CBD WHISPLASH INJURY

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn S
 Umur : 56 tahun
 Jenis kelamin : Pria
 Agama : Islam
 Alamat :
 Pekerjaan : Buruh tani
 Pendidikan : SMA
 Status : Menikah
 No CM : 611894
 Tanggal masuk RS : 16 Oktober 2019
Keluhan utama

• Pusing berputar

RPS

• Pasien mengeluhkan pusing berputar sejak 1 hari SMRS.

Keluhan terasa bergoyang, pusing semakin berat saat
melakukan aktifitas atau menggerakkan kepala,dan berkurang
saat tidur. Pusing dirasakan terus menerus. Keluhan disertai
keringat dingin, mual, dan muntah > 10x semalaman SMRS.
Tidak silau saat melihat cahaya. BAK tidak ada masalah.
BAB tidak ada masalah.
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

 Riw. penyakit serupa di  Riw. penyakit serupa di

sangkal sangkal
 Riw. DM di sangkal  Riw. DM di sangkal

 Riw. HT disangkal  Riw. HT di sangkal

 Riw. Penyakit jantung di  Riw. Alergi di sangkal

sangkal  Riw. Stroke disangkal

 Riw. Alergi di sangkal

 Riw. Stroke disangkal

 Riwayat trauma
sebelumnya disangkal
 Riwayat nyeri kepala
yang menahun disangkal.
RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI

Kebiasaan mengkonsumsi makanan berlemak disangkal.

Pasien bukan perokok aktif maupun pasif. Pasien
mengaku tidak konsumsi alkohol. Pasien bekerja sebagai
ibu rumah tangga.
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Vital sign

o Keadaan Umum : Tampak o TD :160/100 mmHg

sakit sedang o Nadi : 102 x/menit, irama
o Kesadaran : Compos Mentis regular, isi dan tegangan
o GCS : E4V5M6 cukup
o Status Gizi : kesan cukup
o RR : 20 x/menit
o Suhu : 36,6 0 C secara aksiler
 KEPALA DAN LEHER
 Kepala : normochepal o Leher : Deviasi trakea (-),
 Rambut: Warna hitam , kaku kuduk (-)
persebaran merata dan tidak o KGB : Retroaurikuler,
mudah dicabut submandibula, cervical,
 Mata: Konjungtiva anemis -/-, supraclavicula, aksila, dan
sklera ikterik -/- inguinal tidak teraba
 Hidung: Simetris, sekret -/-, membesar.
deviasi septum(-), nafas
cuping hidung(-)
 Telinga : Normotia, sekret -/-,
benjolan -/-
 THORAX

Paru Jantung

 Inspeksi: iktus kordis tidak

 Inspeksi : simetris
tampak
 Palpasi : tidak teraba
 Palpasi: iktus kordis teraba
benjolan, stem fremitus
di 1 jari medial ICS V
sama kuat
Linea Mid Clavicula
 Perkusi : sonor pada
Sinistra
kedua lapang paru  Perkusi: batas jantung
 Auskultasi: suara dasar
dalam batas normal
vesikuler diseluruh lapang  Auskultasi: S1-S2 reguler,
paru, ronkhi (-/-), wheezing
murmur & gallop (-)
(-/-)
 Abdomen Ekstremitas:

 Inspeksi : datar  Superior : Edema (-/-),

 Palpasi : shifting dullness
(-), Nyeri tekan(-), hepar
tidak teraba membesar, lien
tidak teraba membesar.
 Perkusi : timpani
 Auskultasi: BU (+) normal
Akral dingin (-/-), ikterik
(-/-)
 Inferior : Edema (-/-),
Akral dingin (-/-), ikterik
(-/-)
 PX. NERVUS KRANIAL

N.Olfaktorius
N.
N. Optikus
Hypoglossus

N. Accessorius
N.Okulomotorius

N.
Vagus N. Trochlearis

N. Glossofaringeal N. Trigeminus

N. Vestibulokokhlearis
N. Abdusen
N. Fascialis
PX MOTORIK
Reflek fisiologis Reflek patologis
 DIAGNOSIS

 Diagnosis Utama :
Vertigo

 Diagnosis
banding :
Tension Type Headache
Migrain
Meniere Disease
 PLANING

Terapi Farmakologis

 Inf. RL 2 tpm
 Inj. Ranitidin 2 x 50 mg iv

 Inj. Ondancetron 3 x 4 mg iv

 Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram iv

 PO Betahistin 2 x 6 mg

 PO Mecobalamin 2 x 1 tab

 PO Aspilet 1 x 80 mg
 PROGNOSIS

 Quo Ad Vitam : Dubia ad Bonam

 Quo Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
 Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam
TEORI VERTIGO
Vertigo adalah perasaan berputar dan penglihatan
bergerak, subyektif kalau merasa dirinya bergerak dan
obyektif kalau sekelilingnya yang bergerak.

Vertigo by definition is :

Truly or illusory movements

Can be linear as well as circular.
Of the body or surrounding.
Followed by vegetative and other signs and
symptoms.
Caused by equilibrial dysfunction.
ETIOLOGY OF VERTIGO

18
Tusa, RJ : Vertigo and Dizziness. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological
Sciences. Vol. IV, 2004, p. 651-655.
PENYEBAB GANGGUAN FUNGSI
KESEIMBANGAN
 Infeksi (virus, bakteri),
 Trauma
 Tumor mengenai sistema vestibuler,

19
 Gangguan peredaran darah, visual dan proprioseptik
 Obat -obatan tertentu,
 Proses ketuaan,
 Benign Paroxysmal Positional Vertigo(BPPV),
 Acute Vestibular Neuronitis (AVN) dan Meniere’s disease 93% kausa vertigo
 7% sisanya dapat disebabkan oleh obat-obatan ( alcohol, aminoglycosides,
anticonvulsan, antidepressan, antihipertensi, barbiturat, cocaine, diuretik,
nitrogliserin, salisilat, sedatif/hipnotik), Cerebro Vascular Disease, migraine,
labirintitis akut, multiple sclerosis, neoplasma intracranial.
 Vertigo can be of central or peripheral origin

Central
Involving structures in the
central nervous system
(e.g., cerebrum,
cerebellum, brainstem)

Peripheral
Involving structures
not part of the central
nervous system, most
frequently the inner
ear 20
 VERTIGO
PERIPHERAL vs CENTRAL

Likely aetiology
Symptom Peripheral Central

Vertigo episodes. Mild/ moderate Chronic and unremitting

Symptom onset Sudden Gradual

Imbalance Mild/ mod Severe
Nausea, vomiting Severe Varying
Auditory symptoms Common Rare
Neurological symptoms Rare Common
Changes in mental status/ Infrequent Sometimes
consciousness
21
Compensation/ resolution Rapid Slow
 Vertigo of Peripheral origin: causes
Condition Details
Benign paroxysmal Brief, position-provoked vertigo episodes caused
positional vertigo (BPPV) by abnormal presence of particles in semicircular
canal
Meniere’sdisease An excess of endolymph, causing distension of
endolymphatic system
Vestibular neuronitis Vestibular nerve inflammation, most likely due to
Decreasing frequency

virus
Acute labyrinthitis Labyrinth inflammation due to viral or bacterial
infection
Labyrinthine infarct Compromises blood flow to the labyrinthine
Labyrinthine concussion Damage to the labyrinthine after head trauma

Perilymphfistula Typically caused by labyrinth membrane damage

resulting in perilymphleakage into the middle ear

22
Autoimmune inner ear Inappropriate immunological response that attacks
disease inner ear cells
 Vertigo of Central origin: causes

Condition Details
Migraine Vertigo may precede migraines or occur
Decreasing frequency

concurrently

Vascular disease Ischaemia or haemorrhage in vertebrobasilar

system can affect brainstem or cerebellum
function

Multiple sclerosis Demylination disrupts nerve impulses which can

result in vertigo

Vestibular epilepsy Vertigo resulting from focal epileptic discharges in

the temporal or parietal association cortex

Cerebellopontine tumours Benign tumours in the internal auditory meatus

23
PATHOPHYSIOLOGY

24
 Balance dysfunction

Eye Skin pressure

receptors

Inner ear Muscle and joint

(vestibular system) sensory receptors
Central Nervous
system

Controls eye Postural control

movements via muscles

BALANCE
dysfunction 26

Imbalance / dizziness
 27
DIAGNOSIS
 Diagnosis of Vertigo
1.History
• Sensation, onset, duration, course, head/body position
• Past history, medication.

2.Physical examination
• General and neurologic examinations
• Bed-side Neuro-otologic testing:
• Postural tests: Romberg, Fukuda/Unterberger, past-
pointing test.
• Eye movement tests: Dix-Hallpike, head thrust, head
shaking

3.Investigations (as indicated)

• ENG, EEG, EMG, CTScan, MRI, MRA
28
• Laboratory
 A. PENDEKATAN KLINIS

a) Keluhan pada vertigo / dizzines banyak

ragamnya dan ini berhubungan dengan
bagian dari sistem keseimbangan terkena
seperti :
• Perasaan dirinya / sekeliling berputar,hal 
gangguan kanalis semi circularis horizontal
• Perasaan gerakan lateral  gangguan
fungsi utriculus
• Mual, muntah dan kepucatan,  gangguan
fungsi otonom / nervus vagus
29
PENDEKATAN KLINIS

• Perasaan melayang representasi adaptasi otolith

• Skew Deviasi / melihat double, reaksi otolith yang
abnormal
• Penglihatan kabur, Oscillopsia  gangguan
pergerakan bola mata ( vestikulo oculer reflex )
• Ketidakstabilan sikap tubuh, gangguan pada
propioseptik ( vestibulo spinal reflex )
• Perasaan ringan di kepala,  gangguan pada
sistem keseimbangan yang luas berhubungan
dengan gangguan aliran darah sesaat

30
b) Onset :
• mendadak, banyak terjadi pada vertigo perifer
• bertahap pada vertigo sentral

c) Intensitas
• Ringan / sedang, banyak dijumpai pada vertigo
sentral
• Berat, ada gangguan fungsi otonom, banyak
dijumpai pada vertigo perifer

d) Durasi serangan vertigo

• Singkat ( detik, menit, jam ) banyak disebabkan
vertigo perifer
• Lama ( hari sampai minggu / bulan ) banyak
disebabkan vertigo sentral 31
e) Karakteristik sensasi gerakan
• Arahnya sensasi, jika menetap / posisi tertentu
banyak ditemukan pada vertigo perifer
• Arah sensasi sama – sama dan tak menentu
banyak ditemukan pada vertigo sentral

f) Keluhan lain yang terjadi seperti, kesulitan menelan,

perasaan baal di muka, melihat double, perasaan di
telinga tidak enak ( mendengung ), kelemahan anggota
gerak badan.

g) Vertigo perifer disertai keluhan telinga sedang pada

vertigo sentral banyak dikeluhkan gangguan menelan
32
B. Pemeriksaan Fisik

1. Nystagmus : adalah gerakan bola mata yang sifatnya

involunter, bolak balik, ritmis, dengan frekuensi
tertentu .

• Nystagmus merupakan bentuk reaksi dari reflex

vestibulo oculer terhadap aksi tertentu .

• Nystagmus bisa bersifat fisiologis atau patologis

dan manifes secara spontan atau dengan
rangsangan
33
 Perbedaan nystagmus sentral dan perifer
No Nystagmus Vertigo Sentral Vertigo Perifer
Arah Berubah – ubah Horizontal / horizontal
1. Rotatoar

2. Sifat Unilateral / bilateral Bilateral

Test Posisional
- Latensi Singkat Lebih lama
- Durasi Lama Singkat
3. - Intensitas Sedang Larut / sedang
- Sifat Susah ditimbulkan Mudah ditimbulkan

Test dengan rangsang Dominasi arah Sering ditemukan

( kursi putar,irigasi Jarang ditemukan
4. telinga)

Fiksasi mata Tidak terpengaruh Terhambat 34

5.
2. Pemeriksaan reflex vestibulo spinal
Pemeriksaan ini berperanan pada fungsi
serebellum termasuk di sini adalah :
a)Fungsi extremitas superior ( Standing /
Quicks test, Post Pointing test, writing vertical
test )
b)Fungsi extremitas inferior ( walking test,
stepping test )
c) Fungsi kombinasi gerakan termasuk di sini :
• Finger to finger test
• Finger to nose test
• Diadokinesia
35
3. Provokasi test :
Untuk penyebab tertentu seperti :
• Tekanan darah saat tidur / duduk
• Test valsava pada syncope
• Stimulasi sinus caroticus pada arterosklerosis
difus
• Hiperventilasi pada arterosklerosis difus
• Berjalan berputar / berbalik mendadak pada
gangguan somato sensorik

36
4. Pemeriksaan neurologi rutin Termasuk di sini :
• Nn Kranialis , bila ada gangguan sangat
mungkin ada lesi di batang otak atau
serebellopontin area
• Reflex kornea terganggu pada tanda awal tumor
serebellopontin
• Vertigo dengan penurunan pendengaran lesi
pada Nn VIII seperti Acoustic Neurona
• Parese N.VII sesisi dan vertigo dan migren
sering herpes zoster otikum
• Motorik
• Sensorik
37
5. Pemeriksaan radiologi
• CT-Scan kepala : perdarahan atau infark
serebellum .
• MRI Kepala : perdarahan / infark
serebellum, acoustik neurinoma, multiple
sclerosis.
• Angiografi : insuffisiensi sistem vertebro
basiler

38
6. Pemeriksaan BERA / Audiometri : Membantu
menentukan letak lesi

7. Pemeriksaan lainnya :
• Pemeriksaan glukosa darah untuk
Hiperglikemia
• EKG
Ekstra sistole
Gangguan Irama
Bradikardi
39
Differential Diagnosis

40
 Differential Diagnosis Penderita Vertigo
Etiologi Gejala Gejala yang Tanda Klinis
berhubungan
PERIFER
1 Benigna Serangan Vertigo yang Saat serangan, Posisi kepala
Paroxysmal singkat, pada posisi tertentu mual, muntah tertentu
Posisional dan mudah diulangi merangsang vertigo
Vertigo

2 Labyrinthitis
A.Serous Sedang / berat pada posisi Tuli ringan / Vertigo Horizontal,
tertentu . Didahului infeksi sedang, suhu tanda tidak berat
telinga, hidung, tenggorokan badan normal

B. Acut Vertigo dengan adanya infeksi Tuli berat cepat gejala berat dan
Superaktif superaktif di telinga terjadi mual serius pada media
muntah acut disertai panas

3 Penyakit Vertigo Rotatoar mendadak Mual, muntah Nystagmus spontan

Meniere’s berat, berakhir dalam tinitus,
beberapa jam dan terjadi gangguan 41
berulang - ulang pendengaran
 Differential Diagnosis Penderita Vertigo

Etiologi Gejala Gejala yang Tanda Klinis

berhubungan
PERIFER
4 Vestibuler Vertigo berat mendadak, Mual, muntah Nystagmus
Neuritis intensitas meningkat dalam keluhan spontan arah
beberapa jam dan berakhir telinga lainnya sisi lesi
dalam beberapa hari . tidak ada
Dipicu pada posisi tertentu,
riwayat infeksi sebelumnya

5 Acoustic Vertigo kronis dengan Tuli, tinitus - tuli sesisi

Neurona intensitas meningkat, ataksia ( tahap - reflex kornea
gangguan keseimbangan lanjut ) terganggu
tahap lanjut - Hipesthesi
wajah, tiba –
tiba memburuk
hidrocephalus 42
 Differential Diagnosis Penderita Vertigo
Etiologi Gejala Gejala yang Tanda Klinis
berhubungan

Central
1 Gangguan - Vertigo mendadak dtk / mnt - Ataksia pemeriksaan
vaskularis - Riwayat Artherosklerosis ( - tebal dimuka neurolgis
A. Insuffisilusi Tua, DM ) ( Baal diwajah )
Vertebrobasiler - disertai nyeri kepala - melihat double

B. Perdarahan vertigo rotatoar yg mendadak, berat nyeri kepala, mual, KK ( + ) ,

serebellum - intensitas bertambah muntah, kaku ataksia,
- ggn keseimbangan yg berat kuduk nystagmus ,
bidireksional

C. Perdarahan Nyeri kepala dan vertigo diikuti Mual muntah, Koma dlm, rflx
pons / batang otak kesadaran menurun koma batang otak (-)
tetraparesis

43
D. Oklusi Nystagmus
a).A.serebelli Vertigo rotatoar berat, mendadak Mual, muntah, bidireksional
anterior inferior dan tidak bisa duduk gangguan -gaze nystagmus
keseimbangan paretik
 Differential Diagnosis Penderita Vertigo

Etiologi Gejala Gejala yang Tanda Klinis

berhubungan

Central
1 b). A.serebelli Vertigo rotatoar Mual muntah, -nystagmus bidireksional
anterior berat, mendadak ggn mendengar, -ggn nervus V, VII, IX
posterior baal di wajah

2 Trauma : - Vertigo posisional Nausea, mual Ada fraktur basis craini

A. Kepala - durasi akut, kronis muntah sedang

3 Vertebro basiler - Vertigo + migren Aura berupa Tidak ditemukan gejala

disertai migren - nyeri kepala timbul disarteri, ataksia neurologis focal setelah
44
setelah aura paresteksi serangan
 Differential Diagnosis Penderita Vertigo

Etiologi Gejala Gejala yang Tanda Klinis

berhubungan

Central
4 Multiple - Vertigo berat - mual / muntah - Nystagmus horizontal /
Sclerosis - gangguan berat vertigo rotatoar
keseimbangan - penglihatan kabur - Bilateral Opthalmoplegi
- gerakan mata ataksik

5 Epilepsi Lobus Sebagai gejala Gangguan memory / Gangguan aphasia

temporal prodromal / utama halusinasi kejang sementara 45
TREATMENT

46
PENATALAKSANAAN

1.Management vertigo berdasarkan diagnosis yang tepat .

Untuk itu anamnese termasuk riwayat penyakit, keluhan
yang diungkapkan,riwayat penyakit yang berhubungan dan
pemeriksaan termasuk disini : jenis, bentuk, sifat dari
nystagmus,pemeriksaan reflex vestibulo spinal dan
pemeriksaan neurologis lainnya .

2.Vertigo perifer disertai dengan panas tinggi dianggap serius

karena kemungkinan adanya labrinthritis suppurativa .

3.Vertigo rotatoar berat disertai reflex vestibulo spinal yang

berat, sangat mungkin ada perdarahan serebellum . Untuk
itu perlu perawatan dengan pengawasan ketat , CT-
Scan/MRI dan konsultasikan ke bedah saraf untuk tindakan
47
bila memungkinkan
PENATALAKSANAAN

4. Penderita Vertigo usia lanjut dengan kecenderungan

artherosklerosis ( DM, Hiperglikemia, Hiperlipidemia ) diobservasi
satu sampai dua hari bila ada vertigo .
a. Apabila ada progressivitas secepatnya dilakukan CT-
Scan/MRI, kemungkinan adanya oklusi sistem
vertebrobasilaris
b. Apabila perdarahan disingkirkan angiografi/TCD untuk
menentukan penyebab insuffisiensi ( stenosis )

5. Penderita Vertigo usia muda, sangat mungkin vertigo perifer perlu

perawatan apabila ada dehidrasi akibat muntah / mual

6. Penderita vertigo dengan tuli mendadak, dipertimbangkan oklusi

a.auditva interna dan secepatnya dicari penyebabnya

7. Vertigo disertai tinitus dan erupton di telinga sangat mungkin 48

Herper zoster otikus perlu secepatnya diterapi spesifik
 TREATMENT OF VERTIGO
CURRENT TREATMENT OPTIONS

1. Treatment of etiologic factor

• Pharmacotherapy
• Particle repositioning procedure (in BPPV)
• Surgery
2. Symptomatic
• Pharmacotherapy
3. Rehabilitative
• Vestibular rehabilitation exercises
4. Prevention of aggravating factor
• Diet control
• Life-style changes
Therapeutic option Depends on the type and cause of
vertigo 49
 TREATMENT OF THE CAUSE OF VERTIGO
CAUSE TREATMENT

PERIPHERAL CAUSE
BPPV Canalith repositioning manoeuvre (Brandt- Daroff)
Labyrinthine concussion Vestibular rehabilitation
Meniere’s disease Lowsalt diet, diuretic, sur gery, transtympanic gentamicin

Labyrinthitis Antibiotics, removal of infected tissue, vestibular rehabilitation

Perilymph fistula Bed rest, avoidance of straining
Vestibular Neuritis Brief course of highdose steroids, vestibular rehabilitation

CENTRAL CAUSE
Migraine Betablockers, calcium channel blockers, tricyclic amines
Vascular disease Control of vascular risk fact ors, e. g., antiplatelet agents
50
CPA tumours Surgery
 SYMPTOMATIC TREATMENT

1. ANTIVERTIGO
Vestibular Suppressant
1. Ca antagonist : Flunarizin
2. Vasodilator : Betahistine
3. Tranquilizer : diazepam, haloperidol, sulpiride
4. Antihistamin: Difenhidramine, meclizine.
5. CNS stimulant: ephedrin, amphetamine

2. Neurovegetative
Antiemetic
1. Anticholinergic: atropine, scopolamine
2. Phenotiazine: Prochlorperazine, metoclopramide.

3. Psychoaffective
51
Clonazepam for anxiety and panic attack
 Antivertigo Drugs

• Betahistine:
• For peripheral and central vertigo
• promotion and facilitation of central vestibular compensation

• Ginkgo biloba:
• For peripheral and central vertigo
• Accelerates postural and locomotorbalance and occulomotor
function and recovery

• Flunarizine, clonazepam, cinarrizine:

• for peripheral and central vertigo
• significant inverse correlation between Antivertigo action and
daily dose
• may inhibit central compensation due to sedative effect
52
TERIMA KASIH