LAPORAN KASUS

Prolonged Febris
Pramadio Bambang Nugroho,dr
RSUD Sekarwangi

KETERANGAN UMUM
Nama : An.FBJ
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/Umur : 25 Oktober 2003/13 tahun
Alamat : Parakan Salak, Sukabumi
Pekerjaan: Pelajar
Status Marital : Belum menikah
Agama: Islam
No.RM : 525388

ANAMNESIS
Keluhan utama :

Demam sejak 2 minggu lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

(Tgl 2-11-2016)
Pasien dibawa orangtuanya mengeluhkan demam yang tidak
terlalu tinggi sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Demam
dirasakan naik turun. Keluhan demam ini sudah sempat diobati
oleh obat penurun panas,namun panas belum hilang sepenuhnya.
Pasien juga mengakui adanya keluhan mual, muntah sebanyak 4x
berisi cairan dan sisa makanan. Pasien mengaku buang air besar
cair lebih dari 5x/hari tanpa disertai lendir dan darah, walaupun
sebelumnya mengaku kesulitan BAB.Pasien juga mengeluhkan
pilek sejak 1 hari lalu.

Pasien menyangkal keluhan batuk lama lebih dari 2

minggu dan sesak. Pasien mengakui tidak ada keluhan
dengan buang air kecil nya. Pasien tidak pernah
bepergian ke daerah endemis malaria.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat penyakit
jantung,paru, atau penyakit berat lainnya.
Ibu pasien mengatakan bahwa keluhan yang dialami saat sudah sering terasa
sejak pasien umur 5 tahun.
Ibu pasien mengatakan bahwa pada saat dilahirkan,pasien lahir normal dengan
BBL antara 2000-3000 gram, dan tidak terdiagnosis kelainan setelahnya.
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien telah diimunisasi lengkap.
Ibu pasien mengatakan pasien pernah menjalani pengobatan paru selama 6
bulan ketika kecil.

PEMERIKSAAN FISIK (PF)

Status generalis :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
BB/TB
: 37 kg/149 cm
Vital sign
Nadi = 108 x / menit
Pernafasan = 24 x / menit
Suhu = 36,9o C

 Kepala :
Normocephal, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher :
tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak meningkat.

Thorax

Bentuk dan pergerakan dinding dada simetris

Paru :
Sonor, VBS +/+, wheezing -/-, ronchi -/-

Jantung :
Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular, murmur (-)

 Abdomen :
Inspeksi: Perut datar, luka bekas operasi (-), massa(-)
Auskultasi: BU (+) normal
Palpasi
Supel
Defence muscular (-)
Nyeri tekan (+) di epigastrik
Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi: Timpani
Ekstremitas : Akral hangat, Capillary Refill Test (CRT) < 2 detik

DIAGNOSIS KERJA

PROLONGED FEBRIS e.c Susp.

Typhoid Fever + GEA tanpa
dehidrasi

DIAGNOSIS BANDING

PROLONGED FEBRIS e.c Susp.TB Paru+

GEA tanpa dehidrasi

USULAN PEMERIKSAAN

Darah rutin (Hb,Leukosit, Trombosit, Hematokrit)

Diff.Count
LED
Widal Test
Ro thoraks

Hasil Lab:
Pemeriksaan darah:

Hb 11,8
Leukosit 3.900
Diff Count: seg 69, lym 31
LED: 1 jam: 5; 2 jam: 11
Trombosit: 172.000
Ht: 37%

Widal:
S.Typhi
: O (1/320); H (1/320)
S.Paratyphi A : O (1/320); H (1/320)

PENATALAKSANAAN

IVFD D 20 tpm makro

Paracetamol 3x500mg po
Ondansetron 3x4mg iv
Ranitidin 2x50mg
Lacto-B 2x1 sach
Zinc 1x20mg selama 10 hari
Konsul dr.SpA:
Terapi tambahan: Cefotaxime 4x800mg drip (ST)

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam

Follow up Ruangan

Follow Up tanggal 3-11-2016

S:
Nyeri perut kanan bawah (+), BAB sedikit, mual muntah (-)

O:
KU: CM,tampak sakit sedang
N: 120x/menit, R: 26x/menit, Suhu: 38,5C
Abd: Datar, BU(+)N, soepel, NT(+)McBurney, Nyeri lepas (+). Psoas sign (-), obturator sign (-)

A:
Prolonged Febris ecTyphoid Fever
Susp. Appendicitis Akut

P:

Terapi sementara lanjut

Ranitidin 3x20mg iv
Pemeriksaan USG Abdomen
Foto thoraks

ALVARADO SCORE
SYMPTOM :
Migrate point pain :1
ANOREXIA
:1
NAUSEA/VOMIT
:1
SIGN

RLQ tenderness :2
Rebound
:1
Temperature
:1
Lab
Leukositosis
Left shift

:2
:1

Nilai 7: appendisitis akut

yang perlu pembedahan
dini
Nilai 5-6: possible
appendisitis tidak perlu
pembedahan antibiotik
Nilai 1-4: dipertimbangkan
appendisitis
akutobservasi

Follow Up 3-11-2016
Hasil foto thoraks:
Hiperreaktif bronchus dd/ Bronchitis
Gamabaran garis tipis di bawah diafragma kanan
Suspek: udara bebas dd/ pneumoperitonium

Hasil USG Abdomen:

Appendicitis akut dengan limfadenopati periapendikuler.
Tidak tampak perforasi

Follow Up 3-11-2016
Konsul SpA:
Advis: Konsul SpB

Advis SpB

Dx: Appendicitis Akut

Rencana besok Laparatomi eksplorasi
Puasa 6 jam pre operasi
Lapor dr.SpAn
Besok visit sebelum op

Basic Science

Differential Diagnosis Demam > 7 hari

Demam tifoid :
demam yang naik turun pada minggu pertama kemudian menjadi kontinu pada minggu kedua,
sakit kepala di bagian dahi, nyeri perut, diare pada beberapa hari pertama sakit selanjutnya
terjadi konstipasi, mual muntah, adanya bercak kemerahan disekitar dada atau perut bagian
atas

Malaria :
demam intermitten (selang satu hari atau beberapa hari tanpa demam kemudian demam
kembali muncul) , menggigil, berkeringat, mual muntah, nyeri otot, pernah berkunjung ke
daerah endemis malaria

Tuberkulosis :
batuk terus menerus tanpa episode sembuh > 3 minggu, adanya penurunan berat badan atau
berat badan yang tidak naik selama 3 bulan meskipun dengan pemberian gizi yang sesuai,
keringat malam

 Rheumatic heart disease :

nyeri sendi yang berpindah disertai adanya bengkak, panas, kemerahan pada sendi
tersebut, sesak ketika beraktivitas, ruam kemerahan yang tidak sakit atau gatal,
perubahan emosi

Systemic Lupus Erythematous :

bercak kemerahan di pipi, ulkus di mulut yang tidak nyeri, nyeri sendi, sakit dada, kejang

Osteomielitis :
nyeri pada anggota gerak bawah, kelemahan pada anggota gerak, keterbatasan pada
tulang yang terkena

Fever unknown origin

Demam Tifoid

DEMAM TIFOID
Definisi :
Demam tifoid adalah penyakit infeksi sistemik menular yang
disebabkan oleh Salmonella typhi, dan Salmonella paratyphi
(serotype Paratyphi A, B, atau C).

PATOGENESIS

LANJUTAN . . .

LANJUTAN . . .

LANJUTAN . . .

MANIFESTASI KLINIS
Minggu Pertama
Demam yang secara klasik peningkatan suhu dengan pola anak tangga bersifat
remittent atau sustained (38.8-40.5)
relative bradycardia
malaise,nyeri otot
sakit tenggorokan, abdominal pain, headache frontal
flu like syndrome dengan menggigil, cough
Leukopenia
blood cultures (+): Salmonella Typhi or Paratyphi.
Classic Widal Test (-) pada minggu pertama

 Minggu Kedua

high fever plateau sekitar 40C

relative bradycardia
frequently calm, tapi kadang-kadang agitasi.
Delirium "nervous fever
Rose spots (bacterial emboli) terlihat pada lower chest dan abdomen
rhonchi pada dasar paru-paru
distensi abdomen dan nyeri pada right lower quadrant.
Diarrhea: 6-8x/hari, hijau dengan bau yang khas (pea-soup).
Constipation karena obstruksi katup ileocecal karena pembengkakan Peyer
patches. Dapat terjadi selama durasi penyakit
Hepatosplenomegali dan nyeri
Widal reaction (+) kuat pada antiO and antiH antibodies.
Blood cultures masih (+)

 Minggu Ketiga (Dapat terjadi komplikasi)

BB menurun, thready pulse, tachypnea,

Conjunctivitis
crackles pada dasar paru
Crackles, tremor, gait ataxia, typhoid facies
Pyrexia
typhoid state of apathy, confusion, psychosis.
polyneuropathy.
Intestinal hemorrhage karena bleeding di congested Peyer Patches (non-fatal)
Intestinal perforation pada distal ileum terjadi 0,5-3% (serius dan fatal), ditandai dengan
nyeri abdomen lokal pada kuadran kanan bawah, diikuti muntah, nyeri perabaan
abdomen, defence muskulare, bahkan ada yang manifestasinya tidak jelas.

 Minggu ke-4
fever, mental state, dan abdominal distension membaik
perlahan-lahan selama beberapa hari.
komplikasi intestinal dapat terjadi pada pasien yang tidak
diobati.
Weight loss.

Diagnosis
The classic widal test
Terdeteksi setelah hari ke 3.
Meningkat pada minggu ke2-3.
Meningkat 1:160 pada antigen O (infeksi sedang
berlangsung) dan antigen H (infeksi terdahulu)

Anemia normochromic normocytic

Berkembang setelah beberapa minggu
Leukopenia biasanya tidak < 2500 cell/mm3, setelah 1-2
minggu

Kultur Salmonella
Untuk konfirmasi diagnosis
* kultur stool dan urine (+) setelah minggu 1
kultur bone marrow dapat (+) selama tahap lanjut dari penyakit.
Tingkat sensitifitas i(85-90%).

Deteksi langsung dari S.ser typhi specific antigen

pada serum atau S.ser typhi Vi antigen pada urine
Dengan menggunakan metode immunologic dengan
monoclonal antibodies

PCR

PENATALAKSANAAN

Diet
lunak
dan
mudah
dicerna

Eradikasi
kuman

Eradikasi Kuman
Oral
Tanpa komplikasi

Parenteral

Kloramfenikol 50-75 mg/kgBB/hr

selama 14-21 hari.

Kloramfenikol 75 mg/kgBB/hr
selama 14-21 hari.

Amoksisilin 75-100 mg/kgb/hr

selama 14 hari.

Ampisilin 75-100 mg/kgbb/hr

selama 14 hari

Kotrimoksazol 50 mg/kgbb/hr po
dalam 3 dosis selama 10-14 hari.
Terapi alternatif tanpa komplikasi

Sefiksim 5-20 mg/kgbb/hr selama

7-14hari.
Azithromycin 8-10 mg/KgBB/hr
selama 7 hari

Dengan komplikasi

Kloramfenikol 100 mg/kgBB/hr

selama 14-21 hari.
Ampisillin 100 mg/KgBB/hr
selama 14 hari
Seftriakson 75 mg/KgBB/hr atau
sefotaksim 80 mg/kgbb/hr
selama 10-14 hari

 Kortikosteroid pada kasus berat dengan gangguan kesadaran

(stupor, koma), gangguan sirkulasi dan gejala berkepanjangan.
Deksametason 3 mg/kgbb inisial, diikuti 1 mg/kgbb/ 6 jam untuk
48 jam. Cukup aman dan efektif pada dosis 0,15 mg/KgBB
Prednison 1-2 mg/kgbb/hr po dibagi 3 dosis.

LANJUTAN . . .
Bila ada perdarahan usus :

Puasa selama 24 jam sampai tak ada perdarahan.

AB iv
Transfusi bila diperlukan
Konseling mengenai rencana pengobatan kepada keluarga pasien dan
pencegahan.
Follow up pasien, evaluasi hasil pengobatan (adakah efek samping obat?),
makanan habis atau tidak, komlikasi atau membaik.
Bila sudah sembuh bisa diberikan vaksin

ACUTE APPENDICITIS

Definisi
Apendisitis: peradangan pada apendiks vermiformis

Etiologi
Obstruksi pada lumen faktor penyebab yang paling dominan
Penyebab yang paling umum fecalith
Appendiceal ulceration
Infeksi organisme Yersinia

Epidemiologi
Terjadi pada 12% laki-laki dan 25% perempuan.
Peak incidence 20-40 tahun atau 20-30 tahun.
Di negara Barat: 7% populasi
Di RSHS Bandung: + 250 apendektomi / tahun
Insidensi tertinggi: dekade II - III
Laki-laki dan perempuan memiliki kemungkinan terkena
appendicitis yang sama. Namun pada usia pubertas dan sekitar
umur 25 tahun, rasio pria:wanita=3:2 atau 1,2-1,3:1.

Ada 4 faktor yang mempengaruhi terjadinya

appendicitis
Adanya isi lumen
Derajat sumbatan yang terus-menerus
Sekresi mucus yang terus-menerus
Sifat inelastik/tak lentur dari mukosa appendix.

Patogenesis

Manifestasi Klinis
Anamnesis:
Abdominal pain: Awalnya di epigastrium atau di area umbilicus
menyebar ke daerah right lower quadrant setelah 4-6 jam. Pada
beberapa pasien, nyeri langsung terasa di perut kanan bawah dan
tetap terasa pada lokasi yang sama.
Anorexia, nause, vomit (self-limited/1x-2x).
Obstipasi

Gejala Klinis

Mula: nyeri ulu hati, mual,

anoreksia, makin lama
makin menetap
Nyeri kemudian ke abdomen kanan bawah, menjadi
terlokalisir, dan nyeri menetap
Bertambah nyeri pada
pergerakan, berjalan,
atau batuk

Gejala Klinik
Nyeri mulai di epigastrium/regio umbilikus, mual, anorexia
Nyeri pindah ke kanan bawah: rangsangan peritoneum lokal di titik
McBurney
Nyeri tekan = tenderness
Nyeri lepas = rebound tenderness
Defans muskuler = muscular guarding

Pemeriksaan Fisik
Tampak kesakitan, membungkuk
Suhu tubuh sedikit meningkat, tanpa perforasi
Peristalsis normal atau sedikit menurun
Nyeri perut kanan bawah, lokasi jelas
Nyeri tekan, nyeri lepas di daerah yg sama
Rovsign sign(+), obturator sign(+), psoas sign(+)
Tergantung letak apendiks, colok dubur mungkin
nyeri / mungkin tidak

Pemeriksaan Fisik
Rovsings sign
Obturator sign
Psoas sign

Pemeriksaan Penunjang
Lab:
Mild leucocytosis (10.000-18.000/L
Urine: sedikit eritrosit dan lekosit tanpa ditemukan bakteri
jika appendix terletak dekat dengan right ureter atau
bladder.

X-ray: tidak khas, jarang membantu diagnosa

USG: dilatasi lumen, dinding tebal
CT: Thickened appendix dengan periappendicael
stranding

KLasifikasi
Appendicitis akut
Appendicitis Akut sederhana :
Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan
obstruksi.
Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks
dan
terjadi peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe,
mukosa appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan.

 Appendicitis Akut Purulenta

Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan

terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan
trombosis. Dan invasi mikroorganisme.
Gejala : rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di
titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif

Appendicitis Akut Gangrenosa

Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah
arteri mulai terganggu sehingga terjadi infrak dan ganggren.
Selain didapatkan tanda-tanda supuratif, appendiks mengalami
gangren pada bagian tertentu

Appendicitis Infiltrat
proses radang appendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh
omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga
membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu
dengan yang lainnya
Appendicitis Abses

Appendicitis Perforasi

pecahnya appendiks yang sudah ganggren yang menyebabkan

pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis
umum. Pada dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi
oleh jaringan nekrotik.
Appendicitis Kronis

Diagnosis
1. Anamnesa:
Nyeri perut awalnya di epigastrik,
kemudian ke perut kanan bawah.
Anorexia, mual dan muntah(aktivasi vagus)
Obstipasi
Febris(komplikasi infeksi akut)
2. Pemeriksaan fisik

ALVARADO SCORE
SYMPTOM :
Migrate point pain
:1
ANOREXIA
:1
NAUSEA/VOMIT
:1
SIGN
RLQ tenderness
Rebound
Temperature
Lab
Leukositosis
Left shift

:2
:1
:1
:2
:1
10

Nilai 7: appendisitis akut

yang perlu pembedahan
dini
Nilai 5-6: possible
appendisitis tidak perlu
pembedahan antibiotik
Nilai 1-4: dipertimbangkan
appendisitis
akutobservasi

Diagnosa Banding

Adenitis mesenterial akut

Gastroenteritis akut
Torsio testis
Divertikulitis
Intususepsi
Ileitis akut
Batu ureter
Adneksitis
Kehamilan ektopik
Mittelschmerz

DIAGNOSIS BANDING
Differential diagnosis
Pelvic inflammatory disease

Gejala
Terjadi selama fase proliferasi dari siklus menstruasi
Durasi gejalanya lebih lama
Demam lebih tinggi
Leukocytosis lebih tinggi
Lokasi nyerinya kurang terlokalisir
Nyeri pelvic lebih hebat
Cervical motion tenderness

Mittleschemerz pain (ruptured ovarian follicular cyst)

-

Nyerinya terjadi terutama saat ovulasi

Terdapat riwayat nyeri ovulasi sebelumnya
Demam jarang muncul
Tenderness present
Leukocytosis

Nyeri kurang terasa atau lebih menyebar

Nyeri tekan tidak sesakit pada appendicitis
Voluntary guarding
Generalized lymphadenopathy

Acute mesenteric adenitis

DIAGNOSIS BANDING

Viral / bacterial gastroenteritis

Intussusception

Massive diarrhea (diarrhea pada appendicitis jarang

lama dan massive)
Nyeri abdomennya difuse , jarang menjadi localized
Tenderness ditemukanmild dan generalized (jarang
adanya nyeri spesifik di quadran kanan bawah)

Terjadi pada umur < 2 tahun (idiopatik)

Gizi baik
Setelah beberapa jam, BAB menjadi berdarah dan
terdapat mukus
Teraba massa pada RLQ

Urinary tract infection

Demam
Ketok CVA (+)
Terdapat pus cell dan bakteri pada pemeriksaan urin

Batu ureter

Nyeri menyebar ke labia, skrotum, atau penis

Hematuria
Tidak demam
Tidak ditemukan leukositosis
Diagnosis: pyelography

Patology Anatomy
Early acute appendicitis:
earliest stage.
Terdapat eksudat netrofil yang jarang pada lapisan mukosa, submukosa dan
muscularis propria.
Reaksi inflammasi merubah lapisan serosa menjadi dull, granular, dan memiliki
membran berwarna merah.
Acute suppurative appendicitis:
latter stage.
Banyak terdapat eksudat netrofilik yang menghasilkan reaksi fibrinopurulent di
sepanjang lapisan serosa.
Terbentuk abses pada dinding serta ulceration dan foci of suppurative necrosis
pada mukosa.
Acute gangrenous appendicitis:
kerusakan appendix yang berkelanjutan menyebabkan large areas of
hemorrhagic green ulceration pada mukosa ditambah dengan green-black
gangrenous necrosis yang melewati dinding appendix sampai ke lapisan serosa.
Jika dibiarkan: rupture + suppurative peritonitis.

Patologi

MANAJEMEN
Setelah diputuskan untuk operasi, pasien harus dipersiapkan dulu
segala sesuatunya, yaitu sebagai berikut :

Adekuat hidrasi
Memperbaiki atau memantau elektrolit
Memantau kondisi jantung, pulmonary, dan renal
Antibiotik : untuk non-perforasi appendicitis diberikan 24-48 jam,
Open Appendectomy

Apendektomi

KOMPLIKASI
Sepsis
Gangrenous appendicitis
Intraabdominal abcess
Perforated appendicitis
Periappendicullar phlegmon (mass)
Periappendicular abcess
Local/ diffuse peritonitis

PROGNOSIS
Mortalitas: 0,1% pada appendisitis akut, 3% bila ruptur, 15% bila
ruptur pada geriatric. Penyebab kematian: sepsis tidak terkontrol,
peritonitis, abses intraabdomen atau gram-negatif sepitecemia,
aspirasi.

Daftar Pustaka
Principles of Surgery, Companion Handbook 7th edition (December
18, 1998): by Seymour I. Schwartz (Editor), Josef E. Fischer, John
M. Daly (Editor), Aubrey C. Galloway, G. Tom Shires (Editor), Frank
C. Spencer By McGraw-Hill Professional