DM jaga :

Gung Manik, Khaleed, Pipit,

Dinda

SPV : dr. I Gede Yasa Asmara, Sp.Pd

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016
Nama : Sainun
Usia : 50 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Gunung Sari
Pekerjaan : IRT
Nomor RM : 576346

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016

KU : Demam
RPS : Os rujukan puskesmas gunung sari datang
dengan keluhan demam sejak seminggu yang lalu.
Pasien juga mengeluh mual, Nyeri ulu hati yang rasanya
seperti tertusuk, dan nyeri kepala. Keluarga os
mengatakan os tidak teratur makan sehari-harinya
RPD : Os mengaku baru pertama kali demam yg tak
sembuh sembuh seperti saat ini, Riwayat DM disangkal,
hipertensi disangkal alergi obat dan makanan
disangkal.
MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016
RPK : Os mengaku tidak ada keluhan serupa di
keluarganya, riwayat DM dan Hipertensi di keluarga di
sangkal.
Riwayat Pengobatan
Sebelum dirujuk di RSUD Provinsi NTB pasien telah
mendapatkan terapi di Puskesmas Gunung Sari IVFD RL
20 tpm, Oksigen 2 lpm, Injeksi Ampicilin 4 X 500 mg,
Parasetamol Tab 500 mg 3 X 1, Antasida 3 X 1
Riwayat Sosial : Riwayat merokok (-), Konsumsi Kopi (+)

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016

Status Generalis
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : E4V5M6

Tanda Vital (IGD RSUD Prov NTB)

Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Frekuensi Nadi : 120 x/mnt
Suhu Aksila : 37,9
Frekuensi Napas : 28 x/ mnt
MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016
 Kepala Mata
Bentuk dan Ukuran : Simetris
Normal Alis Normal
Rambut : Normal, Putih Exophftalmus : (-/-)
Parese N. VII: (-) Ptosis : (-/-)
Hiperpigmentasi : (-) Nystagmus : (-/-)
Nyeri Tekan Kepala : (-) Strabismus : (-/-)
Edema Palpebra : (-/-)

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016

 Mata Telinga
Konjungtiva : Anemis (-), Bentuk : normal, simetris
hiperemia (-) antara kiri & kanan
Sclera: Icterus (-), hiperemia (-), Liang telinga (MAE) :
Pterygium (-) normal, sekret (-/-),
Pupi : Rp +/+, isokor, bentuk serumen (-/-)
bulat, D = 3 mn, miosis (-/-), Nyeri tekan tragus : (-/-)
midriasis (-/-)
Peradangan : (-/-)
Kornea : normal
Pendengaran : kesan
Lensa : Pseudopakia (-/-),
keruh (-/-) normal

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016

 Telinga Hidung
Bentuk : normal, simetris Simetris
antara kiri & kanan Deviasi septum : (-/-)
Liang telinga (MAE) : Napas cuping hidung : (-)
normal, sekret (-/-), Perdarahan : (-/-)
serumen (-/-) Sekret : (-/-)
Nyeri tekan tragus : (-/-) Penciuman : kesan normal
Peradangan : (-/-)
Pendengaran : kesan
normal

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016

 Mulut Leher
Bibir : sianosis (-), pucat (-), Simetris
stomatitis angularis (-), ulkus (-)
Deviasi trakea : (-)
Gusi : hiperemia (-), perdarahan
(-) Kaku kuduk: (-)
Lidah : glositis (-), atropi papil Pembesaran KGB: (-)
lidah (-), lidah berselaput(-) , JVP: normal (5+2) cm
kemerahan di pinggir (-), tremor
(-), lidah kotor (-)
Otot SCM : aktif (-),
Gigi geligi: normal hipertrofi (-)
Mukosa : normal Pembesaran tiroid : (-)

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016

 Thorax
Inspeksi
• Bentuk dan ukuran dada
normal simetris, barrel chest (-)
• Pergerakan dinding dada
simetris normal
• Permukaan dinding dada :
massa (-), spider naevi (-), ictus
cordis tidak tampak
• Penggunaan otot bantu napas :
SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-
), otot bantu abdomen aktif (-)
• Tulang iga dan sela iga :
pelebaran ICS (-), penyempitan
ICS (-), arah tulang iga normal
• Fossa supraklavikula dan
infraklavikula cekung simetris,
fossa jugularis : deviasi trakea
(-)
• Tipe pernapasan torako-
abdominal dengan frekuensi
napas 28 x/menit.

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016

 Thorax
Palpasi
• Posisi mediastinum : deviasi
trakea (-), ictus cordis teraba di
ICS V linea midclavicular
sinistra, thrill (-).
• Nyeri tekan (-), benjolan (-),
krepitasi (-), suhu normal.
• Pergerakan dinding dada
simetris
• Vocal fremitus normal + +
+ +
+ +
Perkusi
• Sonor pada kedua lapang
paru
• Batas paru-jantung :
Dextra → ICS II linea
parasternalis dekstra
Sinistra → ICS V linea mid
clavicularis sinistra
MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016
 Thorax
Auskultasi
• Cor: S1S2 tunggal regular, Wheezing :
murmur (-), gallop (-)
- -
• Pulmo: - -

• Vesikuler: + + - -
+ +
+ +

• Rhonki : - -
- -
- -

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016

 Abdomen
Inspeksi : Perkusi :
• Distensi (-) • Timpani (+) pada seluruh
• Permukaan kulit : scar (-), lapang abdomen
massa(-), vena kolateral • Nyeri ketok (-)
(-). • Shifting dullness (-)
Auskultasi : Palpasi :
• Bising usus (+) normal • Nyeri tekan (+) 
• Metalic sound (-) Epigastrium
• Bising aorta (-) • Massa (-)
• Hepar/ren/lien tidak
teraba
MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016
 Ekstremitas
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
• Akral hangat : +/+ • Akral hangat : +/+
• Deformitas : -/- • Deformitas : -/-
• Edema : -/- • Edema : -/-
• Sianosis : -/- • Sianosis : -/-
• Petekie : -/- • Petekie : -/-
• Clubbing finger : -/- • Clubbing finger : -/-
• Sendi : dbn • Sendi : dbn
• CRT : <2
detik
MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016
Pasien rujukan puskesmas gunung sari dengan diagnosis
Demam Typhoid. Pasien mengeluhkan demam sejak 1
minggu yg lalu. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati.
Selain itu pasien juga mengeluhkan sakit kepala dan
mual. Pasien makan tidak teratur sehari harinya, sesak (-
) muntah (-). BAB dan BAK normal. Pada Pemeriksaan
fisik keadaan umum sedang, TD 120/70 mmHg, HR 120
X/mnt, RR 28 X/mnt, suhu 37,9

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016

 Darah Lengkap tgl 05/04/2016 Batas Normal

HB: 12,8 g/dl HB: 11,5-16,5 g/dl

RBC: 4,0-5,0 x 106/µL
RBC: 4,39x 106/µL
HCT: 37-45 %
HCT: 38 %
MCV: 82-92 fl
MCV: 86,6 fl
MCH: 27-31 pg
MCH: 29,2 pg
MCHC: 32-37 g/dl
MCHC: 33,7 g/dl
WBC: 4-11 x 103/µL
WBC: 14,11 x 103/µL
PLT: 150-400 103/µL
PLT: 102 x 103/µL

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016

 Tgl 05/04/2016 Batas Normal

GDS : 102 mgl/dl < 160 mgl/dl

Kreatinin : 0,5 mgl/dl 0,6 – 1,1 mgl/dl
Ureum : 34 mgl/dl 10 – 50 mgl/dl
SGOT : 79 mgl/dl < 40 mgl/dl
SGPT : 37 mgl/dl < 41 mgl/dl

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016

Pemeriksaan Widal
Antigen S Typhi
Titer H : 1/80

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016

Diagnosis kerja : Demam Tifoid
Diagnosis Banding : DHF

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016

Terapi
IVFD RL 20 tpm
Paracetamol 500 mg 3 X 1
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj Ranitidine 1 Amp / 12 jam

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016

Monitoring
• Keluhan
• Tanda Vital
• DL

Prognosis : Dubia et bonam

MORNING REPORT INTERNA 05 – 04 – 2016