LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN
57 TAHUN DENGAN
SESAK NAFAS
No. Masalah Aktif Tgl No. Masalah Pasif Tgl

1. CHF NYHA III 12-6-2017 1. Riwayat Hipertensi 12-6-2017

2. Ascites 12-6-2017

3. Hipertensi stage I 12-6-2017

4. Hhh 12-6-2017
Bronkopnemunoni
 Nama : Ny. Samah
Umur : 57 tahun
Alamat : Podorejo Rt 03/II Ngaliyan,
Semarang
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Tanggal Masuk : 11 Juni 2017
No CM : 53-86-67
Ruang : Dahlia 3
 1

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :
SESAK NAFAS
 Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang
dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dialami oleh
pasien sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan
memberat 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak
nafas dirasakan oleh pasien tiba-tiba. Sesak dirasakan
hilang timbul dan tidak menentu, namun semakin hari
sesak dirasa semakin bertambah. Sesak nafas paling dirasa
terutama saat pasien berjalan 50 meter dan tiduran
dengan bantal yang rendah. Sesak nafas dirasa berkurang
saat pasien istirahat dan saat pasien berbaring dengan
posisi setengah duduk. Sesak nafas yang dirasakan sampai
mengganggu tidur. Ditengah tidur malamnya pasien
sering terbangun karena sesak nafas yang dirasakannya.
 Selain itu, pasien juga mengeluhkan
perutnya semakin membesar dan kaki
membengkak sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Perut terasa penuh dan kenceng-
kenceng.
1 hari setelah perawatan pasien masih
merasakan sesak nafas yang hilang timbul dan
tiba-tiba, perut membesar dan kaki masih
membengkak.
 Riwayat sakit serupa : diakui
Riwayat tekanan darah tinggi : diakui
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat asma : disangkal
 Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : diakui
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Kebiasaan olahraga : jarang
Riwayat minum obat-obatan : disangkal
Kebiasaan konsumsi gorengan : diakui
Kebiasaan konsumsi makanan asin : jarang
Kebiasaan konsumsi minuman manis : jarang
 Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Tinggal bersama suami dan anaknya.Biaya
pengobatan menggunakan BPJS PBI.
(-) (-)

(-)
(-)

(-) (-)

(-)
 SISTEM NEUROPSIKIATRI
Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
SISTEM RESPIRASI mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
13
Sesak nafas (-), batuk (-),
tidur mendengkur (-)
SISTEM
MUSKULOSKLELET
SISTEM Nyeri otot (-), nyeri sendi (-),
KARDIOVASKULAR kaku otot (-),
Sesak nafas saat
beraktivitas/berjalan (+), EKSTREMITAS ATAS
nyeri dada (-), berdebar-debar Luka (-), kesemutan (-), kaku
(-), keringat dingin (-) digerakan (-) bengkak (-), sakit
sendi (-) panas (-)
SISTEM GI
Mual (-), muntah (-), perut SISTEM GENITOURIN
mules (-), diare (-), nyeri ulu Warna seperti teh (-), sering kencing
hati (-), nafsu makan menurun (-), nyeri saat kencing (-),kencing
(-), perut membesar (+) nanah(-),sulit memulai kencing (-),
anyang-anyangan (-).
EKSTREMITAS BAWAH
Luka (-), kesemutan (-)
kaku digerakan (-)
bengkak (+) sakit sendi (-)
panas (-)

ANAMNESIS SISTEMIK
 2
PEMERIKSAAN
FISIK
 Keadaan Umum : Tampak Sesak
Kesadaran : compos mentis, GCS
E4M6V5 = 15
Tanda vital
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 100 x/mnt
RR : 28 x/mnt
T : 37 C
Status gizi
BB : 65 Kg
TB : 150 cm
IMT : 28,8 (obesitas grade I)
Kepala kesan mesocephal

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil

Mata direct (+/+), reflek pupil indirect (+/+), edem palpebral
(-/-), pupil isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)

serumen (-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan

Telinga tragus (-/-)

nafas cuping hidung (-), deformitas (-), secret (-),

Hidung mimisan (-)

Mulut sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)

pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan tragus (-), otot

Leher bantu pernapasan (-), pembesaran tiroid (-)

Jenis pernafasan : Abdominothorakal, normochest,

simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis
Thoraks (-), ginekomastia (-), sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening aksilla (-)
Inspeksi
ictus cordis tidak tampak

Palpasi
Ictus cordis tidak kuat angkat, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrik
(-)

Perkusi
konfigurasi jantung melebar
Batas atas jatung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri jantung : ICS V linea mid clavicula sinistra 2 cm ke
lateral
Batas kanan jantung: ICS V linea sternalis dextra

Auskultasi
Suara jantung I dan II murni reguler, bising jantung (-), gallop (-
), 100 x/menit
Inspeksi
Simetris, Sama seperti kulit sekitar

Palpasi
Nyeri tekan (-), stem fremitus melemah

Perkusi
Redup pada basal paru

Auskultasi
Vesikuler melemah, Ronki (+/+)
Inspeksi
Perut cembung, warna sama seperti kulit sekitar, umbilicus (-), striae
(+), venekasi (-)

Auskultasi
bising usus (+), peristaltic 15 x /menit

Perkusi
timpani (+), pekak sisi (+), pekak alih (+),

Palpasi
nyeri tekan epigastrium (-), hepar, lien dan renal tidak teraba , undulasi
(+)
EKSTREMITAS

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- +/+

Sianosis -/- -/-

Capillary Refill <2 detik / <2 <2 detik / <2

detik detik
 Hepar : ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen,
tepi dan permukaan rata, tak tampak nodul, v. Porta dan v. Hepatika tak
melebar.
Duktus Billiaris : intra dan ekstra hepatik baik, tak melebar
Kandung empedu : ukuran normal, tak tampak sludge/batu
Pankreas : ukuran normal, tak tampak massa/kalsifikasi
Kelenjar para Aorta : tak membesar
Limpa : ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-),
v. Lienalis tak melebar
Ginjal kanan : ukuran dan bentuk normal, echogenisitas
parenkim baik, sistem pelviocalyces tak melebar, batu (-)
Ginjal kiri : ukuran dan bentuk normal, echogenisitas
parenkim baik, sistem pelviocalyces tak melebar, batu (-)
Vesika urinaria : dinding tak menebal, tidak tampak batu
Tampak ascites dan tampak effusi pleura kanan
KESAN :
Struktur hepar, kandung empedu, pankreas, limpa, ginjal, dan VU baik
Ascites
Effusi pleura kanan
COR :
Tampak membesar. Apeks bergeser ke laterocaudal. Aorta
baik
PULMO :
Corakan Bronchovaskular meningkat. Tampak infiltrat
pada perihiler kanan. Fissura minor tampak menebal.
Diaphragma dan Sinus Costophrenicus kanan baik.
Diaphragma dan Sinus Costophrenicus kiri tertutup
bayangan jantung.
Tulang dan jaringan lunak baik.

KESAN :
Cardiomegali (LV)
Bronchopneumonia, effusi pleura kanan
Interpretasi :
Irama : sinus, reguler
Frekuensi : 300/3= 100 x/mnt
Aksis : L 1 : (-), aVF : (+) RAD
Zona transisi : tidak ada
Gel P : 0,08 dtk. 0,2 mV (normal) , p
inverted di V1, p bifasik di V2
PR interval : 0,16 (normal)
Komplek QRS : 0,12 (normal)
Q patologi : tidak ada
ST segmen : isoelektrik
Gel T : T inverted di Lead III, V1,V3
KESAN :
Sinus rhytm suspect RAD
CHF NYHA III :
1,2,4,5,8,9,11,12,13,14,15,16,20,32,33
Hipertensi stage I : 6,7,10
Ascites derajat II : 3, 8, 17,18,19,34
Bronkopneumoni : 1,15,16,33
Obesitas grade 1 : 8,9,12
 CHF NYHA III
Assesment
Etiologi
hipertensi primer
Faktor risiko
Obesitas
Hipertensi
Life style : suka makan gorengan, jarang olahraga
Komplikasi
Edema pulmo
Syok kardiogenik
Aritmia Cordis
 IP Dx IP Mx
EKG (evaluasi) Monitoring KU dan TTV
X Foto Thorax Monitoring EKG
Enzim jantung (CKMB dan Monitoring cairan dan elektrolit
Troponin T) IP Ex
IP Tx Menjelaskan kepada pasien dan
O2 3 liter per menit keluarga tentangpenyebab dan
Infus RL 8 tpm faktor risiko penyakit gagal
Injeksi furosemid 2x1 amp jantung misalnya tidak
Digoxin 2x125 mcg terkontrolnya tekanan darah,
Isosorbid dinitrat 5 mg 3x1 kadar lemak
Tidur dengan bantal yang tinggi
Edukasi tentang menghindari
faktor pencetus
Tirah baring untuk menghindari
sesak bertambah berat
 HIPERTENSI STAGE 1
Assesment
Etiologi
Hipertensi primer/essensial
Hipertensi sekunder
Faktor Risiko
Life style : jarang olahraga, suka makan gorengan
Riwayat keluarga dengan hipertensi
Obesitas
Komplikasi
Mata retinopati hipertensi
Jantung hipertrofi ventrikel kiri, gagal jantung
kongestif
 IP Dx
Funduskopi
EKG
IP Tx
Spironolakton 1 x 100 mg
IP Mx
Monitoring KU dan TTV
IP Ex
Diet rendah garam
Minum obat secara rutin, edukasi efek samping obat
Kurangi makanan yang berlemak,bersantan
 Ascites Grade 2
Assesment
Etiologi
CHF
Komplikasi
Edema Pulmo
Initial Plan
IP Dx
USG Abdomen
IP Tx
Inj Furosemid 1 x 20 mg
Spironolakton tab 1 x 100 mg PO
Pungsi ascites
IP Mx
Keadaan Umum dan TTV
Monitoring Lingkar Perut
Monitoring BB
IP Ex
Istirahat yang cukup
Menjelaskan kepada pasiennya tentang penyakit dan terapinya
 Bronkopneumoni
Assesment
Etiologi Infeksi
Faktor risiko
Penyakit jantung CHF
Komplikasi Efusi pleura
Initial Plan
IP Dx
Pemeriksaan leukosit
X Foto thorax
IP Tx Ceftriaxon 500 mg 2 x 1
IP Mx Monitoring KU
IP Ex
Tirah Baring
Penjelasan kepada keluarga tentang pencegahan infeksi berulang
 Obesitas Grade I
Assesment
Etiologi
Aktivitas fisik kurang
Pola makan yang tidak baik
Komplikasi
Hipertensi
Penyakit jantung
Initial Plan
IP Dx
BMI
X Foto Thorax
IP Tx
Mengurangi makanan berlemak dan gorengan
Mengurangi makanan dan minuman manis
IP Mx
Monitoring KU dan BB
IP Ex
Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi dari kegemukan