LAPORAN KASUS

FLAME BURN

Pembimbing : dr. Andriamuri P. Lubis, SpAn, Mked (An)

Disusun oleh :

Siti Aisyah D. Rizki Anindita P. Mtd M. Faridz Syahrian Alviera Yuliandra A. P. Taya Rizki A. Harahap

080100012 080100016 080100022 080100035 080100096

PENDAHULUAN
Luka Bakar Kerusakan / Hilangnya jaringan

Penanganan luka bakar sebaiknya dikelola oleh tim trauma yang terdiri dari: Spesialis bedah, Intensifis, Spesialis penyakit dalam, Ahli gizi, Rehabilitasi medik, Psikiatri, dan Psikologi.

Bisa menimbulkan kecacatan yang menetap

TINJAUAN PUSTAKA

LUKA BAKAR

Luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas atau zat-zat yang bersifat membakar.

Api

Frost bite

ETIOLOGI
Air Panas Listrik Bahan Kimia Radiasi

A. ZONA KERUSAKAN JARINGAN 1. Zona Koagulasi 2. Zona Statis 3. Zona Hiperemi B. FASE LUKA BAKAR 1. Fase awal 2. Fase setelah syok berakhir / diatasi / fase subakut a. Proses inflamasi b. Infeksi yang dapat menimbulkan sepsis c. Proses penguapan cairan tubuh disertai panas / energi 3. Fase lanjut

Klasifikasi
Luka bakar grade I
Disebut juga luka bakar superficial Mengenai lapisan luar epidermis, tetapi tidak sampai mengenai daerah dermis. Sering disebut sebagai epidermal burn Kulit tampak kemerahan, sedikit oedem, dan terasa nyeri.

Luka bakar grade II

Luka bakar meliputi epidermis dan dermis Dapat dijumpai adanya bula, oedem, dan terasa nyeri

Luka bakar grade III

Luka bakar meliputi epidermis, dermis, dan struktur yang lebih dalam Permukaan : kering dan tidak elastik, tidak dijumpai bullae, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan lebih pucat sampai berwarna hitam kering. Umumnya tidak terasa nyeri

Bula pada telapak tangan karena memegang dandang panas, luka ini digolongkan ke dalam luka bakar derajat dua, karena epidermis berada diatas luka

Luka bakar derajat dua dalam, pada anak yang tersiram kopi panas, luka berwarna merah muda, lunak pada penekanan, dan tampak basah, sensasi nyeri sulit ditentukan pada anak.

Luka bakar derajat tiga, pada anak yang memegang pengeriting rambut, luka kering tidak kemerahan dan berwarna putih

Klasifikasi

Penyebab

Penampakan luar

Sensasi

Waktu penyembuhan 3 6 hari

Jaringan parut

Luka bakar dangkal (superficial burn) Luka bakar sebagian dangkal (superficial partial-thickness burn)

Sinar UV, paparan nyala api Cairan atau uap panas (tumpahan atau percikan), paparan nyala api

Kering dan merah; memucat dengan penekanan

Nyeri

Tidak terjadi jaringan parut

Gelembung berisi cairan, berkeringat, merah; memucat dengan penekanan

Nyeri bila terpapar udara dan panas

7-20 hari

Umumnya tidak terjadi jaringan parut; potensial untuk perubahan pigmen

Luka bakar sebagian dalam (deep partialthickness burn)

Cairan atau uap panas (tumpahan), api, minyak panas

Gelembung berisi cairan (rapuh); basah atau kering berminyak, berwarna dari putih sampai merah; tidak memucat dengan penekanan

Terasa dengan penekanan saja

>21 hari

Hipertrofi, berisiko untuk kontraktur (kekakuan akibat jaringan parut yang berlebih)

Luka bakar seluruh lapisan (full thickness burn)

Cairan atau uap panas, api, minyak, bahan kimia, listrik tegangan tinggi

Putih berminyak sampai abu-abu dan kehitaman; kering dan tidak elastis; tidak memucat dengan penekanan

Terasa hanya dengan penekanan yang kuat

Tidak dapat sembuh Risiko sangat (jika luka bakar tinggi untuk mengenai >2% dari terjadi kontraktur TBSA)

PERHITUNGAN LUAS LUKA BAKAR

Perhitungan luas luka bakar berdasarkan Rule of Nine oleh Wallace

Lund Browder Chart

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Terutama untuk luka bakar yang berat Lab darah

Hitung jenis Kimia darah Analisa gas darah dengan carboxyhemoglobin Analisis urin Creatinin Phosphokinase dan myoglobin urin ( Luka bakar akibat listrik) Pemeriksaan factor pembekuan darah ( BT, CT)

Radiologi
Foto thoraks CT scan

Tes lain : dengan fiberoptic bronchoscopy untuk pasien dengan luka bakar inhalasi.

PENATALAKSANAAN

Airway and Breathing Membebaskan jalan nafas, pemberian O2 dan kadang kala dibutuhkan untuk intubasi pada pasien luka bakar. Ekstubasi dilakukan jika udema jalan nafas sudah tidak ada. Perlu dilakukan pengawasan ketat terjadinya obstruksi jalan nafas pasca ekstubasi selama 24-48 jam.

Circulation
Pemberian cairan intravena yang adekuat harus dilakukan Luka bakar dapat menyebabkan hilangnya cairan intravaskular melalui luka atau jaringan yang tidak mengalami cedera. Teknik resusitasi cairan mengacu pada rumus Park Land:

4 cc/kgBB/%luas luka bakar

Pemberian cairan ini diberikan dalam 24 jam pertama, 50% diberikan dalam 8 jam pertama dan 50% sisa diberikan dalam 16 jam berikutnya.

Petunjuk perubahan cairan

Pemantauan urin output tiap jam Tanda-tanda vital, tekanan vena sentral Kecukupan sirkulasi perifer Tidak adanya asidosis laktat, hipotermi Hematokrit, kadar elektrolit serum, pH dan kadar glukosa

Analgetik Terapi farmakologi yang digunakan biasanya dari golongan opioid dan NSAID. Preparat anestesi seperti ketamin, N2O (nitrous oxide) digunakan pada prosedur yang dirasakan sangat sakit seperti saat ganti balut. Dapat juga digunakan obat psikotropik sepeti anxiolitik, tranquilizer dan anti depresan.

Antimikroba Pemberian antimikroba ini dapat secara topikal atau sistemik. Pemberian secara topikal dapat dalam bentuk salep atau cairan untuk merendam. Salep : Silver sulfadiazine, Mafenide acetate, Silver nitrate, Povidone-iodine, Bacitracin (biasanya untuk luka bakar grade I), Neomycin, Polymiyxin B, Nysatatin, mupirocin , Mebo

Perawatan Luka Bakar

Setelah luka dibersihkan dan di debridement, luka ditutup.
Grade Luka bakar derajat I Penutupan Luka Tidak perlu di balut, cukup dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan melembabkan kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID. Perlu perawatan luka setiap harinya, pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Perlu dilakukan eksisi awal dan cangkok kulit. Setelah terjadi penyembuhan, graft akan terkelupas dengan sendirinya

Luka bakar derajat II (superfisial )

Luka derajat II ( dalam ) dan luka derajat III

Penggantian Darah Pemberian sel darah merah dalam 48 jam pertama tidak dianjurkan, kecuali terdapat kehilangan darah yang banyak dari tempat luka. Nutrisi Penatalaksanaan nutrisi pada luka bakar dapat dilakukan dengan beberapa metode yaitu : oral, enteral dan parenteral. Untuk menentukan waktu dimualinya pemberian nutrisi dini pada penderita luka bakar dimulai sejak 4 jam pascatrauma sampai dengan 48 jam pascatrauma.

Penatalaksanaan Perioperatif pada Luka Bakar

Yang harus diperhatikan dalam manajemen anastesi pasien luka bakar bahwa pasien diperlakukan sebagai:
Difficult airway Inadequate resuscitated patient Difficulty in establishing IV access Hyperkalemia response to scoline Resistance to non-depolarising muscle relaxant Significant blood and plasma loss Penderita yang memerlukan perhatian khusus untuk posisi Mudah jatuh pada kondisi hipotermia Membutuhkan postoperative analgesia

KOMPLIKASI
Syok hipovolemik Udem laring Keracunan gas CO SIRS (systemic inflammatory respone syndrome) MOF (Multi Organ Failure) Kontraktur

PROGNOSIS

Ditentukan oleh beberapa faktor

Faktor penderita ( usia, gizi, jenis kelamin, dan kelainan sistemik) Faktor trauma ( jenis, luas, kedalaman luka bakar, dan trauma penyerta) Faktor penatalaksanaan (prehospital and inhospital treatment).

Umumnya jelek pada usia yang sangat muda dan usia lanjut.

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien : Pasien berjenis kelamin laki-laki, umur 5 tahun, BB: 15kg.
Keluhan Utama : Luka bakar di seluruh tubuh.

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien terbakar api yang berasal dari tabung gas 3 kg yang meledak. Saat itu pasien sedang BAB di kamar mandi. Jarak antara pasien dengan tabung gas < 1 meter. Saat itu pasien menggunakan baju kaos dan celana pendek. Os dibawa ke klinik terdekat berjarak 15 menit dari rumah os dan mendapat pertolongan pertama berupa pemberian kassa basah diseluruh tubuh yang mengalami luka bakar dan 15 menit kemudian dibawa ke RSUP HAM. Riwayat pingsan (-), muntah (-), kejang (-), nyeri (+). RPT RPO ::-

Pemeriksaan Fisik di Ruang RR pukul 13.00 WIB Primary Survey Airway Breathing : clear, smoke inhalasi (+), C-spine stabil : spontan, RR: 22x/menit, Sp: vesikular, St: : d/m/k TD : - mmHg t/v : cukup HR Disability Exposure kaki

Circulation : Akral

: 135 x/ menit, reguler

: Sens: CM, GCS : 15, RC: sdn, pupil: sdn : Luka bakar di wajah, tangan kanan, tangan kiri, dada, kaki kiri, dan kanan.

B1

: Airway: clear; RR: 22x/menit; SP: vesikuler; ST= -/Riw. asma(-), batuk(-), alergi(-), sesak(-), snoring(-), gurgling(-), crowing(-), MLP: I; GL: bebas.

B2

: Akral: H/M/K, TD: - mmHg, HR: 135x/menit, T/V: kuat/cukup, reguler.

B3 );
B4 B5 B6

: Sens: Compos Mentis; GCS: 15 (E4V5M6); pupil: sdn, RC: sdn; sakit kepala(kejang(-).
: UOP kateter terpasang; vol: 10 cc/jam; warna: kuning jernih : Abdomen : soepel; peristaltik (+) : Oedem (-) , fraktur (-)

Kondisi Pasien di IGD

NPO O2 5L/i via facemask observasi ketat airway, persiapan intubasi (curiga impending airway obstruction) Pasang IV line dengan bor besar, dan pastikan lancar Pasang CVC Pasang urine kateter Pemberian analgetik injeksi Pemberian ceftriaxon injeksi 3 gr Pemberian injeksi ATS 3000IU Resusitasi cairan

4 x 15 x 95 % = 5700 8 jam I: 5700 + 4.10 + 2.5 = 2900 = 120gtt/mnt 16 jam II: 5700 + 4.10 + 2.5 = 2900 = 60

Pemeriksaan Laboratorium: 30/06/2013

Parameter Darah Lengkap Hemoglobin (Hb) Eritrosit (RBC) Leukocyte (WBC) Hematocrite Trombocyte (PLT) 17,40 g % 6,75 x 103/mm3 34,36 x 103/mm3 48,60 % 666 x 103/mm3 11,3 14,1 g % 4,40-4,48 x103/mm3 4.5 13,5 x103/mm3 37 - 41 % 150 450 x103/mm3 Hasil Nilai Normal

Parameter
Hati Albumin KGD ad random

Hasil

Nilai Normal

1,2 g/dl 72,30 mg/dl

3.5-5.0 g/dl < 200 mg/dl

Ureum
Creatinin Natrium (Na) Kalium (K)

39,80 mg/dl
0,57 mg/dl 134 mEq/L 5,5 mEq/L

< 50 mg/dl
0,7- 1,2 mg/dl 135 155 3,6 5,5

Chloride (Cl)

108 mEq/L

96 106

Faal Hemostasis

Pasien (detik)

Kontrol (detik)

Waktu Protrombin
INR

15,2 detik
1,20 detik

12,9 detik

APTT
Waktu Trombin

24,6 detik
14,0detik

31,5
13,5 detik

Diagnosa : Flame Burn 95% Grade III Rencana Tindakan : Debridement PS ASA : 3 Anestesi : GA-TIVA Posisi : supine

Pemeriksaan Fisik di Kamar Bedah pukul 21.50 WIB

B1 : Airway: clear; RR: 22x/menit; SP: vesikuler; ST: /-; Riw. asma(-), batuk(-), alergi(-), sesak(-), snoring(), gurgling(-), crowing(-), MLP 1, GL: bebas. B2 : Akral: H/M/K, TD: - mmHg, HR: 135x/menit, T/V: kuat/cukup, regular. B3 : Sens: Compos Mentis; GCS: 15 (E4V5M6), Pupil: sdn; RC : sdn; sakit kepala(-); kejang(-). B4 : UOP: kateter terpasang, vol: 20 cc/jam, warna: kuning jernih B5 : Abdomen : soepel, peristaltik (+). MMT: pukul 10.00 (30-6-2013) B6 : Oedem (-) , fraktur (-). Luka bakar berbalut verban.

Pre-Op
NPO sejak di IGD Rehidrasi sesuai kriteria parkland Secure airway pemasangan ETT pastikan patency airway Berikan analgetik kuat ,Sesuaikan dosis sesuai berat badan

Persiapan Alat dan Obat:

Teknik Anestesi:

Premedikasi midazolam 1 mg, SA 0.25 mg Oksigenasi O2 5 lpm via ETT Inj. Ketamine 20 mg Inj. Propofol 10 mg

Durante Operasi TD : - mmHg HR : 140 160 x/ i SpO2: 98 100 Perdarahan :

Kasa basah : 5 cc penguapan + maintenance=(4+2)x 15= 90 cc/ jam

Cairan :
Pre op RL: 1500 cc Durante op : RL 500 cc

Pemeriksaan Fisik Post Operasi di PICU B1 : Airway : clear, terintubasi; RR: 22 x/I ; SP: Vesikuler; ST: B2 : Akral : H/M/K; HR : 142 x/i; TD : - mmHg T/V: cukup B3 : Sens : DPO; Pupil: sdn B4 : UOP (+); warna: kuning; Vol: 20cc/jam B5 : Abdomen soepel, peristaltik (+), mual (-); muntah (-) B6 : Luka operasi tertutup verban (+)

Terapi Post operasi di PICU

Bed rest, Head up: 30 O2: 5 l/mnt, T piece Diet SV 450 kkal /hari + 15 gr protein/ hari Fentanyl 200 mcg + midazolam 5 mg dm 50 ml Nacl 0,9% 2cc/jam Inj. Ceftriaxon 3 gr/12 jam Ranitidin 25 mg/12 jam

Foto RM 19

FOLLOW UP
Tanggal 1 Juli 2013 S Post debridement (H2), penurunan kesadaran, O A P - Ventilator PVC dgn FiO2 100, PEEP 5, PIP 15, target sat O2: 9296% - IVFD RL225 gtt/i micro. -Inj. Fentanyl 200g dalam 50 cc NaCl, 10g/kgBB/mnt 2,5cc/jam titrasi dosis - Inj. Midazolam 60 mg dalam 50cc NaCl 0,9%; 1g/kgBB/menit = 1cc/jam titrasi dosis - Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam - Inj. Ranitidine 20mg/8jam/iv Sens : koma GCS 3 (E1V1M1) Flame dpo, pupil: tidak dapan dinilai, luka operasi tertutup verban TD : 150/100 mmHg burn 95%

HR : 80 x/menit

napas spontan RR : 20 x/menit (-) Temp : 35,4 C Protein: +4

2 Juli 2013

Pasien exit

DISKUSI

TEORI

KASUS

Berdasarkan etiologinya, luka bakar dapat dibagi menjadi tiga yaitu : luka bakar termal, luka bakar listrik, dan luka bakar kimiawi.

Dari kasus, pasien ini adalah seorang anak yang berusia 5 tahun yang mendapatkan luka bakar akibat ledakan tabung gas saat sedang buang air besar. Sehingga etiologi luka bakar pada kasus ini adalah akibat luka bakar termal.

TEORI Luas luka bakar ditentukan berdasarkan Total Body Surface Area (TBSA). Metode yang seringkali dipakai untuk menentukan luas luka bakar adalah mengacu pada rule of nine untuk dewasa. Sedangkan pada anak digunakan lund browder chart.

KASUS Pada kasus ini, anak ini mengalami luka bakar pada daerah-daerah di bawah ini: Kepala : 13% Leher anterior : 1% Leher posterior : 1% Badan bagian anterior : 13% Badan bagian posterior : 13% Ektremitas atas kanan-kiri anterior : 7,5%. Ektremitas atas kanan-kiri anterior : 7,5%. Ektremitas bawah kanan-kiri anterior: 17 % Ektremitas bawah kanan-kiri posterior : 17% Daerah pantant : 5% Sehingga luas luka bakar pada pasien ini adalah : 95%

TEORI

KASUS

Klasifikasi kedalaman luka bakar dapat dijabarkan sebagai berikut: Luka bakar grade I Disebut juga luka bakar superficial Mengenai lapisan luar epidermis sering disebut sebagai epidermal burn Kulit tampak kemerahan, sedikit oedem, nyeri. Luka bakar grade II Meliputi epidermis dan dermis Dapat dijumpai adanya bula, oedem, dan terasa nyeri Luka bakar grade III Meliputi epidermis, dermis, dan struktur yang lebih dalam Permukaan : kering dan tidak elastik, tidak dijumpai bullae, kulit yang terbakar

Pada pasien ini, dijumpai bahwa kedalaman luka bakar pada pasien berada pada derajat 3 (deep partial thickness), dimana ditandai oleh: Penyebab : luka bakar termal Permukaan : kering dan tidak elastik, tidak dijumpai bullae, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan lebih pucat sampai berwarna hitam kering. Rasa nyeri : (+) Kedalaman : epidermis, dermis, dan struktur yang lebih dalam.

TEORI Penatalaksanaan Jalan Nafas Trauma jalan nafas merupakan penyebab kematian terbanyak pada pasien luka bakar. Cedera jalan nafas akibat luka bakar dapat menyebabkan obstruksi, hipoksia bahkan kematian. Patogenesis terjadinya trauma inhalasi adalah akibat cedera panas yang berlangsung 12 jam setelah terjadinya luka bakar yang menyebabkan obstruksi jalan nafas bagian atas. Sehingga untuk itu, tatalaksana awal jalan nafas pada pasien luka bakar adalah membebaskan jalan nafas, pemberian O2 dan kadang kala dibutuhkan untuk intubasi pada pasien luka bakar.

KASUS Pada pasien ini, setelah dilakukan pembebasan jalan nafas dan pemberian oksigen , pasien ini dicurigai mengalami impending obstruction sehingga pasien ini diputuskan untuk dilakukam pemasangan intubasi. Berikut adalah indikasi pemasangan intubasi pada pasien luka bakar: Luka bakar di wajah Deposit karbon dan perubahan struktur akibat inflamasi di faring dan rongga hidung. Terdapat tumpukan karbon pada dahak Stridor dan suara parau Retraksi dan sesak nafas Penurunan kesadaran

TEORI Penatalaksanaan Resusitasi Cairan Luka bakar dapat menyebabkan berbagai perubahan parameter anatomis, imunologis, dan bahkan fisiologis tubuh. Luka bakar dapat menyebabkan hilangnya cairan intravaskular melalui luka atau jaringan yang tidak mengalami cedera. Hilangnya cairan umumnya terjadi dalam 24 jam pertama setelah cedera. Teknik resusitasi cairan mengacu pada rumus Park Land: 4 cc/kgBB/%luas luka bakar Pemberian cairan ini diberikan dalam 24 jam pertama, 50% diberikan dalam 8 jam pertama dan 50% sisa diberikan dalam 16 jam berikutnya.

KASUS Pada pasien ini, berdasarkan Lund Browder Chart didapati luas luka bakarnya adalah 95%.

Untuk itu kebutuhan cairan pasien ini berdasarkan rumus Park Land adalah: 4 cc/kgBB/%luas luka bakar 4cc x 15 kg x 95 = 5700 cc,
dimana pemberian cairan ini diberikan dalam 24 jam I, yang mana: 2850 cc dalam 8 jam I atau sekitar 120 tetes / menit. dilanjutkan dengan sisa 2850 cc dalam 16 jam berikutnya atau 60 tetes/menit.

TEORI

KASUS

Pasien luka bakar biasanya akan menjalani berbagai prosedur Pasien ini dilakukan tindakan operasi debridement yang mana pembedahan dan anastesi. Yang harus diperhatikan dalam manajemen tindakan ini membutuhkan anastesi sehingga pada pasien ini anastesi pasien luka bakar bahwa selalu ditekankan pasien dilakukan beberapa tindakan untuk mengatasi beberapa masalah pada diperlakukan sebagai: Difficult airway Inadequate resuscitated patient Difficulty in establishing IV access Hyperkalemia response to scoline Resistance to non-depolarising muscle relaxant luka bakar seperti: Untuk mengatasi difficult airway, maka dilakukan monitoring ketat pada airway, dilakukan pemasangan intubasi endotrakea karena dikhawatirkan terjadi airway obstruction, dan dilakukan pemberian O2. Untuk mengatasi inadequate resuscitated patient, maka

Significant blood and plasma loss

Penderita yang memerlukan perhatian khusus untuk posisi Mudah jatuh pada kondisi hipotermia Membutuhkan postoperative analgesia

sebelum dilakukan operasi, pasien sebelumnya telah diresusitasi

dengan adekuat dan diantisipasi terjadinya pendarahan yang banyak. Untuk mengatasi difficulty in establishing IV access, maka dipikirkan untuk melalukan monitoring invasif yaitu melalui pemasangan CVC (central venous catheter). Pada pasien ini tidak diberikan scoline dan non-depolarising muscle relaxant sebagai muscle relaxant. Pasien luka bakar umumnya mudah jatuh pada kondisi hipotermi, sehingga untuk itu suhu kamar operasi diupayakan > 280C, semua cairan intravena harus dihangatkan terlebih dahulu dan penggunaan warming blanket. Pada pasien ini diberikan analgetik yang adekuat untuk mengatasi nyerinya.

TEORI

KASUS
digunakan dalam debridement adalah general
anesthesia.

Strategi tindakan Anestesi pada kasus luka bakar Pada pasien ini tindakan anestesi yang

dapat dilakukan melalui:

1. General Anesthesia 2. Regional Anesthesia

Teknik anestesi umum dengan kombinasi dengan

opioid, muscle relaxant dan agen volatil

umumnya merupakan teknik yang paling banyak digunakan pada tindakan eksisi dan grafting pada kasus-kasus luka bakar.