komplikasi (PK)

6 Contraceptive Prevalence Rate (CPR)

7 Pemberian Tablet Besi 1 (Fe 1)

8 Pemberian tablet Besi 3 (Fe 3)

9 Kunjungan Neonatus 1 (KN 1)

10 Kunjungan Neonatus Lengkap

11 Neonatal komplikasi yang ditangani

12 Kunjungan bayi 4 kali

13 Pelayanan anak balita

14 Imunisasi BCG

15 Imunisasi DPT/HB3

16 Imunisasi Polio 4

17 Imunisasi Campak

18 Vitamin A pada bayi (6-11 bin)

19 Vitamin A pada Balita ( 12-59 bln)

20 Vitamin A pada ibu nifas

Format 11a : Cakupan Program Pelayanan Kesehatan

Kelurahan/ Desa
A B C Jumlah
No Program Target
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %
A. Upaya Kesehatan Wajib
1 Promosi Kesehatan
a.
b.
c.

2 Kesehatan Lingkungan
a.
b.

3 Kesehatan Ibu dan Anak

a.
b.

Keluarga Berencana
a.Cakupan KB aktif
b.Cakupan KB Baru

4 Perbaikan Gizi
a. Cakupan Vit A bayi
b. Cakupan Vit A Balita
c. Cakupan Vit A Bufas
d. Cakupan Bumil Fe I
e. Cakupan Bumil Fe II

5 P2M
a.
b.
c.

6 Pengobatan
a.
b.
c.

Kelurahan/Desa Jumlah
No Program Target A B C
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %
B. Upaya Kes. Pengembangan
1 Upaya Kesehatan Sekolah
a.
b.
2 Kesehatan Olah Raga
a.
b.
3 Perkesmas
a.
b.
c.
4 Kesehatan Kerja
a.
b.
c.
5 Kesehatan Gigi dan Mulut
a.
b.
c.
6 Kesehatan Jiwa
a.
b.
c.
7 Kesehatan Usila
a.
b.
c.
8 Pengobatan Tradisional
a.
b.
c.
9 Lain-lain
Format 10 : Data Kejadian Luar Biasa (KLB)

No Jenis KLB Lokasi Jumlah Kasus Meninggal Tindak Lanjut

1 Diare

2 DBD

3 Campak

4 Polio

5 Rabies

6 Diphteri

7 Kematian ibu

8 Kematian bayi

9 Covid 19
Format 9c : Sepuluh Penyakit Terbanyak Pada Usia > 5 tahun

Jumlah
No Nama Penyakit Total
Laki-Laki Perempuan

10
Format 9b : Sepuluh Penyakit Terbanyak Pada Usia 1-5 tahun

Jumlah
No Nama Penyakit Total
Laki-Laki Perempuan

10
Format 9a : Sepuluh Penyakit Terbanyak Pada Usia < 1 tahun

Jumlah
No Nama Penyakit Total
Laki-Laki Perempuan

10
Format 8 : Data kunjungan

Kelurahan/ Jumlah Kunjungan Jumlah

No Desa Laki-laki Perempuan Kelompok Umur Total

Baru Lama
Baru Lama Baru Lama < 1 bln 1-11 bln 1-4 thn 5-15 thn 15-49 thn …. dst

dst

Jumlah
Format 7 : Data Kematian

Jenis Kelamin Kelompok Usia

No Penyebab Kematian Laki2 Perempuan Neonatus bayi balita usia PUS Lansia Jumlah

Non Maternal 0-28 hr 0-1 sekolah

Maternal Ibu Hamil Ibu Bersalin Ibu Nifas

Jumlah
Format 6 : DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

Kelurahan/ Jumlah rumah TPM TTU TPA SAB Jamban Keluarga Sehat SPAL

No Desa Diperiksa Rumah % Diperiksa Memenuhi % Diperiksa Memenuhi % Diperiksa Memenuhi % Keluaga % dari Keluarga Pemakai % dari Rumah dg %

Sehat Syarat Syarat Syarat Pemakai AB Target Jaga Sehat Target SPAL

dst

Jumlah
Format 5 : Data Sekolah

Jumlah Siswa Jumlah Jumlah Kader UKS/ Guru

No Nama Sekolah Keterangan
Laki2 Perempuan Sekolah Sekolah UKS Dokcil UKS

1 TK

2 SD/MI

3 SLTP/MTs

4 SLTA/MA

5 PT
Format 4 : PENDUDUK DAN SASARAN PROGRAM

JUMLAH PENDUDUK SASARAN PROGRAM

NO KEL/DESA
KK Anak Usia Sekolah Usia Produktif Usila Sasaran GAKI KIA
Total Laki2 PEREMPUAN MISKIN
Bayi
SD/MI Kelas 1 SD/MI Kelas 1 SMA/MA Kelas 1 Petani Nelayan Perajin Pedagang/Buruh PNS Peg Swasta Lain2 Laki2 Perempuan JML Laki2 usia 5-19 thn Perempuan 5-34 thn JML Bumil Bufas (0-11 bl)

dst
Balita
Format 4 Penduduk dan Sasaran Program

Jumlah Penduduk Sasaran Program

Laki2 KK Neonatus bayi batita balita Remaja Pus Bumil Bulin Anak Usia Sekolah Usia Produktif Usila Sasaran Gaki
No Kel/Desa
Perempu
Miskin 0-28 hr 28hr-1bl 1-3 3-5 10-18 th SD/MI SMP/MT SMA/MA Petani Nelayan Perajin Pedagang/ PNS Peg. Lain2 Laki2Perempuan Jmlh Laki2 Perempuan Jmlh
an

Kelas I Kelas I Kelas I Buruh Swasta 5-19 thn 5-34 thn

dst

Jumlah
Format 3 : Peran Serta Masyarakat

Kelurahan/ Jumlah Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat

No Total Bermitra Belum Magang Keterangan

Desa Posyandu bermitra
Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %
Jml % Jml % Jml % Jml %

Jumlah
Format - 2e
KEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATAN
DI PUSKESMAS ……………………………..
TAHUN …………………..

Kondisi

No Jenis sarana/ Prasarana Jumlah Rusak Rusak Rusak

Ringan Sedang Berat

I Sarana Kesehatan

1. Puskesmas Pembantu

2. Polindes / Poskesdes

3. Rumah Dinas Dokter

4. Rumah Dinas Perawat

5. Rumah Dinas Bidan

6. ………………

dst

II Peralatan kantor

1. Komputer

2. Mesin Tik

3. Telepon

4. …………….

III Prasarana

1. Genset

2. Air Bersih

3. …….

IV Sarana Pendukung

a. Kendaraan roda 4 (Puskel)

b. Ambulance

c. Sepeda motor

d. ………

V Sarana Pendukung Manajemen

a. Buku KIA

b. Format kohort data PWS

c. Format Otopsi Verbal

dst
Format - 2d

PEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS …………….

TAHUN ………………

No Sumber Biaya Jumlah

1 Pengembalian retribusi

2 PKPS BBM/ Askeskin

3 ASKES

4 APBD Kabupaten/ Kota

5 APBD Propinsi

6 APBN

7 Dekonsentrasi

8 …………………….

9 …………………………

10 ……………………………
Format - 2c

KEADAAN PERALATAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS ……………………….
TAHUN …………………

Kondisi
No Jenis Alat Jumlah Tidak Keterangan
Berfurngsi
Berfungsi

I KIA set

a. Tensimeter

b. Stetoskop

c. ………………

d. ………………….

e. …………………..

dst

II Poliklinik set

a. Tensimeter

b. Stetoskop

c. Termometer

d. Diagnostik set
e. ………………..

f. …………….

g. …………..

dst

III UKS kit

a. ………….

b. …………..

c. …………….

IV Bidan Kit

a. ………

b. …

V Pustu Set

a. …..

b. …….

VI Imunisasi set

a. RCW 45 EK/ RCW 50 EK

b. Vaccine carrier

c. Cold pack

d. Cold box

e. ……

VII Promosi set

a. lembar balik KIA

b. Papan informasi

c. ……..

dst
Format - 2b
KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
DI PUSKESMAS …………………….
TAHUN ………………..

Jumlah
No Jenis Obat Keterangan
Tersedia Pemakaian Sisa

1 Ampicillin

2 Amoksillin

3 …………….

4 ………………..

dst
Format - 2a : Ketenagaan

No Jenis Ketenagaan Yang ada sekarang Kekurangan Status kepegawaian Keterangan

I.Puskesmas Induk

1 Dokter

2 Dokter Gigi

3 Tenaga Kesmas (S1)

4 Perawat (S1-Ners)

5 Tenaga Promkes (D IV)

6 Epidemiologis (D IV)

7 Bidan ( D III)

8 Perawat (D III)

9 Sanitarian

10 Nutrisionist (Ahli Gizi/ D III)

11 Perawat Gigi (D III)

12 Asisten Apoteker

13 Apoteker

14 Analis Kesehatan (D III)

Lain-lain : tenaga dengan

tugas khusus
15

II. Puskesmas Pembantu

1 Perawat (D III)

2 Tenaga Lain…..

III.Pokesdes

1 Bidan (D III)

2 Tenaga lain …….

Format 1 : DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN
Kelurahan/ Desa Desa Luas Jarak ke Wkt tempuh Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Sekolah Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Desa Tertinggal dgn konsumsi Wilayah Puskesmas ke Puskesmas RT/RW Rumah KK TK SD/MI SMP/ SLTA/ Pontren Pustu Polindes Poskesdes Lain2
No garam beryodium MTs MA Dr/Bd/BP

RT baik Swasta

Dst