MORNING

REPORT
DR. YOGA KUSMAWAN
DR. NOVITA MEGAWATI

24 – 07 – 2018 DR. LIYA MAULIDIANTI

DR. NUR AISYAH
DR. NOFITA
DR. ARINA

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

RESUME PASIEN
INSTALASI JUMLAH PASIEN
RUANGAN
IGD
RAWAT INAP
RAWAT JALAN

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

 IDENTITAS
NAMA : NY. WULAN JANURTI
USIA : 41 THN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
STATUS : MENIKAH
ALAMAT : GUNUNG SARI
PEKERJAAN : PNS
NOMOR RM : O47770

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

 SUBJECTIVE
KU : NYERI PERUT
RPS :

PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN UTAMA NYERI PERUT KANAN ATAS, NYERI SEPERTI
DIREMAS DAN HILANG TIMBUL YANG DIRASAKAN SEJAK 1 HARI SEBELUMNYA, NYERI
DIRASA MEMBERAT SEJAK 1 JAM SEBELUMNYA, NYERI TIDAK DIPENGARUHI OLEH
PERUBAHAN POSISI TUBUH MAUPUN POLA KONSUMSI. PASIEN MENGAKU NYERI
BERTAMBAH SAAT PASIEN MENARIK NAFAS PANJANG, SEHINGGA PASIEN MERASA SUSAH
BERNAFAS SEPERTI BIASA.
RIWAYAT DEMAM DISANGKAL, MUAL DAN MUNTAH DISANGKAL, RIWAYAT MATA
MAUPUN TUBUH TERLIHAT KUNING DISANGKAL. BAK FREKUENSI 2-3X/ HARI, VOLUME
SEDANG, DARAH DISANGKAL, NYERI BERKEMIH DISANGKAL. BAB 1X/ HARIDENGAN
KONSISTENSI LUNAK, WARNA KECOKLATAN, VOLUME SEDANG, LENDER DAN DARAH
DISANGKAL.
MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI
 SUBJECTIVE
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
• PASIEN PERNAH DIDIAGNOSA DENGAN BATU EMPEDU OLEH DOKTER 5 TAHUN LALU, PASIEN MENGAKU
PENYAKIT TERSEBUT TELAH SEMBUH SETELAH KONSUMSI OBAT HERBAL
• RIWAYAT NYERI ULU HATI SEPERTI TERTUSUK DAN TERBAKAR SEJAK LAMA, NYERI DIRASA BERULANG
DAN TIMBUL SAAT PASIEN MAKAN, NYERI MEMBAIK DENGAN KONSUMSI OBAT MAAG YANG DIBELI DI
WARUNG. PASIEN MENGAKU MERASA CEPAT KENYANG SETELAH MAKAN.
• RIWAYAT HT (-), DM (-), ASMA (-), AMBEIEN (-)
• RIWAYAT PENYAKIT GINJAL (-)
• RIWAYAT BATUK LAMA (-)
• RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG (-)
• RIWAYAT SAKIT KUNING (-)

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

• RIWAYAT DM (-), RIWAYAT HT (-), RIWAYAT SAKIT GINJAL (-), RIWAYAT SAKIT JANTUNG (-), RIWAYAT SAKIT KUNING (-)

• RIWAYAT PENGOBATAN
PASIEN HANYA MENKONSUMSI OBAT MAAG SEBELUMNYA, NAMUN NYERI DIRASA TIDAK MEMBAIK

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

 OBJECTIVE
STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM : SEDANG

KESADARAN : E4V5M6

TANDA VITAL (IGD RSAD WIRA BHAKTI)

TEKANAN DARAH : 90/60 MMHG

FREKUENSI NADI : 98 X/MNT
SUHU AKSILA : 37,9

FREKUENSI NAPAS : 20 X/ MNT

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

 OBJECTIVE
KEPALA MATA
BENTUK DAN UKURAN : SIMETRIS

NORMAL ALIS NORMAL

EXOPHFTALMUS : (-/-)
RAMBUT : NORMAL, PUTIH
PTOSIS : (-/-)
PARESE N. VII : (-) NYSTAGMUS : (-/-)

HIPERPIGMENTASI : (-) STRABISMUS : (-/-)

EDEMA PALPEBRA : (-/-)
NYERI TEKAN KEPALA : (-)

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

 OBJECTIVE
MATA TELINGA
KONJUNGTIVA : ANEMIS (-), HIPEREMIA BENTUK : NORMAL, SIMETRIS
(-)
ANTARA KIRI & KANAN
SCLERA: ICTERUS (-), HIPEREMIA (-),
PTERYGIUM (-) LIANG TELINGA (MAE) : NORMAL,
PUPI : RP +/+, ISOKOR, BENTUK BULAT, SEKRET (-/-), SERUMEN (-/-)
D = 3 MN, MIOSIS (-/-), MIDRIASIS (-/-)
NYERI TEKAN TRAGUS : (-/-)
KORNEA : NORMAL
PERADANGAN : (-/-)
LENSA : PSEUDOPAKIA (-/-), KERUH (-/-)
PENDENGARAN : KESAN
NORMAL

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

 OBJECTIVE
TELINGA HIDUNG
BENTUK : NORMAL, SIMETRIS SIMETRIS

ANTARA KIRI & KANAN DEVIASI SEPTUM : (-/-)

NAPAS CUPING HIDUNG : (-)
LIANG TELINGA (MAE) : NORMAL,
PERDARAHAN : (-/-)
SEKRET (-/-), SERUMEN (-/-)
SEKRET : (-/-)
NYERI TEKAN TRAGUS : (-/-) PENCIUMAN : KESAN NORMAL
PERADANGAN : (-/-)
PENDENGARAN: KESAN NORMAL

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

 OBJECTIVE
MULUT
BIBIR : SIANOSIS (-), PUCAT (-),
STOMATITIS ANGULARIS (-),
ULKUS (-)
GUSI : HIPEREMIA (-),
PERDARAHAN (-)
LIDAH : GLOSITIS (-), ATROPI PAPIL
LIDAH (-), LIDAH BERSELAPUT(-) ,
KEMERAHAN DI PINGGIR (-),
TREMOR (-), LIDAH KOTOR (-)
GIGI GELIGI: NORMAL
MUKOSA : NORMAL
LEHER
SIMETRIS
DEVIASI TRAKEA : (-)
KAKU KUDUK : (-)
PEMBESARAN KGB: (-)
JVP : NORMAL (5+2) CM
OTOT SCM : AKTIF (-),
HIPERTROFI (-)
PEMBESARAN TIROID : (-)
MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI
 OBJECTIVE
THORAX
Inspeksi
• BENTUK DAN UKURAN DADA
NORMAL SIMETRIS, BARREL CHEST (-)
• PERGERAKAN DINDING DADA
SIMETRIS NORMAL
• PERMUKAAN DINDING DADA :
MASSA (-), SPIDER NAEVI (-), ICTUS
CORDIS TIDAK TAMPAK
• PENGGUNAAN OTOT BANTU NAPAS
: SCM AKTIF (-), HIPERTROFI SCM (-),
OTOT BANTU ABDOMEN AKTIF (-)
• TULANG IGA DAN SELA IGA :
PELEBARAN ICS (-), PENYEMPITAN ICS
(-), ARAH TULANG IGA NORMAL
• FOSSA SUPRAKLAVIKULA DAN
INFRAKLAVIKULA CEKUNG SIMETRIS,
FOSSA JUGULARIS : DEVIASI TRAKEA (-)
• TIPE PERNAPASAN TORAKO-
ABDOMINAL DENGAN FREKUENSI
NAPAS 20 X/MENIT.
MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI
 OBJECTIVE
THORAX
PALPASI PERKUSI
• POSISI MEDIASTINUM : DEVIASI • SONOR PADA KEDUA LAPANG
TRAKEA (-), ICTUS CORDIS TERABA PARU
DI ICS V LINEA MIDCLAVICULAR • BATAS PARU-JANTUNG :
SINISTRA, THRILL (-).
DEXTRA → ICS II LINEA
• NYERI TEKAN (-), BENJOLAN (-),
PARASTERNALIS DEKSTRA
KREPITASI (-), SUHU NORMAL.
SINISTRA → ICS V LINEA MID
• PERGERAKAN DINDING DADA
CLAVICULARIS SINISTRA
SIMETRIS
• VOCAL FREMITUS NORMAL + +
+ +
+ +
MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI
 OBJECTIVE
THORAX
Auskultasi

• COR: S1S2 TUNGGAL REGULAR,

MURMUR (-), GALLOP (-)
• PULMO:
• VESIKULER: + +
WHEEZING : - -
+ + - -
+ + - -

• RHONKI : - -
- -
- -

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

 OBJECTIVE
ABDOMEN
INSPEKSI : PERKUSI :
• TIMPANI (+) PADA SELURUH LAPANG ABDOMEN
• DISTENSI (-)
• NYERI KETOK CVA (-/-)
• PERMUKAAN KULIT : SCAR
• SHIFTING DULLNESS (-)
(-), MASSA(-), VENA
KOLATERAL (-). PALPASI :
• NYERI TEKAN
AUSKULTASI :
+ +- -
• BISING USUS (+) - -- -
NORMAL - -- -

• METALIC SOUND (-) • MURPHY SIGN (+)

• BISING AORTA (-) • MASSA (-)
• HEPAR/REN/LIEN TIDAK TERABA

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

 OBJECTIVE
EKSTREMITAS
EKSTREMITAS ATAS EKSTREMITAS BAWAH
• AKRAL HANGAT : +/+ • AKRAL HANGAT : +/+
• DEFORMITAS: -/- • DEFORMITAS : -/-
• EDEMA : -/- • EDEMA : -/-
• SIANOSIS : -/- • SIANOSIS : -/-
• PETEKIE : -/- • PETEKIE : -/-
• CLUBBING FINGER : -/- • CLUBBING FINGER : -/-
• SENDI : DBN • SENDI : DBN
• CRT : <2
DETIK

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

 RESUME
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN UTAMA NYERI PERUT KANAN
ATAS, NYERI SEPERTI DIREMAS DAN HILANG TIMBUL YANG DIRASAKAN
SEJAK 1 HARI SEBELUMNYA, NYERI DIRASA MEMBERAT SEJAK 1 JAM
SEBELUMNYA, NYERI TIDAK DIPENGARUHI OLEH PERUBAHAN POSISI
TUBUH MAUPUN POLA KONSUMSI. PASIEN MENGAKU NYERI
BERTAMBAH SAAT PASIEN MENARIK NAFAS PANJANG, SEHINGGA
PASIEN MERASA SUSAH BERNAFAS SEPERTI BIASA.
PADA PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM SEDANG, TD 90/60 MMHG,
HR 98 X/MNT, RR 20 X/MNT, SUHU 37,9, MURPHY SIGN (+), NYERI
PADA PALPASI ABDOMEN REGIO EPIGASTRIUM DAN
HIPOKONDRIAKA DEXTRA

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap tgl 24/07/2018 Batas Normal

HB: 12,3 g/dl HB: 11,5-16,5 g/dl

RBC: 4,0-5,0 x 106/µL
RBC: 4,27x 106/µL
HCT: 37-45 %
HCT: 37,8 %
MCV: 82-92 fl
MCV: 88,5 fl
MCH: 27-31 pg
MCH: 28,8 pg
MCHC: 32-37 g/dl
MCHC: 32,5 g/dl
WBC: 4-11 x 103/µL
WBC: 10,7 x 103/µL
PLT: 150-400 103/µL
PLT: 269 x 103/µl

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Tgl 24/07/2018 Batas Normal

GDS : 214 mgl/dl < 160 mgl/dl

Kreatinin : 0,9 mgl/dl 0,6 – 1,1 mgl/dl
Ureum : 26 mgl/dl 10 – 50 mgl/dl
SGOT : 20 mgl/dl < 40 mgl/dl
SGPT : 26 mgl/dl < 41 mgl/dl

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

 ASSESMENT
ANAMNESIS
A. NYERI PERUT KANAN ATAS SEJAK 1 HARI, +/-

HILANG TIMBUL, SEPERTI DIREMAS, TIDAK

DIPENGARUHI POSISI, MEMBERAT SEJAK 1
JAM
B. RIWAYAT DIAGNOSIS BATU EMPEDU
C. FAKTOR RESIKO: 4F

D. RIWAYAT NYERI ULU HATI BERULANG

TERUTAMA SAAT MAKAN, MEMBAIK
DENGAN OBAT MAAG Diagnosis kerja :
kolik abdomen e.c. susp. Kolelithiasis
Dispepsia Syndrome
PEMERIKSAAN FISIK
A. NYERI KOLIK REGIO HIPOKONDRIAKA
DEXTRA
B. NYERI TEKAN ABDOMEN REGIO Diagnosis Banding :
HIPOKONDRIAKA DEXTRA DAN kolik abdomen e.c. susp. Kolesistitis
EPIGASTRIUM Ulkus Gaster
C. MURPHY SIGN (+)
D. IKTERUS (-)
E. DEMAM (+) 37,6
 PLANNING
TERAPI
IGD
IVFD RL 20 TPM
INJ. KETOROLAC (1 AMP)
INJ RANITIDINE (1 AMP)

RUANGAN
ANTASID SYR. 3X1 CTH
INJ. DEXKETOPROFEN TROMETAMOL (BILA NYERI BERAT)
INJ. ESOMEPRAZOLE/ 24 JAM
DIET RENDAH LEMAK

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

 PLANNING
MONITORING
• KELUHAN
• TANDA VITAL
• USG ABDOMEN
• DL, SGOT, SGPT, BUN-SC, GDS (SUDAH DILAKUKAN 24/07/2018)
• KONSULTASI BEDAH APABILA USG ABDOMEN MENDUKUNG DIAGNOSIS KERJA

PROGNOSIS : DUBIA ET BONAM

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LIVER: UKURAN MEMBESAR RINGAN, PERMUKAAN RATA, TEPI TAJAM. ECHOPARENCHYM MENINGKAT
DIFFUSE, TAK TAMPAK NODUL/ ABSES. VASKULER NORMAL, IHBD/ CBD NORMAL

2. GALL BLADDER: TAMPAK BATU MULTIPEL UK. 6MM, DINDING NORMAL

3. PANKREAS: NORMAL

4. GASTER: TAK TAMPAK MASSA

5. LIEN: NORMAL

6. REN D/S: NORMAL

7. BULI-BULI: NORMAL, TAK TAMPAK BATU

8. UTERUS: NORMAL, TAK TAMPAK NODUL

9. ADNEXA: TAK TAMPAK NODUL/ KISTA, TAK TAMPAK INFILTRAT

10. TAK TAMPAK MASSA ATAU CAIRAN BEBAS DI CAVUM ABDOMEN

KESIMPULAN:
KOLELITIASIS MULTIPLE

MORNING REPORT RSAD WIRA BHAKTI

TERIMA KASIH