BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

1
Dizziness bukanlah suatu istilah yang khusus, tetapi
selalu dikacaukan pemakaiannya dengan istilah
istilah lain seperti vertigo, giddiness dan disequilibrium.

Secara umum dizziness adalah suatu sensasi yang

tidak menyenangkan dari keseimbangan atau
gangguan orientasi dalam ruangan.

Dizziness terdiri dari 4 tipe, yaitu vertigo, impending faint

(presyncope),disequilibrium dan lightheadness

2
 Beberapa kategori dari dizziness

Vertigo adalah perasaan berputar dan

penglihatan bergerak, subyektif kalau merasa
dirinya bergerak dan obyektif kalau
sekelilingnya yang bergerak.

Disequilibrium adalah tidak kokoh, tidak

seimbang dan gangguan gait.

Presyncope adalah merasa akan kehilangan

kesadaran
3
 Vertigo is one of the four types of dizziness
Dizziness

Vertigo Presyncope Disequilibrium Light Headedness

(vestibular)
Description An illusion of A feeling of faintness A sense of -Also called dizziness,
movement, or loss of unsteadiness in giddiness or
usually rotation consciousness the lower body wooziness. No clear
Feelings in the definition
head are -Swimming or floating
unaffected sensations
Relieved when -Feelings of
sitting down dissociation
-Difficult to describe
Clinical A wide range of - Reduction of total Neurological This term now used
significance possible causes cerebral blood flow, disorder, inter changeably with
requiring further usually musculoskeletal pre syncope
assesment cardiovascular origin weakness or
- Presence of syncope visual impairment
exclude peripheral
causes of dizziness
4
 VERTIGO
Vertigo is a syndrome caused by
miscellaneous diseases involving EO
dysfunction.
Vertigo by definition is :
Truly or illusory movements
Can be linear as well as circular.
Of the body or surrounding.
Followed by vegetative and other signs and
symptoms.
Caused by equilibrial dysfunction.

5
 Vertigo is a common complaint in the general
population

In population-based studies:
Vertigo occurs in 47% of people
Vertigo accounts for 2530% of dizziness
presentations

In people aged over 75 years:

40% of women and 30% of men report some form
of postural disturbance

6
 Insidence

The third most common complaint in

internal out patients clinic after chest pain
& fatique.
Affects > 50% of the erderly.
47 61% old people 70 ys
Etio : functional, pathological,
psychological disorders.

7
 Etiology of Vertigo

Tusa, RJ : Vertigo and Dizziness. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences.
Vol. IV, 2004, p. 651-655.

8
 Penyebab gangguan fungsi keseimbangan
Infeksi (virus, bakteri),
Trauma
Tumor mengenai sistema vestibuler,
Gangguan peredaran darah, visual dan proprioseptik
Obat -obatan tertentu,
Proses ketuaan,
Benign Paroxysmal Positional Vertigo(BPPV),
Acute Vestibular Neuronitis (AVN) dan Menieres disease 93% kausa vertigo
7% sisanya dapat disebabkan oleh obat-obatan ( alcohol, aminoglycosides,
anticonvulsan, antidepressan, antihipertensi, barbiturat, cocaine, diuretik,
nitrogliserin, salisilat, sedatif/hipnotik), Cerebro Vascular Disease, migraine,
labirintitis akut, multiple sclerosis, neoplasma intracranial.

9
 Vertigo can be of central or peripheral origin

Central
Involving structures in the
central nervous system
(e.g., cerebrum,
cerebellum, brainstem)

Peripheral
Involving structures
not part of the central
nervous system, most
frequently the inner
ear

10
 VERTIGO
PERIPHERAL vs CENTRAL

Likely aetiology
Symptom Peripheral Central
Vertigo episodes. Mild/ moderate Chronic and unremitting
Symptom onset Sudden Gradual
Imbalance Mild/ mod Severe
Nausea, vomiting Severe Varying
Auditory symptoms Common Rare
Neurological symptoms Rare Common
Changes in mental status/ Infrequent Sometimes
consciousness
Compensation/ resolution Rapid Slow

11
 Vertigo of Peripheral origin: causes

Condition Details
Benign paroxysmal Brief, position-provoked vertigo episodes caused
positional vertigo (BPPV) by abnormal presence of particles in semicircular
canal
Menieresdisease An excess of endolymph, causing distension of
endolymphatic system
Decreasing frequency

Vestibular neuronitis Vestibular nerve inflammation, most likely due to

virus
Acute labyrinthitis Labyrinth inflammation due to viral or bacterial
infection
Labyrinthine infarct Compromises blood flow to the labyrinthine
Labyrinthine concussion Damage to the labyrinthine after head trauma
Perilymphfistula Typically caused by labyrinth membrane damage
resulting in perilymphleakage into the middle ear
Autoimmune inner ear Inappropriate immunological response that
disease attacks inner ear cells
12
 Vertigo of Central origin: causes

Condition Details
Migraine Vertigo may precede migraines or occur
concurrently
Decreasing frequency

Vascular disease Ischaemia or haemorrhage in vertebrobasilar

system can affect brainstem or cerebellum
function

Multiple sclerosis Demylination disrupts nerve impulses which can

result in vertigo
Vestibular epilepsy Vertigo resulting from focal epileptic discharges in
the temporal or parietal association cortex
Cerebellopontine tumours Benign tumours in the internal auditory meatus

13
PATHOPHYSIOLOGY

14
 Maintaining Balance is dependent on input from
Visual, Vestibular and Somatosensory systems

Eye Skin pressure

receptors

Inner ear
(vestibular system) Muscle and joint
sensory receptors
Central Nervous
system

Controls eye Postural control

movements via muscles

BALANCE
15
 Physiology of EO
Vestibular system
Visus
Propriocepsis

Sensory information

COORDINATED

CENTRA = Known pattern

Oculomotor centre

Stabilisation of visual field

Muscles of the body

Static & kinetic equilibrium

16
 Balance dysfunction

Eye Skin pressure

receptors

Inner ear Muscle and joint

(vestibular system) sensory receptors
Central Nervous
system

Controls eye Postural control

movements via muscles

BALANCE
dysfunction

Imbalance / dizziness 17
 Pathogenesis of Vertigo
Vestibular system
Visus
Propriocepsis

Sensory information
Abnormal stimuli.
Excessive stimuli.
Discordant information
CENTRA

= Unknown pattern
Alarm warning
Oculomotor centre :
NYSTAGMUS Neuroveg centra
Muscles : DEVIATION

Become conscious
cortex VERTIGO
Affective component 18
 Anatomy of Vestibular Organ

Hain, TC, Helminski, JO : Vestibular Reflexs. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological
Sciences. Vol. IV, 2004, p. 657-660.

19
 Hair Cells

Halmagyi, M : Vestibulocochlear nerve (cranial nerve VIII). In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the
Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p. 671-673.

20
 The vestibular systemis the dominant
sensory input guiding balance

Utricle Otolith
Semicircular Saccule organs
canals

Vestibular nerve

Ampullae Cochlea

Sensory hair cells within the inner ear provide information on the
position and movement of the head 21
22
23
 Neurophysiology of Hair Cells

Baloh, RW : Vestibular System. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol.
IV, 2004, p. 661-671.

24
 Mechanism of Transduction

Bear, MF, Connors, BW, Paradiso, MA : Neuroscience Exploring The Brain Williams & Wilkins, Baltimore, 1996,
p. 272-288.

25
Impuls Transmission

26
 Sign and Symptoms of EO Disfunction

Guedry, FE : Motion Sickness and its relation to some forms of spatial orientation : Mechanisms and theory.
AGARD Lecture series. 175. 1991, p.2.1-2.30.

27
DIAGNOSIS

28
 Diagnosis of Vertigo
1.History
Sensation, onset, duration, course, head/body position
Past history, medication.

2.Physical examination
General and neurologic examinations
Bed-side Neuro-otologic testing:
Postural tests: Romberg, Fukuda/Unterberger, past-
pointing test.
Eye movement tests: Dix-Hallpike, head thrust, head shaking

3.Investigations (as indicated)

ENG, EEG, EMG, CTScan, MRI, MRA
Laboratory

29
A. PENDEKATAN KLINIS

Pendekatan klinis pada vertigo :

a) Keluhan pada vertigo / dizzines banyak
ragamnya dan ini berhubungan dengan bagian
dari sistem keseimbangan terkena seperti :

Perasaan dirinya / sekeliling berputar,hal

gangguan kanalis semi circularis horizontal
Perasaan gerakan lateral gangguan
fungsi utriculus
Mual, muntah dan kepucatan, gangguan
fungsi otonom / nervus vagus
30
 PENDEKATAN KLINIS

Pendekatan klinis pada vertigo :

Perasaan melayang representasi adaptasi otolith

Skew Deviasi / melihat double, reaksi otolith yang
abnormal
Penglihatan kabur, Oscillopsia gangguan
pergerakan bola mata ( vestikulo oculer reflex )
Ketidakstabilan sikap tubuh, gangguan pada
propioseptik ( vestibulo spinal reflex )
Perasaan ringan di kepala, gangguan pada
sistem keseimbangan yang luas berhubungan
dengan gangguan aliran darah sesaat

31
b) Onset :
mendadak, banyak terjadi pada vertigo perifer
bertahap pada vertigo sentral

c) Intensitas
Ringan / sedang, banyak dijumpai pada vertigo
sentral
Berat, ada gangguan fungsi otonom, banyak
dijumpai pada vertigo perifer

d) Durasi serangan vertigo

Singkat ( detik, menit, jam ) banyak disebabkan
vertigo perifer
Lama ( hari sampai minggu / bulan ) banyak
disebabkan vertigo sentral
32
e) Karakteristik sensasi gerakan
Arahnya sensasi, jika menetap / posisi tertentu
banyak ditemukan pada vertigo perifer
Arah sensasi sama sama dan tak menentu
banyak ditemukan pada vertigo sentral

f) Keluhan lain yang terjadi seperti, kesulitan menelan,

perasaan baal di muka, melihat double, perasaan di
telinga tidak enak ( mendengung ), kelemahan anggota
gerak badan.

g) Vertigo perifer disertai keluhan telinga sedang pada

vertigo sentral banyak dikeluhkan gangguan menelan

33
B. Pemeriksaan Fisik

1. Nystagmus : adalah gerakan bola mata yang sifatnya

involunter, bolak balik, ritmis, dengan frekuensi
tertentu .

Nystagmus merupakan bentuk reaksi dari reflex

vestibulo oculer terhadap aksi tertentu .

Nystagmus bisa bersifat fisiologis atau patologis

dan manifes secara spontan atau dengan
rangsangan

34
 Perbedaan nystagmus sentral dan perifer
No Nystagmus Vertigo Sentral Vertigo Perifer

Arah Berubah ubah Horizontal / horizontal

1. Rotatoar

2. Sifat Unilateral / bilateral Bilateral

Test Posisional
- Latensi Singkat Lebih lama
3. - Durasi Lama Singkat
- Intensitas Sedang Larut / sedang
- Sifat Susah ditimbulkan Mudah ditimbulkan

Test dengan rangsang Dominasi arah Sering ditemukan

( kursi putar,irigasi Jarang ditemukan
4.
telinga)

Fiksasi mata Tidak terpengaruh Terhambat

5.
35
2. Pemeriksaan reflex vestibulo spinal
Pemeriksaan ini berperanan pada fungsi
serebellum termasuk di sini adalah :
a)Fungsi extremitas superior ( Standing /
Quicks test, Post Pointing test, writing vertical
test )
b)Fungsi extremitas inferior ( walking test,
stepping test )
c) Fungsi kombinasi gerakan termasuk di sini :
Finger to finger test
Finger to nose test
Diadokinesia

36
3. Provokasi test :
Untuk penyebab tertentu seperti :

Tekanan darah saat tidur / duduk

Test valsava pada syncope
Stimulasi sinus caroticus pada arterosklerosis
difus
Hiperventilasi pada arterosklerosis difus
Berjalan berputar / berbalik mendadak pada
gangguan somato sensorik

37
4. Pemeriksaan neurologi rutin Termasuk di sini :
Nn Kranialis , bila ada gangguan sangat
mungkin ada lesi di batang otak atau
serebellopontin area
Reflex kornea terganggu pada tanda awal tumor
serebellopontin
Vertigo dengan penurunan pendengaran lesi
pada Nn VIII seperti Acoustic Neurona
Parese N.VII sesisi dan vertigo dan migren
sering herpes zoster otikum
Motorik
Sensorik

38
5. Pemeriksaan radiologi
CT-Scan kepala : perdarahan atau infark
serebellum .
MRI Kepala : perdarahan / infark
serebellum, acoustik neurinoma, multiple
sclerosis.
Angiografi : insuffisiensi sistem vertebro
basiler

39
6. Pemeriksaan BERA / Audiometri : Membantu
menentukan letak lesi

7. Pemeriksaan lainnya :
Pemeriksaan glukosa darah untuk
Hiperglikemia
EKG
Ekstra sistole
Gangguan Irama
Bradikardi

40
Differential Diagnosis

41
 Differential Diagnosis Penderita Vertigo
Etiologi Gejala Gejala yang Tanda Klinis
berhubungan
PERIFER
1 Benigna Serangan Vertigo yang Saat serangan, Posisi kepala
Paroxysmal singkat, pada posisi tertentu mual, muntah tertentu
Posisional dan mudah diulangi merangsang vertigo
Vertigo
2 Labyrinthitis
A. Serous Sedang / berat pada posisi Tuli ringan / Vertigo Horizontal,
tertentu . Didahului infeksi sedang, suhu tanda tidak berat
telinga, hidung, tenggorokan badan normal

B. Acut Vertigo dengan adanya infeksi Tuli berat cepat gejala berat dan
Superaktif superaktif di telinga terjadi mual serius pada media
muntah acut disertai panas
3 Penyakit Vertigo Rotatoar mendadak Mual, muntah Nystagmus spontan
Menieres berat, berakhir dalam tinitus,
beberapa jam dan terjadi gangguan
berulang - ulang pendengaran 42
 Differential Diagnosis Penderita Vertigo

Etiologi Gejala Gejala yang Tanda Klinis

berhubungan
PERIFER
4 Vestibuler Vertigo berat mendadak, Mual, muntah Nystagmus
Neuritis intensitas meningkat dalam keluhan spontan arah
beberapa jam dan berakhir telinga lainnya sisi lesi
dalam beberapa hari . tidak ada
Dipicu pada posisi tertentu,
riwayat infeksi sebelumnya

5 Acoustic Vertigo kronis dengan Tuli, tinitus - tuli sesisi

Neurona intensitas meningkat, ataksia ( tahap - reflex kornea
gangguan keseimbangan lanjut ) terganggu
tahap lanjut - Hipesthesi
wajah, tiba
tiba memburuk
hidrocephalus
43
 Differential Diagnosis Penderita Vertigo
Etiologi Gejala Gejala yang Tanda Klinis
berhubungan
Central
1 Gangguan - Vertigo mendadak dtk / mnt - Ataksia pemeriksaan
vaskularis - Riwayat Artherosklerosis ( - tebal dimuka neurolgis
A. Insuffisilusi Tua, DM ) ( Baal diwajah )
Vertebrobasiler - disertai nyeri kepala - melihat double
B. Perdarahan vertigo rotatoar yg mendadak, nyeri kepala, KK ( + ) ,
serebellum berat mual, muntah, ataksia,
- intensitas bertambah kaku kuduk nystagmus ,
- ggn keseimbangan yg berat bidireksional
C. Perdarahan Nyeri kepala dan vertigo diikuti Mual muntah, Koma dlm, rflx
pons / batang kesadaran menurun koma batang otak (-)
otak tetraparesis
D. Oklusi Nystagmus
a).A.serebelli Vertigo rotatoar berat, Mual, muntah, bidireksional
anterior inferior mendadak dan tidak bisa gangguan -gaze
duduk keseimbangan nystagmus
paretik
44
-ataksia
 Differential Diagnosis Penderita Vertigo

Etiologi Gejala Gejala yang Tanda Klinis

berhubungan
Central
1 b). A.serebelli Vertigo rotatoar Mual muntah, -nystagmus bidireksional
anterior berat, mendadak ggn mendengar, -ggn nervus V, VII, IX
posterior baal di wajah

2 Trauma : - Vertigo posisional Nausea, mual Ada fraktur basis craini

A. Kepala - durasi akut, kronis muntah sedang

3 Vertebro basiler - Vertigo + migren Aura berupa Tidak ditemukan gejala

disertai migren - nyeri kepala timbul disarteri, ataksia neurologis focal setelah
setelah aura paresteksi serangan

45
 Differential Diagnosis Penderita Vertigo

Etiologi Gejala Gejala yang Tanda Klinis

berhubungan
Central
4 Multiple - Vertigo berat - mual / muntah - Nystagmus horizontal /
Sclerosis - gangguan berat vertigo rotatoar
keseimbangan - penglihatan - Bilateral Opthalmoplegi
kabur - gerakan mata ataksik
5 Epilepsi Lobus Sebagai gejala Gangguan memory Gangguan aphasia
temporal prodromal / / halusinasi kejang sementara
utama

46
TREATMENT

47
PENATALAKSANAAN

1. Management vertigo berdasarkan diagnosis yang tepat .

Untuk itu anamnese termasuk riwayat penyakit, keluhan
yang diungkapkan,riwayat penyakit yang berhubungan dan
pemeriksaan termasuk disini : jenis, bentuk, sifat dari
nystagmus,pemeriksaan reflex vestibulo spinal dan
pemeriksaan neurologis lainnya .

2. Vertigo perifer disertai dengan panas tinggi dianggap serius

karena kemungkinan adanya labrinthritis suppurativa .

3. Vertigo rotatoar berat disertai reflex vestibulo spinal yang

berat, sangat mungkin ada perdarahan serebellum . Untuk
itu perlu perawatan dengan pengawasan ketat , CT-
Scan/MRI dan konsultasikan ke bedah saraf untuk tindakan
bila memungkinkan
48
PENATALAKSANAAN

4. Penderita Vertigo usia lanjut dengan kecenderungan

artherosklerosis ( DM, Hiperglikemia, Hiperlipidemia ) diobservasi
satu sampai dua hari bila ada vertigo .
a. Apabila ada progressivitas secepatnya dilakukan CT-
Scan/MRI, kemungkinan adanya oklusi sistem
vertebrobasilaris
b. Apabila perdarahan disingkirkan angiografi/TCD untuk
menentukan penyebab insuffisiensi ( stenosis )

5. Penderita Vertigo usia muda, sangat mungkin vertigo perifer perlu

perawatan apabila ada dehidrasi akibat muntah / mual

6. Penderita vertigo dengan tuli mendadak, dipertimbangkan oklusi

a.auditva interna dan secepatnya dicari penyebabnya

7. Vertigo disertai tinitus dan erupton di telinga sangat mungkin

Herper zoster otikus perlu secepatnya diterapi spesifik
49
 TREATMENT OF VERTIGO
CURRENT TREATMENT OPTIONS

1. Treatment of etiologic factor

Pharmacotherapy
Particle repositioning procedure (in BPPV)
Surgery
2. Symptomatic
Pharmacotherapy
3. Rehabilitative
Vestibular rehabilitation exercises
4. Prevention of aggravating factor
Diet control
Life-style changes
Therapeutic option Depends on the type and cause of
vertigo

50
 TREATMENT OF THE CAUSE OF VERTIGO
CAUSE TREATMENT

PERIPHERAL CAUSE
BPPV Canalith repositioning manoeuvre (Brandt- Daroff)

Labyrinthine concussion Vestibular rehabilitation

Menieres disease Lowsalt diet, diuretic, sur gery, transtympanic gentamicin

Labyrinthitis Antibiotics, removal of infected tissue, vestibular rehabilitation

Perilymph fistula Bed rest, avoidance of straining

Vestibular Neuritis Brief course of highdose steroids, vestibular rehabilitation

CENTRAL CAUSE

Migraine Betablockers, calcium channel blockers, tricyclic amines

Vascular disease Control of vascular risk fact ors, e. g., antiplatelet agents

CPA tumours Surgery 51

 SYMPTOMATIC TREATMENT

1. ANTIVERTIGO
Vestibular Suppressant
1. Ca antagonist : Flunarizin
2. Vasodilator : Betahistine
3. Tranquilizer : diazepam, haloperidol, sulpiride
4. Antihistamin: Difenhidramine, meclizine.
5. CNS stimulant: ephedrin, amphetamine

2. Neurovegetative
Antiemetic
1. Anticholinergic: atropine, scopolamine
2. Phenotiazine: Prochlorperazine, metoclopramide.

3. Psychoaffective
Clonazepam for anxiety and panic attack
52
 Antivertigo Drugs

Betahistine:
For peripheral and central vertigo
promotion and facilitation of central vestibular compensation

Ginkgo biloba:
For peripheral and central vertigo
Accelerates postural and locomotorbalance and occulomotor
function and recovery

Flunarizine, clonazepam, cinarrizine:

for peripheral and central vertigo
significant inverse correlation between Antivertigo action and
daily dose
may inhibit central compensation due to sedative effect

53
 VESTIBULAR REHABILITATION EXERCISE

Mechanism: neural learning and neural

reorganization.

Aim: to promote adaptation and

compensation of the nervous system

Particularly useful when:

Medical therapy is ineffective
Patients have poor central integration or motor
function
54
VESTIBULAR REHABILITATION THERAPY

Habituation of abnormal response

Postural control exercise

Visual-vestibular interaction

Conditioning activities

55
SELAMAT BELAJAR

56