Paliatif

Rabu, 04 Januari 2012

Mekanisme Nyeri Kanker dan Penatalaksanaannya
PENDAHULUAN
Kanker merupakan istilah untuk sekelompok penyakit yang bervariasi tipe dan lokasinya.
Penyakitinidisebabkanolehhilangnyakontrolterhadapkapasitasreproduksisel.Selselini
tidakmembelahsesuaiprogramnya,namunterusmembelahdanbermultiplikasisecaraabnormal
hinggamenimbulkanmassatumoryangnampakdanterdeteksi.Massatumorinidihasilkanoleh
proliferasiselautonomyangberkelanjutandanabnormal,akibatperubahanpermanenbeberapa
selyangditransmisikandarikelompokselnya.1
SelselkankermiripdenganselselasalnyadanmemilikistrukturDNAdanRNAyangmirip
(namuntidakidentik).Inilahalasanmengapaselsel inijarangterdeteksiolehsistemimun,
khususnya

jika

sistem

imun

melemah.1,2
Metastasedidefinisikansebagaistadiumdimanaselselkankerditransportasikanmelaluialiran
darah atau sistem limfatik. Kanker dapat mengenai segala kelompok umur, namun resiko
meningkatsesuaipenambahanumur, terkaitkerusakanDNAlebihnampakpadaDNAyang
menua.Pertumbuhanselyangtidakteregulasipadapenyakitinidisebabkanolehmutasipada
gen yang mengkode protein yang mengontrol pembelahan sel. Kebanyakan mutasi bahkan
mentransformasi

sel

normal

menjadi

sel

maligna.1,2
Mayoritas kanker bersifat sporadik dan mungkin diteruskan dari satu generasi ke generasi
selanjutnya.Duapuluhpersenkankerbersifatherediter.Iniberartigenabnormalbertanggung
jawabterhadappenurunanpenyakitinidariorangtuaterhadapanaknya.Penyebabkankerdan
tipekankermasihbelumdiketahuidenganjelas.Belumadapenyebabjelasmengapaseorang
terkenakankerdanyanglainnyatidak.Selselkankerbermultiplikasisangatcepatdanmenjadi
maligna.Mutasigeniniterjadiakibatbeberapafaktorkompleksterkaitgayahidup,herediter,
dan lingkungan. Mutasi ini dapat disebabkan oleh agen khemis atau kimiawi yang disebut
karsinogen, oleh pemaparan terhadap zat radioaktif, atau oleh beberapa virus yang dapat
menyelipkan

DNAnya

ke

dalam

genom

manusia.1,2,3
Terdapat beragam jenis kanker, umumnya dinamakan berdasarkan lokasi atau tipe selnya.
Namungejaladantandatandapenyakitiniumumnyasamadandibagitigakelompokyaitu:
1. Tandatanda lokal : munculnya penonjolan (tumor) atau pembengkakan, perdarahan,
ulserasi dan nyeri. Penekanan jaringan sekitar oleh massa tumor dapat menimbulkan
tandaberupaikterus.
2. Tandatandametastasis(penyebaran):pembesarankelenjarlimfe,batukdanhemoptisis,
hepatomegali,nyeritulang,frakturpadatulangyangmengalamimetastase,dangejala
neurologis,sertanyeri.
3. Tandatandasistemik:penurunanberatbadan,penurunannafsumakandankaheksia,
keringatberlebihan(keringatpadamalamhari),anemiadanfenomenaparaneoplastik

spesifik seperti thrombosis atau perubahan hormonal, serta demam akibat pengaruh
penyakitiniterhadapsistemimun.1,3
Tigapuluhpersenpasiendatangdengankeluhannyerisaatmerekadidiagnosakanker,dan6585
% pasien mengalami nyeri seiring dengan berkembangnya penyakit kanker mereka.
Diperkirakansepertigapasiendengankankermendapatterapidantigaperempatnyamengalami
nyeri.Nyeriinisangatbervariasidanbersifatindividual.Nyeripadakankertulangmenempati
prevalensi tertinggi untuk nyeri sedang hingga berat dan leukemia dengan prevalensi nyeri
sedang berat yang terendah. Kejadian nyeri meningkat seiring perkembangan penyakit dan
bervariasisesuaitempatprimernya.Faktorlainyangturutberkontribusiyaitustadiumpenyakit,
adanyametastasis,terlibatnyastrukturtulang,terkenanyastruktursarafolehtumor,lepasnya
mediatormediatorkimiawiolehselseltumor,danfaktordaripasiensendiriseperticemasdan
depresi.

2,4,5
Beberapa penelitian memperlihatkan bahwa penderita kanker mengalami lebih dari satu tipe
nyeri.Padasebuahsurvey,81%pasiendilaporkanmengeluhkanduaataulebihtipenyeridan
34% melaporkanlebihdaritigatipenyeri.Ketakutanpasienakankankersehubungandengan
ketakutanmerekaakibatnyeriberatolehkanker.69%pasienkankeryangdisurveimelaporkan
bahwa nyeri berat akibat kanker membuat mereka ingin bunuh diri dan 57% pasien
memprediksikanhidupmerekaakanberakhirdengansangatnyeri.6

Grafik1.Prediksiinsidenkankeryangdiestimasiuntuknegaraberkembangdannegaraindustri.Walaupuninsiden
antarakeduakategorinegarahampirsamapadatahun1990,insidenpadanegaraberkembangmakinmeningkat
dibanding negara industri, dengan prediksi 2 dari 3 pasien kanker baru pada tahun 2020 muncul dari negara
berkembang.(SalminenE,dkk,2005)6

MEKANISME
NYERI
KANKER
Nyerikankerumumnyadiakibatkanolehinfiltrasiseltumorpadastrukturyangsensitifdengan
nyerisepertitulang,jaringanlunak,serabutsaraf,organdalam,danpembuluhdarah.Nyerijuga
dapatdiakibatkan olehterapi pembedahan, kemoterapi, atau radioterapi.Meskipunpenyebab
nyeri kanker dan tipenya bervariasi, mekanisme yang mendasarinya telah dipahami sebagai
fenomena neurofisiologik dan neurofarmakologik yang kompleks.5,6
Duagolongannyerikankerdipaparkansebagainyerinosiseptif,terdiridarinyerisomatikdan

nyeri viseral, dan nyeri neuropatik. Pengetahuan akan tipe nyeri kanker penting dalam
penatalaksanaannyerikankeryangadekuat.6
NEUROFISIOLOGI
NYERI
Terdapatbeberapareseptoryangsensitifterhadapstimulinoksius.Nosiseptoriniadalahsaraf
aferenprimerdenganujungperifernyaberesponterhadapberbagaistimulinoksius.Nosiseptor
inimemilikiduafungsiyaitutransduksidantransmisi.Beberapafaktorkimiawi,mekanikdan
termal dapat mengaktivasi reseptor, mengakibatkan impuls saraf elektrokimiawi pada aferen
primer.Informasiiniselanjutnyadikodekandalamfrekuensiimpulsyangditransmisimenuju
sistem saraf pusat, dimana persepsi nyeri terjadi. Baik nosiseptor bermielin ataupun tidak
bermielin menyampaikan sensasi nyeri ke sistem saraf pusat. Nosiseptor bermielin berespon
terhadapstimulimekaniksecarakhususdandengankonduksiyangcepatmelaluiserabutsaraf
Adelta,

menyebabkan

sensasi

nyeri

tajam.

6,7
Nosiseptortakbermielinadalahserabutsarafpolimodal,beresponterhadapstimulimekanik,
termaldankimiawi,denganpenghantarankonduksiyanglebihlambatmelaluiserabutCdan
sifat

nyerinya

tumpul

dan

rasa

terbakar.

4,6,7
Infiltrasi dan kompresi tumor dapat menyebabkan aktivasi nosiseptor baik secara mekanik
maupun kimiawi. Telah diketahui berbagai molekul yang digunakan nosiseptor untuk
mendeteksi stimuli. Contoh, reseptor vanilloid (VR1), yang diekspresikan oleh kebanyakan
nosiseptor, mendeteksi panas dan asam, proton ekstrasellular, dan metabolit lipid. Untuk
mendeteksi stimuli mekanik, nosiseptor mengekspresikan pintu saluran mekanik yang
mengaktifkancascadepengirimansinyalsebagairesponterhadapreganganyangberlebihandan
beberapa reseptor purinergik, yang diaktifkan oleh ATP.ATP dilepaskan oleh selsel akibat
stimulasi mekanik yang berlebihan. Untuk merasakan stimuli noksius kimiawi, nosiseptor
mengekspresikanreseptordengansusunankompleksyangdiaktivasiolehfaktorinflamasiyang
dilepaskan oleh jaringan rusak. Faktor inflamasi tersebut antara lain proton, endothelin,
prostaglandin, bradikinin, dan nerve growth factor. Dengan teridentifikasinya reseptor yang
diekspresikan pada permukaan nosiseptor maka meningkatkan pemahaman kita mengenai
mengapatumormenyebabkannyeriketikaselselnyamenginvasidanmenghancurkanjaringan
perifer.4

Gambar1. Deteksiolehneuronneuronsensorikterhadapstimulinoksiusyangdiproduksiseltumor.Nosiseptor
(merah)menggunakanbeberapatipereseptoryangberbedauntukmendeteksidanmentransmisikansinyalstimuli
noksius yang diproduksi oleh selsel kanker (kuning) atau sel lain di sekitarnya. Reseptor vanilloid1 (VR1)
mendeteksi proton ekstrasellular (H+) yang diproduksi oleh selsel kanker, sedangkan reseptor endothelinA
(ETAR)mendeteksiendothelins(ET)yangdilepaskanolehselselkanker.Dorsalrootacidsensingionchannel
(DRASIC)mendeteksistimulimekanikakibatpertumbuhantumoryangsecaramekanikmeregangkanserabutsaraf
sensorik. Reseptor lain yang diekspresikan oleh neuron sensorik antara lain reseptor prostaglandin (EP), yang
mendeteksiprostaglandinE2(PGE2)yangdiproduksiolehselkankerdanselselinflamatorik(makrofage).Nerve
growthfactor(NGF)yangdilepaskanolehmakrofage terikatpadareseptortyrosinekinase(TrkA),sedangATP
ekstrasellular terikat pada reseptor purinergik P2X3. Aktivasi reseptorreseptor ini meningkatkan eksitabilitas
nosiseptor,diantaranyafosforilasisalurannatrium(Na+Channel)1.8dan/atau1.9danmenurunkanambangyang
dibutuhkan

untuk

eksitasi

nosiseptor.
4

Sebagai tambahan terhadap saluransaluran dan reseptor yang mendeteksi trauma jaringan,
neuronsensorikbersifatsangatplastic,yaitumerekadapatmengubahfenotipmerekasebagai
responterhadaptraumaperifer.Setelahtraumajaringan,banyaknosiseptoryangmengubahpola
pengirimansinyalpeptidedanekspresigrowthfactormereka.Perubahanfenotipneuronsensorik
inimendasari,sebagian,sensitisasiperifer,dimanatingkatambangaktivasimenurun,sehingga
stimulus noksius yang normalnya ringan dianggap sebagai stimulus noksius tinggi
(hyperalgesia), atau stimulus nonnoksius dipersepsikan sebagai stimulus noksius (allodynia)
Kerusakan jaringan perifer juga mengaktifkan nosiseptor yang sebelumnya silent atau
sleeping, sehingga menjadi sangat responsif terhadap stimulus nonnoksius atau noksius
ringan.4
Hiperalgesiaprimerterjadiakibatsensitisasinosiseptorpadajaringanyangtrauma.Hiperalgesia
sekunderterjadiakibatperubahansistemsarafsentralolehaktivasinosiseptordanmungkinoleh
meluasnya daerah hiperalgeia kutaneus disekitar daerah trauma. Sekali teraktivasi, nyeri
ditransmisikanmelaluiserabutsarafAdeltadanCdanmemasukimedullaspinalissecaralateral,
bersinapspadakornudorsalissuperfisialuntukmengaktivasisistemnosiseptifasceding.4,6
SENSITISASI SENTRAL6,7


Gambar2.Sensitisasisistemsarafpusatterjadiolehaktivasicascadeneuroimundalamjaringan,sistemsaraf
perifer,atausistemsarafpusat.7

Transmisisensorikdimediasimelaluineuropeptida,substansiP,calcitoninrelatedgenepeptide,
serta asamaminoeksitatorik (EAA)glutamatedan aspartat. Sensitisasisentralterjadi akibat
terikatnyaEAAdenganreseptorNmethylDaspartat(NMDA).Saatberikatan,influxkalsium
intrasellulardihasilkandariaktivasisecondmessengerdanpembentukannitricoxide,bersama
dengan senyawa lain. Aktivasi reseptor NMDA dan reseptor asam alphaamino3hidroxy5
methyl4isoxazolepropionic (AMPA) berkontribusi pada terjadinya senstisasi sentral dan
windupneuronalyangmendasarihiperalgesiasekunderdanstatusnyeripersisten.Terdapatdua
jalur ascend fisiologik yang berbeda pada kuadran anterolateral medulla spinalis.

Jalurneospinothalamikdiproyeksikanpadakompleksthalamikventrobasilar,darisana,akson
memproyeksiterhadapkortekssomatosensorikpadalobusparietal.Jalurinimemediasiaspek
diskriminatif sensorik akan persepsi nyeri (lokalisasi stimulus dan intensitas nyeri).
Traktuspaleospinothalamikusascend,berproyeksiterhadapformasiretikula,nukleusthalamik
posterior,dankompleksnukleusthalamikintralaminar.Daridaerahini,aksonterproyeksisecara
difuskekorteksdansecaraspesifikkekorteksfrontalorbita.Jalurinimemediasikomponen
afektif/penderitaan, emosional, dan kesadaran akan nyeri. Telah diketahui bahwa terdapat
nukleusspesifikpadathalamusposterioryangbertanggungjawabterhadapsensasinyeridan
temperatur.

Terdapatjalursupresinyeriendogenyangbermulapadaperiaqueductalgray(PAG)dariotak
tengahdanturunkethenukleusraphemagnus(NRM)dimedulla.DariNRM,terdapatproyeksi
kekornudorsalismedullaspinalismelaluifasikuluslongitudinaldorsalis.Jalurinimemodulasi
impulsnosiseptifaferen.StimulasielektrikdariPAG,NRM,ataukornudorsalisatauinjeksi
mikromorfinpadadaerahiniakanmenghasilkananalgesiatanpablokademotorik,sensorikatau
otonom.Serotonindannorepinephrineadalahneurotransmitteryangdidugaberadadidaerahini.
Senyawaopioidendogenjugaterlibatsebagaimodulatorpadasistemsupresinyeri.Enkephalin,
endorphin,dandynorphinadalahinhibitoraktivitasnosiseptifyangpalingkuat.Ketigapeptide
iniadalahturunandarimolekulprekursor:(a)proopiomelanocortinadalahprekursorutama
untukendorphin,(b)proenkephalinAadalahprekursorutamauntukmetenkephalindanleu
enkephalin, dan (c) proenkephalin B adalah prekursor utama dynorphin. Enkephalin
terdistribusipadanucleusspesifikdibatangotakdanmedullaspinalis.endorphinterdapatpada
nukleus arkuata di hipothalamus dan pituitary. Peptida opioid endogenous ini menyebabkan
analgesiamelaluiperlekatannyadenganreseptorspesifikyangditemukandengankonsentrasi
yangtinggipadakorteks,batangotakdanmedullaspinalis. endorphinmelekatpadareseptor
mu,enkephalinpadareseptordelta,dandynorphinpadareseptorkappa.Morfindanopioidyang
umum digunakan menyerupai kerja peptide opioid endogenous ini.

Nyeri
Kanker
Somatik
6,7,8
Nyeri kanker somatik dapat disebabkan oleh invasi neoplastik pada tulang, sendi, otot dan
jaringanpenyambung.Massatumormenghasilkandanmenstimulasimediatorinflamatoriklokal,
yangmenyebabkanstimulasinosiseptorperiferyangterusberlangsung.Sumbernyerikanker

somatic yang lain yaitu fraktur tulang, spasme otot sekitar area tumor, nyeri insisi setelah
pembedahan,dansindromnyeriakibatradio/kemoterapi.Sindromanyerisomatikyangpaling
banyakadalahakibatinvasiseltumorpadatulang.Nyeritulangbisabersifatakut,kronikatau
insidentil. Sifatnya terlokalisasi dengan jelas, intermitten atau konstan dan dideskripsikan
sebagai nyeri berdenyutdenyut, tercabik, seperti digerogoti, menyebabkan reaksi lokal, dan
diperberat

oleh

gerakan

atau

beban.

Mekanisme
Nyeri
Tulang
4,6,7,8
Invasitumorsecaralangsungpadatulangatauberkembangnyametasteseosseusmenyebabkan
nyeri persisten. Tidak semua metastase tulang bersifat nyeri, dan nyerinya kadang tidak
sebanding dengan gambaran radiologik. Aferen nosiseptif paling banyak terkonsentrasi di
periosteum, sedangkan sumsum tulang dan korteks kurang sensitif terhadap nyeri. Beberapa
mekanismeyangmenyebabkannyeritulangneoplastikantaralainteregangnyaperiosteumakibat
ekspansitumor,mikrofrakturlokalyangmenyebabkankerusakantulang,kompresisarafakibat
kolapsnyavertebraataukerusakanlangsungolehtumor,sertapelepasansubstansialgesiklokal
darisumsumtulang.Nyeritulangberhubungandenganaktivitasosteoklast.Padatulangyang
normal, aktivitas keseluruhan selsel tulang yang teresorbsi (osteoklast) sebanding dengan
aktivitaskeseluruhanselselyangterbentuk(osteoblast).Padapenyakitmetastatik,terdapatbukti
peningkatanaktivitasosteoklast.Baikfaktortumormaupunhumoral,termasukprostaglandin,
sitokin,faktorpertumbuhanlokal,danhormoneparatiroid,meningkatkanaktivitasosteoklastik
dan secara lokal menstimulasi nosiseptor. Meski terjadi peningkatan aktivitas osteoklastik,
pembentukan tulang juga meningkat. Dengan peningkatan turnover tulang, proporsi tulang
imatur dan kurang termineralisasi meningkat sehingga kejadian fraktur meningkat.
Prostaglandins mensensitasi nosiseptor dan menyebabkan hiperalgesia dan nyeri dengan
terjadinyaosteolisisdanformasiosteoklast.Obatobatyangmenghambatsintesisprostaglandin
danformasiosteoklastdapatmenghambatnyeridenganmenghambatsensitisasidanpetumbuhan
tumor.Biphosphonat,analogpyrophosphat,diketahuimenginduksiapoptosisosteoklast,dengan
mengganggu sintesis ATP atau kolesterol, yang penting untuk kelangsungan hidup sel.
Biphosphonatmemilikiafinitasyangtinggiterhadapionkalsium,sebagaimineraltargetdari
matriks tulang. Osteoklast yang telah diterapi dengan biphosphonat mengalami perubahan
morfologik,yaituselnyamengecil,kromatinnyamenyusut,fragmentasinukleus,dankerutantepi
selnya menghilang, semuanya merupakan tanda apoptosis. Efek anti resorbsi biphosphonat
mengakibatkan meluasnya penggunaan bisphosphonat sehingga meningkatkan analgesia dan
penurunan signifikan komplikasi tulang pada pasien dengan nyeri tulang maligna.

Stimulasi
Nosiseptor
oleh
Massa
Tumor
(4,6)
Tumorterdiridaribeberapatipeselselainselkanker,termasukselsistemimunsepertimakrofag,
netrofildanselT.Selselinimensekresiberbagaifaktoryangmensensitasiatausecaralangsung
merangsangneuronaferenprimer,dantermasukprostaglandin,tumournecrosisfactor(TNF
),endothelin,interleukin1dan6,epidermalgrowthfactor,transforminggrowthfactor,dan
plateletderived growth factor. Reseptor untuk banyak faktor ini diekspresikan oleh neuron
aferenprimer. Meskipunseluruhfaktor inipentingdalamterjadinyanyeri kanker,obatobat
dengantargetpadaprostaglandindanendotelinadalahyangtersediasaatiniuntukmengontrol

nyeri

kanker.

Gambar3.Hubunganantarseltumordannosisepsi.Selainselselkanker,tumorterdiridariselselinflamasidan
pembuluhdarah, sertakadangberbatasandengan nosiseptoraferenprimer. Selsel kankerdan sel inflamatorik
melepaskan berbagai produk seperti ATP, bradykinin, H+, nerve growth factor, prostaglandin dan vascular
endothelialgrowthfactor(VEGF),yangmengeksitasiataumensensitasinosiseptor.Stimulinyeridideteksioleh
nosiseptor,dimanabadanselnyaterdapatpadadorsalrootganglion(DRG),danditransmisikankeneuronneuron
padamedullaspinalis.Sinyalselanjutnyaditransmisikankepusatyanglebihtinggidiotak.Sinyalnyeriakibat
kankertampaknyanaiksampaikeotaksetidaknyamelaluiduajalurmedullaspinalistraktusspinothalamikusdan
kolumna dorsalis. Aktivasi nosiseptor menghasilkan pelepasan neurotransmitter seperti calcitonin generelated
peptide(CGRP),endothelin,histamin,glutamatdansubstansiP.Aktivasinosiseptorjugamenyebabkanpelepasan
prostaglandin dari ujung perifer serabut saraf sensorik, yang menginduksi ekstravasasi plasma, rekruitmen dan
aktivasi

selsel

imun,

serta

vasodilatasi.

(4)

Asidosis
yang
Diinduksi
oleh
Massa
Tumor. (4)
Baik pH intrasellular maupun ekstrasellular tumor padat lebih rendah dari jaringan normal
sekitarnya. Asidosis lokalyang ditandai oleh akumulasi metabolit asamadalah ciri trauma
jaringan.Ditemukanbahwaneuronsensorikdapatsecaralangsungterangsangolehprotonatau
asam.Penelitianmemperlihatkanbahwaneuronsensorikmengekspresikansaluranionberbeda
bedayangmendeteksiasam.Kelompokutamaacidsensingionchannelinidiekspresikanoleh
nosiseptorVR1dantheacidsensingionchannel3(ASIC3).Keduasaluraninidisensitasidan
dirangsangoleh penurunanpH.Lebihspesifiklagi,VR1teraktivasiketikapHturundibawah
6.0, dan pH yang mengaktivasi ASIC3 sangat bergantung pada ekspresi saluran ASIC pada
reseptor

yang

sama.
Terdapat beberapa mekanisme tumor menyebabkan penurunan pH. Bersamaan invasi selsel
inflamasikejaringanneoplastik,merekamelepaskanprotonyangmenimbulkanasidosislokal.
Besarnyajumlahapoptosisyangterjadidisekitartumorjugamemperbesarasidosis,karenasel
selapoptosismelepaskanionionintrasellularyangmenyebabkansuasanaasam.PenurunanpH
ini mengaktivasi pengiriman sinyal oleh acidsensing channel yang diekspresikan oleh

nosiseptor.

Nyeri
Kanker
Viseral
(5,6,8)
Beberapakarakteristikklinikkhasuntuknyeriviseral.Beberapaorgandalamkurangsensitif
terhadapnyeri.Organpadatsepertiparu,hati,danparenkimginjaltidaksensitif,meskiterjadi
destruksibesarbesaranolehproseskeganasandannyeriterasahanyajikakapsularataustruktur
dekat kapsul terlibat. Organ berlubang dengan mukosa serosa seperti kolon sangat sensitif
dengandistensilumendaninflamasinamuntidakterhadappembakaranataupemotongan.Nyeri
akibatdistensikolonlebihbergantungpadatekanandaripadavolume.Diketahuibahawatekanan
intralumendalamkolonyangdibutuhkanuntukmenimbulkansensasinyeriadalah4050mm
Hg.Sehinggatumor dapatterusberkembangtanpaterdeteksidanmenyebabkannyerihanya
pada stadium terjadinya obstruksi komplit dan terjadi peningkatan tekanan intrakolonik.
Nyeri viseral bersifat difus dan sulit dilokalisir, dan kadang dialihkan oleh nyeri struktur
nonviseralyanglain,sehinggasumbernyerisebenarnyasulitdijelaskan.Nyeriviseralkadang
disalah artikan sebagai nyeri kutaneus. Nyeri bahu, dihasilkan oleh iritasi diafragma akibat
penyakitpadapleura,adalahcontohnyerialihkutaneusdarinyeriviseral.Nyeriviseralkadang
disertai

refleks

otonom

seperti

mual.
Nyeri viseral dimediasi oleh nosiseptor tersendiri pada sistem kardiovaskular, respirasi,
gastrointestinal,danurogenitalia,yangdideskripsikansebagainyeriyangdalam,menekan,kolik,
danditeruskankedaerahkutaneusyangnyeri.Nyerialihinidianggapsehubungandenganfakta
bahwastruktursomatikdanviseralmemilikiinnervasigandadenganserabutsarafyangumum.
Serabutsarafinibertemupadakornudorsalismedullaspinalis.
Mekanisme
Nyeri
Viseral
6,8
Reseptorreseptor Penelitian terkini menunjukkan terdapat dua kelas reseptor nosiseptor
sensorik dalam visera. Kelas pertama terdiri dari reseptor highthreshold yang berespon
terhadapstimulinoksiusmekanik.Reseptorinidiidentifikasiterdapatpadajantung,paru,saluran
cerna,ureterdankandungkemih.Kelaskeduaterdiridarireseptorlowthresholdterhadap
stimuli alami dan menyandikan intensitas stimulus sesuai yang dilepaskan, sehingga disebut
reseptor

intensityencoding.
Kedua tipe reseptor sensitif terhadap stimuli mekanik seperti regangan. Data eksperimen
menunjukkanbahwaorganviseramemilikiafferentnosiseptifyangnormalnyadianggapdiam.
Denganadanyainflamasilokalatautraumajaringan,afereninimenjaditersensitasidanberespon
terhadapstimulialamiinokoussebelumnya.Mekanismesensitivitasyangdiinduksiinflamasiini
masihbelumdiketahui.Aferenhighthresholdmenyampaikannyeriakutvisceral.Iskemiklokal,
hipoksia, dan inflamasi menyebabkan nyeri oleh sensitisasi reseptor highthreshold dan
sebelumnyareseptorinidiamataureseptortakberespon.Mediatorinflamasiyangterlepas
menurunkan firing thresholdnya dan dengan sensitisasi perifer, menambah dan membiarkan
terusmenerus

stimuli

noksius.
JalurInformasisensorikvisceralditeruskandariperiferolehserabutsarafaferensimpatisdan
parasimpatis.Aferennosiseptifdaritoraksdanviseraabdomenberjalanmelaluiserabutsaraf
eferensimpatisvisceral.Aferennosiseptiftoraksberjalanmenujusplanknikthorasiksebelum
menyatu bersama trunkus simpatis paravertebralis dan memasuki kornu dorsalis. Aferen
nosiseptif abdominal berjalan ke pleksus celiac dan splanknik thorasik sebelum memasuki

trunkus

simpatis

dan

kornu

dorsalis.
Sebaliknya, aferen nosiseptor viseral pelvik menyatu pada saraf splanknik pelvik, yang
primernya adalah serabut eferen parasimpatis. Saat memasuki kornu dorsalis, aferen viseral
berakhirpadamedullaspinalislaminaIdanV.Aferenviseralmenyusun10%dariseluruhaferen
yangmasukkemedullaspinalis.Jumlahinitergolongsedikitmengingatluasnyapermukaanarea
beberapaorgan.Meskidemikian,jumlahneuronkornudorsalisyangberesponterhadapstimuli
visceraldiperkirakansekitar56%hingga75%,menandakanperbedaanfungsionalneuronneuron
ini.Tidakadaneuronyangberesponhanyaterhadapaferenviseral.Penelitiananatomikdan
elektrofisiologik memperlihatkan viserosomatik bertemu pada kornu dorsalis dan pusat
supraspinal.Jugaterdapatbuktiviseroviseralbertemupadaneuronordokeduaini.Contoh,yaitu
pertemuan input viseral pelvik seperti kolon/rectum, kandung kemih, serviks, dan vagina.
Lokalisasinyeriviseralyangkurangmungkindapatdijelaskanolehkepadatannosiseptorviseral
yang rendah, perbedaan fungsional input visceral dengan sistem saraf pusat, dan pertemuan
viseroviseral

pada

medulla

spinalis.

Sebagaitambahantraktusspinothalamikdanspinoretikular,telahdiidentifikasitigajalurnyeri
yang baru lain pada medulla spinalis, yaitu jalur kolumna dorsalis, jalur
spinoparabrachioamygdaloid, dan jalur spinohypothalamik. Jalur kolumna dorsalis berbeda
denganneuronspinothalamik,dimanajalurininaikipsilateraldidekatmidlinesebelumberakhir
pada nucleus gracilis. Dari sana, serabut arkuata internal menghantarkan input nosiseptif ke
nucleus

ventroposterolateral

(VPL)

di

thalamus.

Nyeri Alih Nyeri alih pada bahu,abdomen, dantulang belakang sering didapatkan pada
pasienkarsinomapankreas.Pertemuanviserosomatikmenjelaskanmengenainyerialihini.Teori
convergenceprojection mengemukakan bahwa aktivitas jalur spinal ascending salah
menanggapinyasebagainyeristruktursomatikkarenapengalamannyerisomatiksebelumnya.
Ketika struktur somatik terlibat pada keganasan viseral, lokalisasi nyeri yang lebih lanjut
kemudian terjadi. Hiperalgesia lokal bisa terjadi pada daerah alih. Ini akibat kombinasi
sensitisasisentralolehinputnoksiusviseralkontinyudanmekanismealgogenikperifer.
Nyeri
Kanker
Neuropatik
(6,8,9)
Nyerineuropatikdihasilkanolehkerusakanatauinflamasisistemsaraf,baikperifermaupun
sentral.Nyerineuropatikdicirikanolehnyerisepertiterbakardenganrasatertusuktusukyang
intermitten, hiperalgesia dan allodinia. Hubungan antara mekanisme dan gejala klinis agak
kompleks.Mekanismeyangmendasarimungkinberbedauntukbeberapasimptom,sementara
beberapamekanismebisamemperlihatkangejalaklinisyangberbeda.
Peregangan Serabut Saraf Sensorik yang Diinduksi oleh Tumor (4,6,7,8)
Tumor tidak banyak diinervasi oleh neuron sensorik. Pertumbuhan tumor yang sangat cepat
sering menjepit dan menyebabkan trauma saraf, menimbulkan trauma mekanik, kompresi,
iskemikatauproteolisis.Enzimproteolitikyangdiproduksiolehseltumorjugabisamengenai
serabut saraf sensorikdan simpatis, menyebabkan nyeri neuropatik. Meski mekanisme nyeri
neuropatikbelumdipahamijelas,namunbeberapaterapiberhasilmengontrolnyerineuropatik
nonkanker. Contohnya, gabapentin, yang mungkin bermanfaat pula dalam menangani nyeri
kankerneuropatik.

Mekanisme
Nyeri
Neuropatik
(6,8)
FiringspontannosiseptorserabutsarafCdanpenurunanambangmekanoreseptorserabutsaraf
A terjadisetelahtraumasaraf.Setelahtraumasaraf,saluranNatriumterakumulasibaikpada
daerah yang trauma maupun sepanjang akson. Saluran natrium ini membentuk fokus
hipereksitabilitasyangmenghasilkanpelepasanaksipotensialektopikpadaaksondanbadan
saraf dari serabut saraf. Aktivitas simpatis juga berperan dalam mekanisme nyeri spontan.
Ekspresiaadrenoreseptorpadaaksonyangtraumamaupuntidaktraumadapatterjadisetelah
trauma saraf, menyebabkan reseptor ini sensitif terhadap katekolamin. Trauma saraf dapat
menginduksipertumbuhanaksonsimpatisdisekitarneuronsensorikpadadorsalrootganglion.
Neuronkornudorsalisberperansebagaigatekeepersterhadaptransmisinosiseptif,menerima
baikinputeksitatorikdarineuronsensorikmaupuninputinhibisidarimedullaspinalisdandi
atasnya.Traumasarafperiferdapatmengurangikontrolinhibisiterhadapneuronkornudorsalis
melaluiberbagaimekanisme.Inibisaterjadiolehfiringspontandarineuronkornudorsalisatau
responyangberlebihanterhadapstimulinoksius.Sensitisasisentraladalahmekanismepenting
hiperalgesidanallodinia.Adaduamekanismetambahanuntukallodinia.Traumasarafperifer
menginduksi sprouting ujung sentral serabut saraf A ke lamina II, yang normalnya hanya
menerima informasi nosiseptif dari serabut saraf C. Akibatnya, informasi lowthreshold dari
serabut saraf besar aferen A yang normalnya dipersepsikan sebagai sentuhan kemudian
mengalamisalah interpretasi olehsistem sarafsebagai nyeri.Traumasaraf periferjugabisa
menyebabkanekspresineuropeptidayangbiasanyaterlibatpadanosisepsisepertisubstansiP
dan calcitoningenerelatedpeptidapadaserabutsarafA,fenomenayangdisebutphenotypic
switch. Selanjutnya, serabut saraf A, saat stimulasi dengan stimuli lowthreshold, akan
melepaskan substansi P di kornu dorsalis sehingga menimbulkan keadaan hipereksitabilitas
sentralyangnormalnyadihasilkanhanyaolehinputnosiseptif.
Sindroma
Nyeri
Neuropatik
yang
Umum
Pada
Pasien
Kanker
Darisekianbanyaketiologineuropatikpadanyerikanker,nyerineuropatikakibatkemoterapi
khususnya sangat mengganggu kualitas hidup penderita, dan penggunaan obat sitostatika
semakindikenalmenyebabkanneuropatiperifer.Mekanismeagenkemoterapi(sepertipaclitaxel
danvinkristin)menyebabkanneuropatiperiferdiantaranyakarenakemampuanmerekamerusak
fungsitubulin.Polimerisasitubulinpentinguntuktransportaksonaldarifaktortropik,danobat
obat yang terkait proses ini dapat menyebabkan degenerasi neuron sensorik serta pelepasan
sitokinsitokin proinflamatorik yang secara langsung mensensitasi nosiseptor aferen primer.
Palitaxelyangdiberikanpadatikusmenyebabkanneuropatiperiferyangmirippadamanusia,
termasukhiperalgesiadanallodinia.Meskitidakadadegenerasiyangterlihatpadadorsalroot
ganglia atau kornu dorsalis, edema endoneural juga terlihat pada pemeriksaan dengan
mikroskopikelektronpadanervusschiatic.Padapenelitianneuropatiperiferyangdiinduksioleh
vinkristin pada tikus, didapatkan hiperalgesia dan perlambatan penghantaran serabut saraf
sensorik. Pada penelitian lain dengan vinkristin, neuron sensorik berdiameter besar menjadi
bengkak,danneurofilamenpadabadanselsarafdanaksonmeningkatjumlahnya,menandakan
kerusakan

transport

aksonal

anterograde.(4,10)
Cisplatin(Platinol),ifosfamide(Ifex),paclitaxel,andvinkristintelahdiketahuimenyebabkan
neuropati perifer. Tambahan, oxaliplatin (Eloxatin) yang diberikan secara parenteral

menyebabkanallodiniadinginyangakutsaatpertamakalidiinfus.Pasienmerasakannyeridan
kramketikamengangkatminumandingin.Inimungkindiikutidenganneuropatipersisten,mirip
denganyangdiinduksiolehagenkemoterapiyanglain.Kebanyakanneuropatiyangdiinduksi
kemoterapibergantungpadadosis.Pasienkankerdenganneuropatiperifersebelumnyaakibat
kondisilain,yaitudiabetes,penyakitpembuluhdarahiskemik,ataudefisiensinutrisi,beresiko
besar menderita neuropati perifer setelah kemoterapi. Pengobatan dengan ciprofloksasin,
ethambutol,gentamisin,isoniazid,metronidazol,fenitoin,danstatinjugameningkatkanresiko
neuropatiperifer.(4,6,10)
Sindromanyerineurologisyangberhubungandengantumorantaralain:
1. Nyeri akibat infiltrasi tumor pada tulang. Metastase pada basis tengkorak sering
didapatkanpadapasientumornasofaring.Nyeriadalahkeluhanawaldantandatanda
neurologisdapatmunculdalambeberapamingguataubulan.Sindromaforamenjugular
berhubungandengannyerioccipitalyangditeruskankevertekskepaladanbahuipsilaterl
serta lengan dan diperberat oleh gerakan kepala. Gejala klinis bervariasi sesuai saraf
kranialisyangterlibatantaralainsuaraserak,disartria,disfagia,kelemahanleherdan
bahu, serta ptosis. Metastse pada klivus ditandai dengan nyeri kepala verteks yang
diperberatfleksileher.Metastasesinussphenoiddicirikanolehnyerikepalabifrontaldan
nyeri retroorbital intermitten. Fraktur prosessus odontoid dengan kanker biasanya
ditemukan akibat destruksi atlas. Biasanya, pasien mengeluh nyeri leher berat dan
kekakuantanpatandatandakompresiepidural.Nyeribiasanyamerambatmelaluiaspek
posteriortengkorakkeverteksdandiperberatdengangerakanleher,khususnyafleksi
leher.Jikatidakterdiagnosalebihawal,kerusakansarafirreversibeldapatterjadidan
pasienbisamengalamiparaplegiadanquadriplegia.10
2. Nyeriakibatinfiltrasitumorpadasaraf.Nyeriakibatinfiltrasitumorkesaraf,pleksusdan
meanings bisa disebabkan oleh infiltrasi langsung pada saraf, kompresi atau fraktur
metastatikstrukturtulangkesarafatauakarsaraf.Sarafperiferseringdiinfiltrasioleh
tumoryangmengenaiinterkostal,paravertebral,atauronggaretroperitoneal.Didapatkan
nyeri terbakar dengan dysthesia pada daerah yang hilang sensoriknya. Nyeri bersifat
radikulardancenderungunilateral.Sindromapancoastmerupakancontohinfiltrasitumor
padapleksusbrachialdanseringdidapatkanpadapasienkankerpayudara,limfoma,dan
kankerparu.Nyeridirasakandidaerahbahudandaerahparaspinal.Limapuluhpersen
pasiendengansindromaPancoastmengalamikompresiepiduraldalamperkembangan
penyakitnya. Pleksopati lumbosakral akibat tumor pelvik menyebabkan kelemahan
tungkaidanpenurunanmobilitas.10
Tabel1.Penyebabumumnyeripadapasiendengankanker(6,10)

PENILAIAN
DAN
PEMERIKSAAN
NYERI
KANKER
(5,6,7,9,11)
Dalammenanganipasiennyeridengankanker,perludiidentifikasisifatnyeri(somatik,viseral,
neuropatik).Telahdiketahuibahwapendekatanfarmakologikmerupakanterapiutama,namun
harusdiketahuipulapentingnyapendekatanpsikologik,tingkahlaku,anestetik,danpembedahan
pada

pasien

kanker.

Prinsipstrategiterapipadapasienkankerharusmeliputi:(a)pemeriksaanyangdetailmengenai
nyeripasien,(b)pendekatanterapisesuaiindividu,(c)jaminanmengenaitersedianyatenagaahli
yang mendukung terapi pasien, (d) penilaian kontinyu derajat perbaikan nyeri dan efeknya
terhadap mood, status fungsional, penerimaan pasien dan keluarga, serta kualitas hidup
keseluruhanpasien,(e)memilihpendekatanterapiyangpalingmudahsebelumterapiyanglebih
kompleks dan teknik yang lebih lanjut, (f) komunikasi antara dokter dan pasien dalam
menentukan pilihan terapi serta mempertimbangkan manfaat dan kerugian terapi, (g)
menentukan tujuan penatalaksanaan nyeri pada pasien paliatif.
A.

Penilaian

intensitas

dan

sifat

nyeri
1.Onset

Kapannyeribermula?

Seberapaseringterjadinya?Apakahintensitasnyaberubah?

2.Lokasi

Dimanalokasinyeri?

Apakahlebihdarisatutempat?

3.Deskripsi

Bagaimanarasanyerinya?

Katakataapayangandagunakanuntkmenggambarkannyerinya?

4.Intensitas

Padaskala010,dimana0tidakadanyeridan10adalahpalingnyeri,andaberadapada
skalaberapasekarang?Bagaimanaskalanyerinyapadasaatandarasakanpalingberat?
Bagaimanaskalanyerinyasaatandamerasapalingbaik?

5.Faktoryangmengganggudanmembuatnyaman

Apayangmembuatnyeriandamakinberkurang?

Apayangmembuatnyeriandamakinbertambah?

6.Terapisebelumnya

Apaterapiyangsebelumnyaandadapatkanuntukmenyembuhkannyeriini?

Apakahusahatersebutefektif?

7.Efek

Bagaimananyeriinimempengaruhifungsifisikdansosialanda?
Gambar4.SkalaIntensitasNyeri(11)

B.PenilaianPsikososial11
1. Efekdanpemahamanmengenaidiagnosiskankerdanterapikepadapasien.
2. Artinyeribagipasiendankeluarga.
3. Carapasienberesponterhadapstressataunyeri.
4. Pemahaman,keingintahuan,pilihandanharapanpasienmengenaimetodeterapinyeri
kankernya.

5. Perhatian pasien mengenai obatobat yang dibawah pengawasan seperti opioid, anti
anxietas,ataustimulant.
6. Efekekonominyeridanterapinya.
7. Perubahanmoodyangterjadiakibatnyeri.(sepertidepresi,kecemasan)
C.Pemeriksaanfisikdanneurologik11
1. Memeriksadaerahyangnyeridanmengevaluasibentuknyerialihyangumum.
2. Melakukanevaluasineurologikyangumum.

Nyerikepaladanleherevaluasinervuskranialisdanfundoskopi.

Nyeri belakang dan leher fungsi motorik dan sensorik ekstremitas; fungsi spinkter
rektumdansaluranurogenitalis.

D.Evaluasidiagnostik11

Evaluasirekurensiatauprogresipenyakitatautraumajaringanakibatterapikanker.
o Petandatumordantesdarahyanglain.
o Pemeriksaanradiologis.
o Pemeriksaanneurofisiologik(seperti,electromyografi).

Melakukanpemeriksaanradiologikyangsesuaidanmelihatkorelasinormalatautidak
normal dari temuan pemeriksaan fisik dan neurologik. Mengetahui keterbatasan
pemeriksaandiagnostik.
o Bonescannegatifpalsupadamyeloma,lymphoma,daerahyangtelahmendapat
radioterapisebelumnya.
o CTscangambaranyangjelaspadatulangdanjaringanlunaknamunsulituntuk
menggambarkankeseluruhantulangbelakang.
o MRIscangambarantulangtidaksebaikCT;namununtuktulangbelakangdan
otaklebihbagus.

Strategiterapiyangbaikmembangunkepercayaanantarapasiendandokter.Padapemeriksaan
awal, status psikologik pasien harus dievaluasi, antara lain sejarah psikiatrik pasien, tingkat
kecemasanataudepresisaatini,adanyaidebunuhdiri,atauderajatkapasitasfungsional.Gejala

psikiatrikmerupakantandanyeritakterkontrol.Nyeritakterkontroladalahfaktorutamapasien
kanker

ingin

bunuh

diri.

6
PenggunaanbeberapaskalasepertiBriefPainInventory,McGillPainQuestionnaire,Memorial
Pain Assessment Card (MPAC), dan Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS)
memungkinkan penilaiannyeridanmoodyangberulangdanvalidsertamemberikanfasilitas
kepadatenagakesehatandalammenilaiderajatnyeripsikistekananemosionalpadapasien.6
Mengendalikannyerikankerpentingkarenanyeriyangtakteratasimenyebabkanpenderitaan
karenanyerimembatasiaktivitas,seleramakan,dantidur,selanjutnyamembuatpasienlemah
dantidakberdaya.Efekpsikologisnyasangatmenghancurkankarenamenghilangkansemangat
danharapanhiduppasien.Kerugianbiayanyerikankersangattinggiakibatpenderitaanpasien,
keterbatasan aktivitas dan penurunan kualitas hidup. Penatalaksanaan nyeri kanker
merekomendasikanpendekatanfarmakologikdannonfarmakologiksecaraagresifpadapasien
ini.6,9

PENATALAKSANAAN
NYERI
KANKER
(11)
Manfaatdankerugianberbagaimodalitasterapinyeri
Terapi Farmakologik (12,13,14,15)
Pada tahun 1986, Badan Kesehatan Sedunia (WHO) mengembangkan model konseptual 3
langkahuntukmemandupenatalaksanaannyeri.Modelinimemberikanpendekatanyangtelah
terujidansederhanauntukseleksiyangrasionaldalampemberiandantitrasianalgesik.Saatini,
terdapat konsensus yang menyeluruh mengenai penggunaan terapi medis dengan model ini
untuk

seluruh

nyeri.
Bergantungpadaberatnyanyeri,pemberianterapidimulaisesuaitingkatannyeri.Untuknyeri
ringan(sesuaiskalaanalognumerik13/10)dimulaipadalangkah1.Untuknyerisedang(4
6/10),dimulaipadalangkahke2.Halinidicirikanolehnyeriyangmempengaruhikonsentrasi
dan waktu tidur. Untuk nyeri berat, berupa nyeri yang mempengaruhi seluruh aspek dari
kehidupan, termasuk fungsi sosial (710/10), dimulai pada langkah ke3. Tidak perlu untuk
melalui semua langkah secara bertahap, pasien dengan nyeri berat mungkin bisa langsung
mendapat terapi opioid langkah ke3 segera mungkin.
Penangananyangefektifmembutuhkanpengetahuanyangjelasmengenaifarmakologi,akibat
yangmungkinditimbulkan,danefekyangtidakdiinginkansehubungandengananalgesikyang
diberikan, dan bagaimana efek ini berbeda dari satu pasien ke pasien lain.
LimakonseppentingdaripendekatanWHOuntukterapiobatpadapasiennyerikanker:

Bythemouth.

Bytheclock.

Bytheladder.

Fortheindividual.

Withattentiontodetail.

Gambar5.ThreeStepAnalgesicLadderolehWorldHealthOrganization.(12)

Analgesik
Langkah
ke-1
Analgesikpadalangkahke1 memilikiceilingeffectterhadapefekanalgesiamereka(dosis
maksimum yang terlampaui menyebabkan hilangnya efek analgesia yang diharapkan).
Asetaminofen.Asetaminofenadalahanalgesiklangkahke1yangefektif.Asetaminofenjuga
analgesik tambahan yang sangat berguna pada berbagai keadaan, termasuk sakit kepala.
Asetaminofen merupakan analgesik dan antipiretik poten namun tidak memiliki sifat anti
inflamasiyangsignifikan.Tempatdanmekanismekerjanyamasihbelumjelasnamundianggap
memiliki efek sentral. Dosis kronik > 4.0 g/24 jam atau dosis akut 6.0 g/24 jam tidak
direkomendasikan sebab bersifat hepatotoksik. Penyakit hepar atau pengguna alkohol berat
meningkatkan

resiko

lebih

lanjut.

12
Flower dan Vane pertama mempostulasikan bahwa parasetamol memiliki mekanisme kerja
sentral.BesarnyasensitivitasselselyangmengandungCOX3terhadapparasetamoldianggap
sebagai indikasi bahwa target kerja parasetamol adalah pada COX3. COX3 pada manusia
terdiri dari 633 asam amino. Cyclooxygenase3 (COX3) adalah varian COX1 . Ekspresi
mRNACOX3didapatkanterutamapadahypothalamus,pituitary,danpleksuskoroid,tempat
yangmerupakantargetkerjaparasetamol.Parasetamolmemilikiefekdominanpadasistemsaraf
pusat karena kadar peroksida dan asam arakhidonik pada otak lebih rendah dibanding pada
daerah

perifer

yang

mengalami

inflamasi.14
Obatobat antiinflamasi nonsteroid. Obatobat antiinflamasi non steroid (AINS, termasuk
aspirin)adalahanalgesiklangkahke1yangefektif.ObatobatAINSbekerja,padasuatubagian
menghambatsiklooksigenase,enzimyangmengubahasamarakhidonikmenjadiprostaglandin.
Prostaglandin adalah lipid proinflamatorik yang terbentuk dari asam arakhidonik oleh kerja
enzim cyclooxygenase (COX) dan produk sintetase akhir lain. Prostaglandin terlibat pada
sensitisasi dan/atau eksitasi langsung nosiseptor dengan melekat pada beberapa reseptor
prostanoid yang diekspresikan oleh nosiseptor. Dua bentuk COX terlibat pada sintesis
prostaglandin,yaitu COX 1 yang diekspresikan oleh kebanyakan jaringan, dan COX 2 yang
diekspresikan hanya pada kondisi inflamasi. Selsel kanker dan makrofage akibat tumor
memperlihatkan level COX 2 yang tinggi, menyebabkan produksi prostaglandin yang tinggi
pula.4,
MasalahpadapenggunaaninhibitorCOX1danCOX2padaterapinyerikankeryaitubahwa
COX 1 menjaga mukosa normal gaster dan dengan menginhibisinya (misal: aspirin dan
ibuprofenyangmenginhibisikeduanya) menyebabkanperdarahandanulkus.Inhibitorselektif
COX2sebaliknya,tidakmenyebabkankomplikasiGI.COX2berkaitandenganangiogenesis
dan pertumbuhan tumor, sehingga penggunaan inhibitor COX 2 dalam nyeri kanker bisa
memperlambat progresi kanker. Sifat antagonis COX 2 tampaknya menjanjikan dalam
menguranginyerikanker,meskipenelitianlebihlanjutdibutuhkandalammelihatkerjaCOX2
padaberbagaimacamkanker.Namun,penelitianterkinimengatakanbahwaefekprotrombotik
yangdimilikiinhibitorCOX2bisameningkatkanresikoMI,stroke,danklaudikasiopadapasien

denganpenyakitkardiovaskuler.Tampaknyaefekiniberhubungandenganlamapenggunaandan
dosis

yang

diberikan.

4,9,12,13
Denganinhibisicyclooxigenase,gastropati,gagalginjal,danpenghambatanagregasiplatelet
dapatterjadi,tidaktergantungrutepemberiannya,denganmedikasinonselektifapapun.Meski
demikian, beberapa obat seperti ibuprofen, nabometon, dan yang lainlain tampaknya relatif
lebihaman.ObatsitoproteksigastersepertimisoprostolatauPPImungkinperlupadapasien
denganfaktorresikoriwayatperdarahanatauulkuspadagaster,mual/muntah,habisnyaprotein
tubuh,kaheksia,danuntukpasienusiatua.Untukmeminimalkanresikogagalginjal,termasuk
nekrosis papiler, pastikan hidrasi yang adekuat dan produksi urine yang cukup pada pasien
dengan obat AINS. Medikasi nonselektif adalah kontraindikasi relatif pada pasien dengan
insufisiensiginjal.Jikaadamasalahperdarahan,ataufungsikoagulasiatauplateletterganggu
maka obat AINS menjadi kontraindikasi. Inhibitor selektif COX2 yang baru mengurangi
toksisitas ini dan mungkin diindikasikan pada pasien dengan resiko tinggi. 12,15,16

Analgesik Langkah ke-2 dan ke-3.

Analgesiklangkahke2danke3melibatkanpenggunaanopioid.

FarmakologiOpioid.Opioid,kodein,hidrokodon,hidromorfon,morfin,oksikodon,dll,
semuanya memiliki farmakologi dan farmakologi yang nyaris sama. Obatobat ini
mencapaikonsentrasipuncakdalamplasmakuranglebih6090menitsetelahpemberian
oral (termasuk personde) atau rektal, dan 30 menit setelah pemberian subkutan atau
injeksiintramuskular.InjeksiintravenamencapaiCmaxsegeranamunefekpuncaknya
agak lambat dan bervariasi berdasarkan opioidnya, butuh waktu 1020 menit dengan
morfin.Telahdiketahuisecaraumumbahwaefekanalgesikdansedasiadalahkonstan
padawaktuyangsama.Merekatereliminasidaritubuhsecaralangsungdanjalurnyatelah
diketahui, sesuai dengan dosinya. Hepar yang pertama mengkonyugasikan mereka.
Kemudianginjalmengekskresikan90%955metabolitmereka.Jalurmetabolitmereka
tidak mengalami saturasi. Setiap metabolit opioid memiliki waktu paruh (t1/2) yang
bergantungpadabersihanginjal.Jikabersihanginjalnormal,makakodein,hidrokodon,
hodromorfon, morfin, oksikodon dan metabolit mereka memiliki waktu paruh efektif
sekitar34jam.Jikadosisdiulangi,konsentrasiplasmamerekamendekatisteadystate
setelah4hingga 5jam. Olehkarena itu, konsentrasiplasma steady state biasanya
dicapaidalamsehari.12,16,17

Dosisoralrutinsediaanopioidlepassegera.Jikaopioidorallepassegeradipilihdan
nyerimasihterusberlangsung,atauhampirtiapsaat,berisediaanobatq4h.Kontrol
nyeriterbaikmungkintercapaidengantercapainyadosis yangmemadaidalamsehari
(dengantercapainyasteadystate).Memberikansediaanpadapasiendengandosisdosis
terbagi yangsamadapatdigunakanketikaterjadibreakthroughpain(rescuedose).
Jikanyerimasihtidakdapatterkontroldalam24jam,tingkatkandosismulai25%hingga
50% untuk nyeri ringan hingga sedang, mulai 50% hingga 100% untuk nyeri berat
sampainyeritakterkontrol,atausejumlahdengandosistotalrescuemedicationyang
digunakan dalam 24 jam sebelumnya. Jangan menunggu lama. Penundaan justru
memperlamaderitanyeripasien.Jikanyerimenjadiberatdantakterkontrolsetelah1

atau2dosis(sepertipadacrescendopain),tingkatkandosislebihcepat.Observasiketat
pasienhingganyerimenjadilebihterkontrol.12,17,18

Dosisinisialuntuknyerikonstan:Morfin

1.

Untukpasienyangrelatifpertamadenganopioiddannyerisignifikan,mulailahdosis10
hingga30mgdengantabletataucairankonsentrasimorfinorallepassegeraq4h,atau

2.

Untuk pasien dengan pemaparan opioid yang signifikan sebelumnya, hitunglah dosis
awaluntukopioidlepassegeradengantabelanalgesiklainyangsepadan(untukmemulai
opioidbaru,kitaharusmegulangkembalidosisiniseperlunya)dengandosisq4h,atau

3.

Untuk pasien dengan nyeri yang stabil dan tidak berat, mulailah dengan morfin oral
extendedreleasepadadosis15atau30mgduakalisehariatau30hingga60mgsekali
dalamsehari(berdasarkanformulasi).Selanjutnya,jelaskanmengenaibreakthroughatau
rescuedoseyaitu10%(515%)daridosistotaltiap24jamdandapatdigunakanq1hpo
prn.Padapasienrawatjalan,mintalahpadapasiendankeluarganyauntukmencatatobat
obatanyangmerekadapatkandalamsebuahcatatanharian.12,16

Dosisoralrutin:Sediaanopioidextendedreleasedansediaandenganwaktuparuh
yang panjang. Sebagian kecil pemberian dosis formulasi opioid extended atau
sustainedreleasedenganwaktuparuhyangpanjang(sepertimscontin,t1/2>>1224
jam,kadanglebihlama)tampaknyameningkatkankeinginandanketergantunganpasien.
Tabletopioidextendedatausustainedreleasediformulasikankhususdengankontrol
waktuper8,12,atau24jam(berdasarkanproduk).Merekaharusdiminumseluruhnya,
tidak dihancurkan atau dikunyah. Kapsul extendedrelease mengandung butirbutir
yang dilepaskan sesuai waktu dan ditelan seluruhnya, atau butiran tersebut dapat
dicampur dengan air atau dimasukkan dalam sonde selang lain menuju traktus GI.
Kontrolnyeriyangpalingbaikjikadosistelahtercapaidalam2hingga4hari(ketika
steadystatetelahtercapai).Dosisextendedreleasesebaiknyatidakdiubahlebihdari
sekali dalam 24 hari. (6,12,16) Metadon memiliki waktuparuh yang panjang dan
bervariasi.Meskiwaktuparuhnyabiasamendekatisehariataulebihlama,intervaldosis
yangefektifuntukanalgesiabiasanya denganfrekuensiq8h;kadangq6h,bahkan
sampaiq4h.Keanekaragamanwaktuparuhdanpotensiyangtidakdiharapkankadang
didapatkandenganobatini,makaperluuntukmeningkatkandosishanyatiap4hingga7
hariatausedikitlebihsering.12,18

Mengubah menjadi sediaan extendedrelease : Morfin. Untuk mengubah menjadi

sediaanextendedrelease,hitungdosismorfintotalyangdibutuhkanuntukmencapai
kenyamananpasiendalamperiode24jam.Jugadapatdibagi2untukmendapatmorfin
extendedreleasedosisper12jamsecararutin,ataumemberidosistotalsatukalidalam
sehari(tergantungproduknya).Selaluberikanberikanbreakthroughdoselepassegera
dalambentuktabletataucairanterkonsentrasi.Berikan10%(515%)daridosis24jam
q1hpoprn.Monitordenganketatdantitrasisesuaikebutuhan.12,13,17

Breakthroughpain.Bahkanketikanyerikronikterkontrolbaikdenganopioidkerja
panjang,breakthroughpaindapatterjadi,dneganepisodeyangcepat,dalam35menit,
atau lebih lama. Ketidaknyamanan bisa berlangsung beberapa menit hingga beberapa
jam.Umumnyapasienmenggambarkanbreakthroughpaindalamskalaintensitas4/10
ataulebih.Nyeritipeinibisaterjadibeberapakalisehari.Tipenyaantaralain:

1.

Nyeriinsiden,disebabkanolehaktivitas.Misalpadafokusdipanggul,pasiennyaman
saatduduknamunnyerisaatbangkitdariduduk.

2.

Nyerispontan,terjaditanpaalasanjelas.Nyerisingkatiniterjaditibatiba,bahkansaat
pasientidakmelakukanapapun.

3.

Endofdosefailure,terjadiketikaefekobatkerjalamahabissebelumdosisselanjutnya.
Contoh,pasienmendapatsediaanper12jam,mulaijam8pagi,namunmulaijam4sore
pasienmerasanyeri.Artinya,obatyangdiberikanseharusnyasediaanper8jamataudosis
rescuediantaranya.12,13,15

Breakthrough doses.Nyeriberatyangmunculsesaat,disebutbreakthroughpain
dapatterjadibaikpadasaatistirahatdanbergerak.Ketikanyeritersebutberlangsung
lebihdaribeberapamenit,dibutuhkananalgesikekstra,yaitubreakthroughataurescue
doses,yangakanmemberitambahanterapi.Untuklebihefektifnyadanmeminimalkan
efek yang tidak diinginkan, gunakan sediaan opioid lepassegera yang sama dan
digunakan dengan dosis rutin. Ketika metadon atau fentanil transdermal dipakai,
sebaiknya digunakan pilihan opioid kerja singkat, seperti morfin atau hidromorfon
sebagairescuedose.Untuksetiapbreakthroughdose,berikan10%(515%)dari
dosis 24 jam. Ketika efek analgesik puncak berkorelasi dengan konsentrasi plasma
puncak(Cmax),breakthroughdosesdapatdiberikansaatCmaxtelahtercapai.Sebagai
catatan,kodein,hidrokodon,morfin,oksikodon,danhidromorfinmemilikikemiripan.
Ekstrabreakthroughdosedapatdiberikansatukalitiap1jamdenganpemberianoral,
sedikitdikurangipadapasienlemahatauorangtua(setiap2jam),setiap30menitjika
diberikan subkutan atau intramuscular, dan setiap 1015 menit jika diberikan melalui
intravena. Interval yang lama antara breakthrough doses hanya memperlama derita
nyeripasien.(12,15,16,17)

Meningkatkandosismorfin(12,15)

1.

Jikapasienmembutuhkanlebihdari2hingga4breakthroughdosesdalamwaktu24
jamdaripemberianrutin,pertimbangkanuntukmeningkatkandosissediaanextended
release.

2.

Tentukanjumlahtotalmorfinyangdigunakan(rutin+breakthrough)danberikandari
totaljumlahdalamdosisterbagiq12hatauq24h(berdasarkanproduknya).

3.

Hitungulangbreakthroughdosesehinggadosistersebutselalu10%daridosistotal
danberikanq1hpo.

Padapasiendengankanker,alasanpalingutamauntukmeningkatkandosisadalahpatologiyang
makinmemburuk,bukankarenatoleransifarmakologik.

Perhatianterhadapklirens.Opioiddanmetabolitnyadiekskresisecaraprimermelalui
ginjal(90%95%).Morfin memiliki2metabolitutama:morfin3glukoronidedan
morfin6glukoronide. Sebagai akibatnya, ketika dehidrasi atau gagal ginjal akut dan
kronikmerusakklirensginjal,intervaldosisuntukmorfinharusditingkatkan,ataujumlah
dosisdikurangi,untukmencegahakumulasiberlebihandariobatyangaktif.Jikaproduksi
urineminimal(oligouria)atautidakada(anuria),hentikandosisrutindanberikanmorfin
hanyasesuaikebutuhan.Halinipalingsangatpentingketikapasiensekarat.Halinitidak
menjadi sepenting pada pemberian opioid lain seperti hidromorfon atau fentanil.
Metabolismeopioidtidakterlalusensitiveterhadaphepar.Namundemikian,jikafungsi
heparmemburuk,tingkatkanintervaldosisatauturunkandosis.6,15,16,18

Tidakdirekomendasikan.Tidaksemuaanalgesikyangadasekarangdirekomendasikan
untuk dosis akut atau kronik. Meperidin sangat sedikit diabsorbsi melalui oral dan
memilikiwaktuparuhsekitar3jam.Metabolitutamanya,normoperidin,tidakmemiliki
sifatanalgetik,denganwaktuparuhsekitar6jam,diekskresidirenal,danmemberiefek
yangtidakdiinginkanjikaterakumulasi(rasabergetar,disforia,mioklonus,dankejang).
Dosisrutinmeperidinq3huntukanalgesiamengakibatkanakumulasitakdapatdicegah
danmemberiresikomunculnyaefekyangtidakdiinginkanpadapasien,khususnyajika
klirensginjalterganggu.Olehkarenaitu,meperidintidakdirekomendasikanuntukdosis
rutin.Propoxyphenekhususnyadiberikanpadadosistertentuuntukmenghasilkansedikit
analgesia.Peningkatandosisdapatmenyebabkanakumulasimetabolittoksik.Campuran
agonis dan antagonis opioid, seperti pentazocine, butorphanol, nalbuphine, dezocine,
sebaiknyatidakdigunakanpadapasienyangbarusajamendapatagonisopioidmurni
(kodein, hidrokodon, hidromotfon, metadon, morfin, oksikodon). Jika digunakan
bersamasama,kompetisipadareseptoropioiddapatmenyebabkanreaksiwithdrawal.
Lebih jauh lagi, agonistantagonist tidak direkomendasikan sebagai analgesik rutin,
karena dosis mereka dibatasi oleh ceiling effect. Penggunaan pentazocine dan
butorphanolberhubungandenganresikotinggirelatifpsikotomimetik.12,13,15,18

Persepsibahwapemberiananalgesikopioiduntukpenanganannyerimenyebabkanadiksiadalah
sebuahmitostidaksesuaiyangmenghambatkontrolnyeriyangadekuat.Kebingunganmengenai
perbedaanantaraadiksi,toleransidanketergantunganfisikadalahadalahhalyangbertanggung
jawabterhadappersepsiini.19,20

Adiksi,adalahistilahyangsaatinidigunakan,merupakanfenomenayangkompleks.Ini
ditandaiolehketergantunganpsikologikterhadapobatobatdankumpulantingkahlaku
yang diakibatkan Penggunaan obat berulang dan terusmenerus, meski diketahui
menimbulkan bahaya. Perhatian harus diberikan untuk membedakan adiksi yang

sebenarnya (gangguan penggunaan obatobatan) dari pemakaian obat dengan tujuan

kriminal,disfungsipsikologik/keluarga/tingkahlaku,danpseudoadiksi.19,20

Pseudoadiksi, adalah tingkah laku pasien serupa dengan tingkah laku adiktif
(mengumpulkan obatobat, mencari resepresep dari berbagai dokter, selalu meminta
pengobatanyangberulangulang)namunakibatpenanganannyeriyangkurangmemadai.
Tingkahlakuinihilangdenganpenangananyangsesuai.12,19,20

Toleransifarmakologik,adalahberkurangnyakeefektifandosisobatyangdiberikandari
waktu ke waktu. Toleransi terhadap efek samping diobservasi lebih sering dan lebih
disukai.Toleransiterhadapanalgesiaagakjarangsecaraklinisketikaopioiddigunakan
secararutin.Dosisdosismungkinstabiluntukwaktuyanglamajikastimulusnyeritidak
berubah. Jika dibutuhkan peningkatan dosis, lebih dicurigai terjadinya perburukan
pennyakitdibandingtoleransifarmakologik.12,19,20

Ketergantunganfisik,adalahakibatdariperubahanneurofisiologik yangterjadioleh
adanya opioid eksogen. Outcome yang hampir sama terjadi akibat adanya hormone
eksogendanobatobatlain(betabloker,agonist2,dll).Withdrawalopioidyangsangat
cepat dapat terjadi dengan munculnya kumpulan gejala berupa takikardi, hipertensi,
diaphoresis,piloereksi,mualdanmuntah,diare,sakitsakitbadan,nyeriperut,psikosis,
dan/atauhalusinasi.Ketergantunganfisiktidaksamadenganadiksi.Ketergantunganfisik
bukanbagiandariadiksi.Terjadinyahalinibukanberartiopioidtidakdapatdihentikan.
Jika stimulus nyeri menurun atau berhenti, dosis opioid biasanya dapat diturunkan
sebanyak50%ataulebihdalam2hingga3hari,danakhirnyadihentikan.Jikadosis
diturunkanterlalucepatdankumpulangejalapantanganmuncul,perludiberikanopioid
untuksementara,penanganandenganklonidin,ataudosiskecilbenzodiazepine(seperti
lorazepam)untukmeredakangejala.(12,19,20)Untukmenanganinyerilebihefektif,dokter
perlumemberipenjelasanpadapasien,keluarga,danpihaklainmengenaitidakperlu
takutakanadiksi.Opioidsendiritidakmenyebabkanketergantunganpsikologik.Adiksi
adalah akibat yang sangat jarang dari penanganan nyeri jika tidak ada riwayat
penyalahgunaan obat. Karena pasien dengan riwayat penyalahgunaan obat juga dapat
mengalami nyeri, mereka berhak mendapatkan terapi nyeri yang sesuai ketika terjadi
nyeri.Kebanyakanpasienmemerlukanpengawasanketatterhadapprotokoldosisdan
persetujuansangatlahpenting.Dokteryangtidakterbiasadengansituasiinimungkin
membutuhkanpertolongandaridokterahlipenanganannyeridan/ataupenangananadiksi.
(12,19,20,21)

Nyeri kurang responsif terhadap opioid. Jika pemberian dosis secara bertahap
memberikanefekyangtidakdiinginkan,pertimbangkansalahsatudaripilihanberikut
ini.Efeksampingdarisuatuterapi,sepertipsikostimulan,dapatmembantusedasi.Rute
pemberian yanglain atau opioidgolongan lain mungkin efektif, tanpa beberapa efek
samping. Analgesik adjuvant dapat membantu meringankan kebutuhan opioid. Selalu
pertimbangkanpendekatannonfarmakologik.12,13

Pemeriksaanyangsedangberlangsung.Jikakontrolnyeritidakadekuat,dosisanalgesik
sebaiknya ditingkatkan hingga tercapai pemulihan nyeri. Sebaliknya dengan
asetaminofendanobatAINS,tidakadadosismaksimumuntukagonisopioidmurni.Jika
efekyangtidakdiinginkantakdapatditoleransi,analgesikalternatifataurutepemberian
mungkinlebihefektifdalammengontrolnyeritanpamenghasilkanefekkebalikanyang
sama.Beberapapasienjugaakanmengalaminyerispontanyangkurangatauperubahan
pada penyakit yang mendasarinya. Jika pasien mendapatkan kontrol nyeri yangbaik
padadosisopioidyangstabil,dantidakmengalamiefeksampingyangtidakdiinginkan
(khususnyamengantuk),makapasienamanuntukmengendaraimobil.12,13,21

Padaumumnya,rutemelaluimulutpalingkuranginvasifdanpalingnyamandalampemberian
opioidrutin.Meskidemikian,beberapapasientertentumendapatkankeuntungandarirutelain
jikapemberianmelaluioraltidakmemungkinkan(akibatmuntah,disfagia,obstruksiesofagus)
atau akibat efek samping yang tidak diinginkan (mual, pusing, dan bingung). 6,12,16,21

RuteLaindalamPemberianOpioid(12,13,15,16,21)

Pipa makanan enteral merupakan pilihan lain dalam memotong rute obstruksi
gastroesofageal.Pipainimenghantarkanobatobatmenujulambunghinggasalurancerna
bagianatasdimanaobatobatanmemilikifarmakologiyangsamajikamerekadiminum
melaluimulut.

Pemberiantransmukosal(mukosabuccal)dengansediaancairanlepassegerayanglebih
terkonsentrasi,merupakanalternatifyanghampirsamadenganyangdiatas,khususnya
pada pasien yang tidak dapat menelan. Rute ini khususnya efektif pada pasien yang
sekarat.Pemberiansediaanrektallepassegeraataulepaslambatmelaluirektalmemilki
farmakologikyangmnyerupaisediaanoral.

Tempelantransdermalmerupakanrutealternatifdalampemberianopioiduntukpasien
yangmendapatkandosisopioidrutinyangstabil.Saatinihanyasediaanfentanylyang
diproduksi,sediaaniniagakberbedadenganformulalepasterbatasyanglain.Steady
stateequilibriumtercapaiselamamedikasidengantempelan,mengambiltempatpada
subdermal,danmemasukisirkulasipasien.Ratarata,kontrolnyeriyangterbaikdicapai
dalam1intervaldosis(misal,3hari)denganefekpuncaksekitar24jam.Efeknyabiasa
berlangsungselama48hingga72jamsebelumtempelaniniperludiganti.Perhatianharus
diberikanuntukmemastikanbahwatempelaninimelekatdengankulitpasien(hindari
daerahyangberambut)danjangandilepassaatmandiatauberkeringat.

Pemberian parenteral dengan suntikan atau infus dapat lebih bermanfaat pada pasien
tertentu.Jikafungsiginjalnormal,berikandosisbolustiap3jamdansesuaikandosisnya
tiap12hingga24jamketika steadystatetercapai.Dosissteadystatesamaefektifnya
padapemberiansubkutaneus,intravena,danintramuskular.Meskidemikian,padapasien
tertentuyangnaifterhadapopioid,pemberianintravenasecarabermaknamenyebabkan
depresinapasyangberlebihandibandingpemberiandosismelaluiIMatauSK.Halini

sebagiandisebabkanolehkarenadosisIM/SKmemilikipuncakkonsentrasiyanglebih
rendah dan mencapai konsentrasi maksimalnya lebih lambat dan memungkinkan
terbentuknyakarbondioksidasebagaiumpanbalikdepresipernapasan.Jikaruteprenteral
digunakanuntukbeberapawaktu,pemberianinfuskontinyuakanmenghasilkankadar
dalam plasma yang lebih konstan, menurunkan resiko efek samping, lebih dapat
ditoleransiolehpasien,danmembutuhkaninetrvensilebihsedikitdaristafprofesional.
Patientcontrolledanalgesia(PCA)telahterbuktiefektifdandapatditoleransibaikoleh
pasien. Sementara infus intravena mungkin lebih dipilih jika jalur intravena telah
terpasangdandigunakanuntukobatyanglain,seluruhopioiduntukpemberianparenteral
dapat diberikan melalui subkutan tanpa menyebabkan ketidaknyamanan sehubungan
dengan pencarian tempat IV atau resiko yang sama akan infeksi serius. Baik jarum
ukuran25atau27dapatdiberikanbaikdengandosisbolusmaupuninfus.Jarumdapat
tetapditempatinsersinyaselama7hariataulebihselamatidakterdapattandainfeksiatau
iritasilokal.Anggotakeluargadapatdiajarkancaramenggantinya.

Injeksi intramuskular tidak direkomendasikan. Dosis subkutaneus sedikit lebih

kurangnyeridansamaefektifnya.Opioidintraspinal,epiduralatauintratekalmungkin
lebihbermanfaatpadapasientertentuyangmengalaminyeripadabagianbawahtubuh,
ataunyeriyangtidakberesponbaikterhadapterapiopioidsistemikrutin.12,18

Efekpemberianbolus.Ketikadosistotalopioidberubahdalamalirandarah,beberapa
pasienmengalamikantuksetengahhingga1jamsetelahmeminumobatdimanakadar
puncakplasmadiikutiolehnyerihanyasesaatsebelumdosisselanjutnyaadalahakibat
kadarplasamayangturun.Sindrominidikenalsebagaiefekbolus,hanyadapatdiatasi
dengan mengganti formula lepaslambat (oral, rektal atau transdermal) atau infus
parenteralkontinyuuntukmenurunkanperubahanyangsangatdrastisdalamkonsentrasi
plasmasetelahtiapdosis.12

DOSIS EQUIANALGESIK DARI ANALGESIK OPIOID 9,12,16

Tabel 2. Dosis equianalgesik opioid (9,12)

Mengubahrutepemberian.Ketikamengubahrutepemberianobat,tabelequianalgesik
merupakan pedoman yang bermanfaat dalam menentukan dosis inisial. Metabolisme
tahap pertama membutuhkan dosis oral yang lebih besar atau dosis rektal untuk
menghasilkan analgesia yang setara dengan dosis parenteral akan opioid yang sama.
Rekomendasidosisequivalenmenghadirkankesepakatanyangdidapatkandaribeberapa
kejadianyangterbatasjumlahnya,sehinggatabeltabelinihanyamerupakanpedoman,
dantiappasienmungkinmembutuhkandosisyangperludisesuaikan.12,13,16

ToleransiSilangOpioid.Sementaratoleransifarmakologikdapatberkembangdalam
penggunaan opioid, toleransi mungkin tidak ditandai terhadap opioid lain. Toleransi
silanginkomplittampaknyaberhubungandenganperbedaandalamstrukturmolekular
tiap opiod yang sulit dijelaskan dan cara masingmasing opioid berinteraksi dengan

reseptoropioidpasien.Sebagaiakibatnya,ketikamenggantiopioid,mungkinterdapat
perbedaanantaradosisequianalgesikyangdipublikasikandariberagamopioiddanrasio
efektif yang diberikan pada pasien. Mulai dengan 5075 % dari dosis equianalgesik
opioidbaruyangdipublikasikanuntukmengatasitoleransisilanginkomplitdanvariasi
individual,khususnyajikapasienmemilikinyeriyangterkontrol.Jikapasienmenderita
nyeri sedang hingga berat, jangan mengurangi dosisnya. Jika pasien mengalami efek
samping, kurangi sedikit dosisnya. Pengecualian yang penting adalah terhadap
methadone,yangtampaknyamemilikipotensiyanglebihtinggidariyangdiharapkan
pada pemberian yang lama jika dibandingkan dengan dosis equianalgesik yang
dipublikasikan untuk pemberian dosis akut. Mulailah dengan 1025 % dari dosis
equianalgesikyangdipublukasikandantitrasisepperlunyauntukmencapaikontrolnyeri.
Ketika mengalihkan pasien dari opioid dosis tinggi ke methadone, carilah saran dari
rekanyangpakardibidangperawatanpaliatifdannyeri.12,19,20,21
Analgesik

Adjuvant
Analgesikadjuvan(ataukoanalgesik)adalahobatobatyang,ketikaditambahkankeanalgesik
primer,akanjauhlebihmeningkatkankontrolnyeri.Merekasendirijugadapatsebagaianalgesik
primer (seperti, obatobat trisiklik antidepresan untuk neuralgia postherpetik). Obatobat ini
dapatditambahkandalampenatalaksanaannyeripadasetiaplangkahanaktanggaterapinyeri
menurutWHO.6,12,13,17

Nyerineuropatikterbakar.Nyerineuropatikkadangmembutuhkananalgesikadjuvan
terhadap opioid agar nyeri tertangani secara adekuat. Untuk pasienpasien yang
menggambarkannyerimerekadenganperasaanterbakardenganatautanpahilangrasa,
pilihan obat ajuvannya termasuk antidepresan trisiklik, gabapentin atau SSRI. (6,12)
Amitriptylinadalahantidepresantrisiklikyangpalingbanyakdipelajari.Sangatberbeda
denganefekantidepresannya,dosisrendahdimulaipada10hingga25mgmelaluioral
sebelumtidurmungkinhanyaefektifuntukbeberapahari.Dosismungkinditingkatkan
setiap 4 hingga 7 hari hingga tercapai efek penyembuhan nyeri atau efek samping
muncul.Mungkindibutuhkandosisyangtinggidanbeberapamingguuntukmengontrol
nyeri. Kadar obat dalam plasma dapat dimonitor untuk melihat resiko meningkatnya
toksisitaspadadosisyanglebihdari100mg/24jam.Meskipunobatinipalingsering
dipelajari untuk golongannya, amitriptyline memiliki efek samping yang yang paling
banyak karena aktivitas antikolinergiknya yang prominen dan resiko toksisitas pada
jantung.Meskipunefeksedasibisasangatbermanfaatpadapasienyangjugamengalami
kesulitantidur,efeksampingnyainimenyebabkandibatasipenggunaannyapadapasien
lemahdanusiatua.Sebaliknya,desipraminetrisiklikmempunyaiefekantikolinergikatau
efeksedasiyanglebihsedikit.Dosisnyasamadenganamitriptyline.Nortiptylinejuga
bisalebihefektifdanmemilikiefeksampingyanglebihsedikitdisampingamitriptyline.
(6,12,16)Gabapentinjugaefektifsebagaiadjuvanuntuksegalatipenyerineuropatik.
Gabapentinmerupakanantikonvulsanyangbisamensupresineuronalfiring.Kebanyakan
ahlimemulaipadadosisrendah(100mgpo)dandosisditingkatkan setiap1hingga2
hari dengan100mgpoqdhinggamencapaiefeknya.Beberapapasienmembutuhkan
dosis lebih dari 3600 mg/hari. Efek samping tampaknya lebih minimal. Sementara

beberapa pasien mengalami kantuk dengan penambahan dosis, toleransi tampaknya

berkembangdalambeberapaharijikadosisnyatetapstabil.(12)

Nyeri neuropatik seperti tertusuk, seperti ditinju. Untuk nyeri episodik seperti
kesetrum,ditinju,tertusuk,golonganantikonvulsangabapentin,karbamazepin,danasam
valproik paling umum digunakan sebagai obatobat adjuvan. Gabapentin mengalami
peningkatandosissepertiyangdikemukakandiatas.Karbamazepindimulaipadadosis
100mgpobidtitiddanditingkatkanper100atau200mgtiap5hingga7harihingga
mencapaiefeknya.Asamvalprioikdimulaipadadosis250mgqhsdanditingkatkanper
250mgsetiap7haridalamdosisterbagihinggamencapaiefek.Denganmeningkatnya
dosis, pengawasan kadar karbamazepin dan asam valproik dalam plasma dapat
membantuuntukmemprediksikanmeningkatnyaresikoefeksamping.(6,12,16)

Nyerineuropatikkompleks.Denganberkembangnyakerusakansaraf,nyeriyangyang
dihasilkanmenjadibercampuradukdansangatsulituntukditangani.Kerusakansarafdan
nyerikronikdapatmenyebabkankematianneuronprimer,hilangnyaselubungmielin,
sensitisasisentral,danperubahanpadaneurotransmiterdanneuroreseptorefektif,dan
bahkankematianneuronsensorik.Dariwaktukewaktu,reseptoropioidbisamengalami
regulasiyangmenurun,menyebabkanopioidkurangefektif,danreseptorNMDA(N
methyldaspartat)menjadilebihberperankarenaglutamatmenjadineurotransmiteryang
bermakna. Opioid dapat dihentikan atau dilanjutkan jika masih efektif sebagian.
Kombinasiobatobatanalgesikadjuvanmungkindibutuhkan,termasukantiaritmiaoral,
agonis alpha2adrenergik, antagonis reseptor NMDA, kortokosteroid, dll.
Pertimbangkanuntukmengkonsultasikankepadapakaryangmenanganinyerisesegera
mungkinuntukmeminimalkanpenderitaanpasiendanresikokerusakanyanglebihjauh
akibatnyeriitusendiri.(6,10,12,13,16)

Nyeritulang.Nyeritulangbiasanyamenyebabkanmasalahyangkonstanbaikpadasaat
istirahatdanmemberatdenganbergerak.Prostaglandindiproduksiolehinflamasiyang
sedangberlangsungdan/ataumetastaseyangdapatmeningkatkankeparahannyeritulang.
Kompresi tulang belakang sebaiknya selalu dipertimbangkan ketika didapatkan nyeri
tulang belakang yang bermakna pada pasien dengan kanker metastatik. Opioid tetap
menjaditerapiutamapenanganannyeritulang.AINS,kortikosteroid,biposfonat(seperti
alendronate, pamindronate), kalsitonin, radiofarmasi (seperti strontium, samarium),
radiasi cahaya external dapat memberikan efek tambahan yang bermakna. Ketika
intervensi ortopedik definitif tidak memungkinkan, bantuan mekanik eksternal (splint
ataubraces,dsb)dapatmembantupenyembuhanakibatnyeriyangsehubungandengan
pergerakan.(4,5,6,12,16)

Nyeriakibatobstruksipadausus.Obstruksiususmekanik,akibatblokadeinternaloleh
konstipasi atau kompresi eksternal oleh tumor atau luka, dapat mengarah pada nyeri
abdomenyangbermaknaakibatdindingabdomenyangmeregangatauinflamasi.Nyeri
biasanya digambarkan bersifat konstan, tajam dan kaku. Nyeri biasanya bersamaan
dengan bloating, distensi, gas, atau bahkan mual/muntah. Pemulihan konstipasi atau

pembedahan ataubypass blokade eksternal mungkin bersifatdefenitif;pada beberapa

pasien,obstruksibersifatirreversibel.Meskibeberapaorangmendapatkanopioidefektif
dalam menangani nyeri, beberapa orang membutuhkan obatobat adjuvan untuk
memulihkan ketidaknyamanan mereka secara efektif. Kortikosteroid dan obat AINS
mungkinbermanfaat.Obatobatantikolinergik(sepertiskopolamine)atauoktreotideakan
menurunkan volume cairan yang akan memasuki usus halus, selanjutnya
menyembuhkan ketegangan dan nyeri pada dinding perut. Konsultasi yang lebih dini
dengan pakar penanganan nyeri dan perawatan paliatif dapat menurunkan kegagalan
penanganannyeridisampingmenungguintervensidefinitifselanjutnya.(12,13,15)

Kortikosteroid. Kortikosteroid seringkali bermanfaat dan umumnya digunakan pada

penyakitpenyakitterminal.Merekadapatlebihbergunauntukkompresisarafyangakut,
peningkatantekananintrakranial,nyeritulang,nyeriviseral(obstruksidan/ataudistensi
kapsular), anoreksia, nausea,dandepresi mood.Dexamethason,dengan waktuparuh
yang panjang ( >36 jam) dan efek mineralokortikoid minimal, merupakan obat yang
terpilih.Kortikosteroiddapatdiberikansekaliseharidengandosis2hingga20mgatau
lebih. Psikosis steroid sebaiknya dipertimbangkan jika didapatkan delirium agitasi.
Miopatiproksimal,kandidiasisoral,hilangnyatulang,dantoksisitaslainmungkinterjadi
dengan penggunaan jangka lama namun masalahnya kurang pada pasien dengan
penyakitterminal.6,12,16

Ketamin.Ketaminmenunjukkanefekanalgesiapadapasienkankermelaluiinfusdengan
dosis yang lebih rendah disbanding pada dosis anestesi (sekitar 0,11,5 mg/kg/jam).
Sebuah uji acak ganda yang mengevaluasi efek ketamin intratekal dengan kombinasi
morfinmemperlihatkanbahwaketaminmeningkatkanefekanalgesikdanmenurunkan
jumlah morfin yang dipakai. Sebagai antagonis nonkompetitif NMDA, ketamin
memperlihatkan efektivitasnya pada nyeri neuropatik. Pemberian oral, subkutan dan
intravenatelahdilaporkanpadapasienkankernamunbelumadapenelitianmengenai
dosissesuaiyangtelahditentukan.(6)

Efek

Samping

Opioid
(6,12,13,16,18,20)
Opioid memiliki banyak kemungkinan efek samping. Adiksi (ketergantungan psikologik),
toleransi,danketergantunganfisiktidakdisebutkandiantarasemuaefeksamping.

Alergiopioid.Mual/muntahyangdiinduksiolehopioid,konstipasi,kantuk,ataubahkan
kebingunganbukanmerupakanreaksi alergi,merekamerupakanefek samping.Salah
satuataulebih efekdapatmunculpadadosispertama,efeksampingdapatditangani
lebihmudahdanpasienbiasanyamengalamitoleransifarmakologikuntuksemuanamun
konstipasidalamwaktuyangrelativesingkat.Reaksialergisebenarnyaatauanafilaktik
terhadapopioidjarangdidapatkan.Urtikariadanpruritusbisamerupakanefeklangsung
opioid (lihat dibawah). Tidak mampu bernapas secara tibatiba, hipotensi atau tanda
tandalainanafilaksissebaiknyadianggapserius,danopioidpenyebabnyadigantidengan
opioidlaindarikelasyangberbeda.Hivestidakdianggapsebagaireaksialergi.

Urtikaria,pruritus.Padabeberapapasien,opioidmenyebabkanurtikariaataupruritus.
Efekinidiakibatkanolehdestabilisasiselmastolehopioiddansebagianolehpelepasan
histamine. Biasanya kemerahan dan pruritus dapat ditangani dengan pemberian rutin
antihistamin nonsedasi dengan kerja lama, sedangkan dosis opioid tetap dilanjutkan
(contoh;fexofenadine,60mgpobid;diphenhidramin,loratadin,doxepine,1030mgpo
qhs).

Konstipasi. Konstipasi sekunder akibat pemberian opioid hampir sering ditemukan.

Primernya merupakan efek opioid terhadap sistem saraf pusat, medulla spinalis, dan
pleksusmienterikusdariusushalus,dimanaberakibatberkurangnyaaktivitasmotorik
dan peningkatan waktu transit defekasi. Kolon memiliki lebih banyak waktu dalam
mengolahisinya,menyebabkanterbentuknyadefekyangbesardankerassertasulituntuk
dikeluarkan.Faktorfaktorlainsepertidehidrasi,intakemakananyangburuk,pengobatan
yanglain,dsb,dapatmenyebabkanmemburuknyamasalah.Toleransiterhadapkonstipasi
dapatberkembangsangatlambat,jikayanglaintelahterjadi.Inimembutuhkanantisipasi
danpenatalaksanaanyangberlanjut.Intervensidietsendiri(contoh,peningkatancairan
danserat)kadangtidakmemadai.Bulkformingagen(contoh:psyllium)membutuhkan
asupan cairan substansial dan tidak direkomendasikan untuk orangorang dengan
penyakitlanjutdanmobilitasyangterbatas.Untukmenangkisefeklambatdariopioid,
mulailahdenganmeresepkanlaksatifstimulandenganrutin(seperti;senna,bisacodyl,
glyserine,casanthranol,dsb)dantingkatkandosishinggamencapaiefek.Karena stool
softener(contoh;docusatesodium)biasanyatidakefektifdiberikansendiri,kombinasi
stimulan/softener(sepertisenna+docusatesodiumataukalsium)lebihbermanfaat.Jika
konstipasi menetap, beberapa pasien mendapatkan manfaat dengan penambahan agen
osmotik,sepertisusumagnesia,laktulosa,atausorbitoluntukmeningkatkankandungan
lunakdaridefek.

Mual/muntah.Banyakpasienyangpertamamendapatopioidmengalamimualdengan
atautanpamuntah.Haliniditerapidenganantiemetikdanbiasanyamenghilangdengan
berkembangnyatoleransidalambeberapahari.Wanitamudatampaknyadenganresiko
yangpalingbanyak.Obatblokadedopamine(sepertiprochlorperazien,10mgsebelum
opioiddantiap6jam;haloperidol,1mgsebelumopioiddantiap6jam;metoklopramide,
10mgsebelumopioiddantiap6jam)merupakanterapiyangkadangsangatefektif.

Sedasi. Pasien kadang mengeluh tentang rasa tersedasi atau secara mental terasa
melayanglayang segera setelah menkonsumsi analgesik opioid. Perhatian mesti
ditujukan untuk membedakan sedasi yang sebenarnya (ketidakmampuan untuk sadar
sepenuhnya)dari kecapaianakibatgangguantidursebelumnyaolehnyeriyangtidak
tertangani(tidursedikit,namundapatsadarpenuhdiantaratidur).Sedasiyangdiiinduksi
oleh opioid biasanya muncul dalam beberapa hari dengan berkembangnya toleransi.
Kebanyakanpasienjugabisamendapatkantidurmerekayanghilangdalamsatuataudua
minggu.Untukpasiendenganpenyakityangsangatlanjut,mentalyangmengambangdan
somnolenyangberlebihankadangkadangterjadi,khususnyapadapasiendengankondisi
medismultipelyangmemberatkan,konsumsiobatobatan,danpenurunanfungsi,bahkan

tanpapenggunaananalgesikopioid.Nyeribisa,nyatanya,menjadistimulasiprimeryang
menyebabkanmerekatetapsadar.Sekalinyeritelahtertangani,levelsedasialamipasien
dapat terlihat. Jika sedasi terjadi, beri dorongan pada pasien dan keluarganya untuk
memahamisejelasjelasnyamengenaitujuandanrencanapenanganannyeriyangdibuat
sehingga didapatkan keseimbangan antara tingkat kesadaran dan kontrol nyeri yang
sesuaidenganindividu.Beberapapasiencenderungmemilihtidurdannyamandaripada
sadardandalamkeadaannyeri.Jikasedasiyangtidakdiinginkanterjadi,beragamopioid
atau berbagai cara pemberian dapat mendukung kesembuhan. Juga, pertimbangkan
penggunaan psikostimulan (seperti : metilpenidate, 5 mg q am dan q noon serta
dititrasi),khususnyajikaopioidmenghasilkananalgesiayangefektif.

Delirium.Terjadinyakebingungan,mimpiburuk,gaduhgelisah,agitasi,gerakancepat
mioklonik, tingkat kesadaran yang terdepresi secara signifikan, dan kejangkejang
menandakandeliriumakibatkelebihanopioid.Jikapedomanpemberianopioiddiikuti
secaraseksama,deliriumsangatjarangterjadipadapasiendenganbersihanginjalyang
normal.Meskidemikian,satuataulebihefeksampinginidapatterjadisecarabertahap
(contoh : pada pasien dengan produksi urin yang tidak cukup dan terjadi akumulasi
opioidakibatmenurunnyaasupandandehidrasi.)atausecaracepat(contoh:padapasien
yangmengalamisepsis).

Depresinapas.Beberapaahlimemilikipandanganyangluasmengenairesikodepresi
napasdalampenggunaanopioiduntukmengatasinyeri.Aplikasiyangtidaksesuaipada
model hewan dan manusia dari penelitian mengenai nyeri akut bertanggung jawab
terhadapketakutanini.Nyerimerupakanstimulusyangkuatterhadappernapasan,dan
toleransifarmakoogikterhadapdepresipernapasanberkembangsecaracepat.Efekopioid
agakberbedadenganyangdialamipasienyangtidaknyeridanmendapatkandosisyang
sama. Dengan peningkatan dosis, depresi napas tidak terjadi segera tanpa adanya
kelebihan dosis. Somnolen selalu merupakan pertanda depresi napas. Penilaian yang
adekuatdantitrasiopioidyangsesuaiberdasarkanprinsipfarmakologiakanmencegah
kesalahanpemberian.Pemberiananalgesiayangdikontrololehpasiendenganinterval
dosis yang sesuai (1015 menit jika melalui IV, 30 menit jika melalui SK) dapat
digunakansecaraaman,karenapasienyangmendapatkanterlalubanyakopioiddosis
ekstraakantertidurdanberhentimenekantombolPCAsebelumdepresinapasterjadi.
Jikadeliriumakibatkelebihanopioidterjadi,namunfrekuensinapasmasihdalambatas
toleransi(>6kali/menit),opioidrutindapatdihentikandanterapisepsissertahidrasiyang
sesuaipadapasienhinggaefeksampingberkurang.Jikafrekuensinapasterganggu(<6
kali/menit),naloksonperludiberikanjikatujuanterapitetapmenjagakesadaranpasien
sambilmenanganipenyebabnyeri.Berikan0.10.2mgIVq1hingga2menithingga
pasiensadar.Karenakadarplasmeefektifyangsingkat(10hingga15menit),akibat
afinitasnaloksonyangtinggiterhadaplemak,makaperludimonitorkeadaanpasientiap
menitterhadapterjadinyakantukkembali.Jikakantukterjadi,ulangipemberiandosis
sesuai kebutuhan hingga pasien tidak lagi mengalami depresi napas. Nalokson drips
mungkinlebihbermanfaat.

Terapi
Intervensional
Pada
Nyeri
Kanker
22,23
Padaumumnya,80%90%nyerikankerdapattertanganidengananalgesikkonvensionaldan
ajuvan berdasarkan prinsip penanganan nyeri WHO analgesik 3step ladder. Terapi non
farmakologiknyerikankerantaralainTENS,fisioterapi,akupuntur,teknikpsikologikseperti
relaksasijugaturutberperan.Namun,10%20% pasienkankertetapmerasakannyeridengan
terapidiatas,sehinggadibutuhkanterapiintervensionaluntuknyerinya.Terapiintervensional
dipertimbangkan sebagai langkah ke4 pada anak tangga analgesik WHO.

Gambar6.DiadaptasidariWorldHealthOrganisationsAnalgesicLadder.(22)
Respon pasien terhadap opioid sangat bervariasi sehingga dokter harus selalu melihat
keseimbanganantaraefekanalgesiadanefeksampingnya.Pasiennyerikankeryangterkontrol
dengan opioid namun dengan efek samping yang berat, sebaiknya mendapatkan terapi
intervensional lebih dini. Terapi intervensi bervariasi mulai dari blok saraf yang sederhana
hinggateknikinvasifsepertiblokregionalatauneurolitik,ataubahkanprosedurbedahsaraf.
Pilihandalammelakukanprosedurintervensionalbersifatindividual,berbedabedauntuktiap
kasus, berdasarkan resiko dan manfaat untuk tiaptiap pasien.

Beberapa teknik memberikan efek analgesia beberapa hari hingga beberapa minggu. Blok
neurolitikbisasampaiberberapabulandanalatimplantasibisasampaibeberapatahun.Teknik
regionalsepertiopioidneuroaksialdananestetiklokalbiasanyadipraktikkanlebihdulusebelum
metodeintervensiyanglain.Prosedurablatifataudestruksineuron,denganrasioresikomanfaat
yang sempit, sebaiknya ditunda selama penyembuhan nyeri masih bisa dilakukan dengan
modalitas nonablatif. Meski demikian, beberapa prosedur, seperti blok pleksus celiac pada
pasien kanker pankreas memberikan manfaat lebih besar jika dilakukan lebih dini dengan
neurolisis.Blokdiagnostikdengananestetiklokalharusdigunakanuntukmenilaiefektivitasnya
sebelumprosedursebenarnyadenganagenneurolitik.Blokinijugabergunauntukmengevaluasi
efekdefisitneurologisakibatprosedurablatif. Komplikasineurologisakibatneurolisisyang
mungkin muncul yaitu hilangnya fungsi motorik permanen, paresthesia, dan dysthesia.
Pemilihan prosedur yang sesuai dapat menurunkan penggunaan opioid sistemik dan
meningkatkan

kualitas

hidup.

Blok

Neuroaksial
6,22
Dengandiketahuinyakeberadaanreseptoropioidpadamedullaspinalisditahun1973,pemberian
obatobatmelaluiepiduraldanintratekaluntukanalgesiamulaidigunakan.Opioidintratekal
memperlihatkanefekanalgesianyadenganmenurunkanpelepasanneurotransmitterpresinaptik
dan menghambat transmisi nyeri dengan hiperpolarisasi membran neuron postsinaptik pada
kornudorsalis.Pemberianobatneuroaksialkontinyubisamelaluikateterepiduralatauintratekal.

Obatdapatdiberikanmenggunakanexternalsyringepump atausistemlyimplantedintrathecal
drugdelivery(ITDD).TheEuropeanAssociationofPalliativeCaremerekomendasikanindikasi
penggunaan ITDD pada pasien kanker jika analgesik konvensional gagal memberikan efek
analgesi yang memuaskan meski dosis opioid kuat telah ditingkatkan, dan/atau pasien
mengalamiefeksampingyangberat.Obatobatdiinfuskandalambeberapamenitdenganjumlah
tertentu ke intratekal sehingga mencegah toksisitas sistemik dan efek samping. Pada sebuah
RCT, ITDD dapat meningkatkan kualitas hidup, menurunkan skala nyeri dan meningkatkan
angkakelangsunganhidup6bulan.(53%pasienITDDmasihhidupdibanding32%pasienpada
terapi

konvensional).

Epidural

Analgesia
6,22
Pasienkankerkadangdenganprofilkoagulasiabnormaldanfungsisistemimunyangtersupresi,
sehinggaresikohematomadaninfeksimerupakankontraindikasipemasangankateterepidural.
Obat utama yang digunakan adalah opioid, namun kombinasi dengan anestetik lokal
meningkatkanefektivitasnya.Ajuvanlainsepertiklonidinmeningkatkanefektivitaslebihbaik
lagi.

Analgesia

Intratekal

dengan

sistem

ITDD
22,24
Terdapat beberapa penelitian yang memperlihatkan perbaikan kontrol nyeri dengan sedikit
komplikasipadapemberianobatintratekal.Obatintratekalbisadiberikanmelaluikateteryang
diimplantasisecaraeksternalatauinternaldarialatpompaobat.Infusintratekalmenggunakan
dosisdanvolumeyangrendahdisbandinginfuseepidural.Kebanyakandoktermenggunakan
perbandingandosis morfin 10:1antaraepiduraldan intratekal. Memasukkanbenda asing ke
dalamtubuhmeningkatkanresikoinfeksi,khususnyadengansistempompaeksternal,dimana
terdapat hubungan antara kulit dan sistem saraf pusat. Secara keseluruhan sistem ITDD
memberikanresikoinfeksiyanglebihrendahdanterdapatbuktibahwakateterintratekallebih
aman jika digunakan lbih dari 3 minggu dibandingkan dengan epidural.
Obatobatyangdiberikanmelaluiintratekal:
1. Opioid. Morfin masih merupakan gold standard untuk pemberian intratekal yang
disetujuiolehFDAUSdalammenanganinyerikronik.
2. Anestetik Lokal . Lokal anestetik intratekal bekerja melalui efek blokade saluran
natrium dan menghambat potensi aksi jaringan saraf pada kornu dorsalis, sehingga
menghasilkanefekanalgesik.Anestetiklokaljugabekerjapadabagianintratekaldari
akarsaraf.Bupivakainintratekaljugadikombinasidenganmorfinuntukmenghasilkan
kontrolnyeriyanglebihbaikakibatnyerineuropatik.Terdapatbuktibahwabupivakain
bekerjasinergisdenganmorfin,menurunkankebutuhanmorfinintratekal.
3. Agonistadrenoreseptoralpha2.Klonidinadalahagonistadrenoreseptoralpha2yang
telahlamadigunakanuntukpemberianspinal,namunbarudisetujuiolehFDAUSpada
tahun 1996 untuk pemberian intratekal. Klonidin intratekal diketahui bersifat anti
nosiseptif non opioid yang bekerja sentral. Klonidin terikat pada reseptor alpha2di
membran presinaptik neuron aferen primer medulla spinalis, menghasilkan

hiperpolarisasi dan berkurangnya pelepasan neurotransmitter yang terlibat dalam

penyampaiansinyalnyeri.Klonidinjugamengaktivasineuronneuronkolinergikspinalis,
yang memperkuat efek analgesiknya. Klonidin juga efektif pada terapi kanker,
kombinasinya dengan morfin dan/atau bupivakain memperlihatkan efek sinergis dan
memberikanterapiyanglebihadekuatpadanyerikanker.

Gambar7.SistemITDD24

Neurolisis

Intratekal
6,11,22
Neurolisis intratekal dilakukan dengan pemberian agen neurolitik pada ruang subarachnoid.
Tujuannya yaitu blokade segmental yang murni sensorik, tanpa menyebabkan kelemahan
motorik.Agenkimiawiyangumumdigunakanumtukneurolisisantaralainalcoholkonsentrasi
50%hingga100%danfenol7%hingga12%.Alkoholbersifathipobariksehinggapasienperlu
diposisikansemiprone.Iniakanmemungkinkanalkoholtetaptinggaldidekatdorsalrootganglia
dan menghasilkan blokade sensorik ketika diinjeksikan pada ruang intratekal. Karena fenol
bersifathiperbarik,sehinggapasiendiposisikansebaliknya(wajahkeatasdandaerahyangakan
diinjeksi lebih rendah dengan sudut 45 derajat). Catatan Gerbershagen yang meninjau 1908
pasienkankeryangmenjalanineurolisisintratekalmenunjukkanbahwa78%hingga84%pasien
dengannyerisomatikberesponbaikterhadapterapi.Sebaliknya,kontrolnyeriyangbaikpada
nyeri

viseral

hanya

berkisar

19%

hingga

24%.

Blok

Simpatis
6,11,22
Terdapatbeberapatempatuntukbloksimpatisyangbisadilakukanuntukterapinyeri kanker
dari organ viseral. Rantai simpatis pada level yang sesuai bisa diblok untuk nyeri spesifik.
Neurolisisdigunakanpadahampirsemuabloksimpatiskarenapemasangankatetersangatsulit
dantidakpraktis.Pleksuscoeliacmenjaditargetuntuknyeriyangberasaldarikankerabdomen
atas.Blokpleksushipogastrikposteriordilakukanuntuknyerikankerdariorganpelvikseperti
ovarium,kandungkemih,danprostat.Blokganglionimparefektikuntuknyerikankerorgan

vagina

dan

anal.

Blok

Pleksus

Coeliac
6,11,22
Blokpleksuscoeliacdiletakkanpadaretroperitonealabdomenatas.LevelnyapadaT12danL1
badanvertebra,anteriordarikruradiafragma.Pleksuscoeliacmengelilingiaortaabdominaldan
celiac dan arteri mesenterika superior. Saraf otonom mensuplai hepar, pancreas, kandung
empedu, lambung, lien, ginjal, usus halus, dan kelenjar adrenal berasal dari pleksus celiac.
Efektivitas blok pleksus celiac pada terapi nyeri kanker abdomen telah banyak dievaluasi.
Sebuah metaanalisis oelh Eisenberg dkk menyimpulkan bahwa blok pleksus coeliac
memberikankesembuhanjangkapanjang70%hingga90%pasienkankerpancreasdanabdomen
atas.Komplikasiantaralainhipotensipostural,pneumothoraks,diare,hematomaretroperitoneal,
danparaplegiakibatmielopatiiskemikakut(mungkinakibatterkenanyaarteriAdamkievicz).
Penyebarancairanneurolitikkeposteriorkadangmempengaruhisarafsomatikbagianbawah
thoraks dan lumbal, sehingga bisa menyebabkan sindrom nyeri neuropatik.

Blok

Pleksus

Hipogastrik

Superior
6,11,22
Pleksushipogastriksuperioradalahstrukturretroperitonealyangmeluassecarabilateraldari1/3
bawahcorpusvertebraL5hingga1/3atasS1.Blokefektifuntuknyeriyangberasaldarikolon
distaldanrektumyangtercerminpadanyeristrukturpelvik.Beberapapenelitianmemperlihatkan
efektivitas blokneurolitik padapleksus hipogastriksuperior untukterapinyeri pelvik akibat
kankerdenganmelihatpenggunaanopioidyangberkurang.
Blok

Ganglion

Impar
6,22
Ganglionimpar,jugadikenalsebagaiganglionWalther,adalahstrukturretroperitonealterpisah
yang terletak pada level sacrococcygeal junction dengan posisi bervariasi pada ruang
precoccygeal.Gangliontakberpasanganinimenandaiujungkeduarantaisimpatis.Nyeriviseral
padadaerahperinealolehprosesmalignansiefektifditanganidenganneurolisisganglionimpar.

Blok

Saraf

Perifer
6,11,22
Peranbloksarafperifersebagaimodalitasutamapenyembuhannyerimungkinterbataspada
pasien kanker, mengingat nyeri kanker biasanya melibatkan banyak tempat, khususnyapada
kankerstadiumlanjut.Meskidemikian,jikadikombinasidenganterapilainkemoterapiatau
radiasi, sangat membantu menurunkan nyeri. Agen neurolitik seperti alkohol atau fenol
digunakanuntukbloksarafperifer.Alkoholbisamenyebabkandisaestesiayangsangatnyerijika
diinjeksidisekitarsarafbermielin.Fenolkurangnyeridibandingalkoholdanlebihterpilihuntuk
neurolisissarafperifer.Bentuklaindestruksidarafyaituablasiradiofrekuensidancryoablation.
Tahuntahunterakhirini,adateknikbaruyaitupenggunaaninfusanestetiklokaluntukbloksaraf
perifer, dengan teknologi pompa infus dan kateter. Penggunaan nerve stimulation atau
ultrasonografi untuk mengidentifikasi penempatan kateter memudahkan blok saraf untuk
memberikananalgesiayanglebihbaik.Ahlinyerimendapatbanyaktantangandalammelakukan
bloksarafperiferpadapasienkanker.Adanyaedemajaringanmempersulitidentifikasitonjolan
tulangataudenyutperifer.Neuroanatomibisamenyimpangakibatinvasitumorataukompresi
dan kontraktur atau tertariknya jaringan akibat terapi radiasi. USG bisa digunakan untuk
membantublokdanpenempatankateter.Bloksarafperiferyangtelahdilaporkanantaralainblok

saraffemoral, bloksupraskapula,blok kompartemenpsoas,blokpleksus lumbal distal,blok

paravertebral

dan

blok

interpleural.

Hambatan
dalam
Penatalaksanaan
Nyeri
Kanker
5,6,11
Hambatan dalam penatalaksanaan nyeri kanker bisa berhubungan dengan praktisi kesehatan,
pasien dan keluarga, serta sistem perawatan kesehatan (kebijaksanaan dan regulasi kesehatan
setempat).
Tabel 3. Hambatan dalam penanganan nyeri kanker yang adekuat.11

DAFTAR PUSTAKA
1. CancerIts Various Types along with Causes, Symptoms, Treatments and Stages
[Online]. 2009 November 3 [cited 2010 Feb 2]; Available from www.CancerInfo
Guide.com
2. TothJA.ConceptsinCancerPainManagement.USPharm.2009;34(11):312.
3. Cancer[Online].2010Jan3[cited2010Feb2];Availablefromwww.wikipedia.org
4. MantyhPW,ClohisyDR,KoltzenburgM,etal.MolecularMechanismsofCancerPain.
Nature.2002;403(2):2019
5. ClearyJF.CancerPainManagement.CancerCont.2000;7(2):12031.
6. Carver AC, Foley KM. Complications of Cancer and Its Treatment. In: Cancer
Medicine.6thed.Decker,BC:AmericanPainSociety;2008:220424.
7. HoldcroftA,PowerI.ManagementofCancerPain:RecentDevelopments.BrMedJ.
2003;326:6359
8. ReganMJ,PengP.NeurophysiologyofCancerPain.CanCont.2000;7(2):1119.
9. PortenoyRK.Introduction:Pain.MerckManualProfesional;April2007.
10. PaiceJA.MechanismsandManagementofNeuropathicPaininCancer.JSupportOncol.
2003;1(2):10720.
11. Clinton JJ. Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR
PublicationNo.940592.Rockville,MD:AgencyforHealthcarePolicyandResearch;
March1994.

12. CaprioT,ClemensonS,NaumburgEH,etal.Module4:PainManagement.In:Reading
Module The Education for Physician on EndofLifeCare Curriculum. University of
RochesterMedicalCenter,NewYork;2004.
13. BeelA,GranthamD.Module2:PainAssessmentandManagement.Availablefrom
www.palliative.info/mpcna/module2.pdf;January2010.
14. Kam PC, So A. COX3 : Uncertainties and Controversies. Curr Anaesth Crit Care.
2009;20:503.
15. CoyleN,FleishmanSB,MeucheG,etal.ControllingCancerPain:WhatYouNeedto
KnowtoGetRelief.CancerCare:ElsevierOncology;2009.
16. McPherson ML, Canaday BR, Heit HA. A Pharmacists Guide to the Clinical
AssessmentandManagementofPain.AmericanPharmacistsAssociation;2004.
17. LevyMH.PharmacologicTreatmentofCancerPain.NEnglJMed.1996;343:112431.
18. AlguireP,PreodorM,eds.ChronicPainManagement:AnAppropriateUseofOpioid
Analgesic.Philadelphia:AmericaCollegeofPhysician;2008.
19. SavageS,CovingtonEC,HeitHA.Definitions RelatedtotheUseofOpioidforthe
Treatment of Pain. Consensus document of American Academy of Pain Medicine,
AmericanPainSociety,andAmericanSocietyofAddictionMedicine;February2001.
20. TheUseofOpioidsfortheTreatmentofChronicPain.ConsensusdocumentofAmerican
AcademyofPainMedicineandtheAmericanPainSociety;1997
21. UnderstandingCancerPain[Online].2010Jan4 [cited2010Jan16];Availablefrom
www.cancerpain.org/
22. TayW,HoKY.TheRoleofInterventionalTherapiesinCancerPainManagement.Ann
AcadMedSingapore.2009;38(11):98997.
23. VasicL,VojinovicR.TreatmentandTaxonomyofCancerPainIsThereANeedforA
NewApproach?Medicus.2008;8(4):13843.
24. Mandybur G, Ryan B, Basham S. Intrathecal Pain Pump. Mayfield Clinic & Spine
InstitutePublication.Availablefromwww.mayfield.com;April2009.
Diposkan oleh Ivan-Atjeh Anestesi
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Mekanisme Nyeri
Proses nyeri terjadi saat simuli nosiseptor oleh stimulus noxious (nyeri) sampai terjadinya
pengalaman subyektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrik dan kimia. Selama proses tersebut
terdapat 4 proses

Transduksi: aktivasi reseptor, adanya stimulus nyeri yang mengakibatkan stimulasi

nosiseptor, disini stimulus noxious dirubah menjadi potensial aksi

Transmisi: potensial aksi ditransmisikan menuju neuron susunan saraf pusat yang
berhubungan dengan nyeri. Tahap dimulai dari konduksi impuls dari neuron aferen
primer ke kornu dorsalis medulla spinalis, kemudian akan bersinaps pada neuron susunan
saraf pusat, lalu naik keatas menuju batang otak dan thalamus. Selanjutnya terjadi
hubungan timbal balik antara thalamus antara pusat yang labih tinggi di otak yang
mengurusi respon persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri. Tapi rangsangan
nosiseptif tidak selalu menimbulkan persepsi nyeri dan sebaliknya persepsi nyeri bisa
terjadi tanpa stimulasi nosiseptif

Modulasi: sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tersebut, tempat modulasi
sinyal yaitu kornu dorsalis medulla spinalis

Persepsi: pesan nyeri di relay menuju ke otak dan menghasilkan pengalaman yang tidak
menyenangkan

Referensi
Proses Penilaian Nyeri
Meskipun telah menjadi pengalaman universal, nyeri sulit untuk ditangani. Penilaian
nyeri yang tidak adekuat sering menjalani pengobatan yang tidak adekuat pula. Seperti
halnya penyakit medis lainnya, riwayat dan pemeriksaan secara detail merupakan kunci
untuk memahami keluhan pasien dan memikirkan rencana terapi. Anamnesis dan
pemeriksaan fisis untuk menemukan sifat-sifat nyeri dengan pertanyaan-pertanyaan
seperti : nyeri di daerah mana?, dirasakan seperti apa?, sejak kapan nyeri tersebut
timbul?, seberapa berat nyeri yang dirasakan?, seberapa sering nyeri tersebut dialami?,
apakah nyerinya bertambah berat atau tidak?. Pemeriksaan harus mencakup skala
penilaian dan alat-alat lain yang dirancang untuk mengetahui sifat dari intensitas dan
kualitas nyeri yang dikeluhkan.(1,10)
Informasi yang objektif atau kuantitatif mencakup intensitas pada saat beristirahat atau
pada saat beraktifitas. Diagnostik dari pemeriksaan fisis harus selalu dilakukan untuk
mengidentifikasi penyebab dasar dari nyeri tersebut mengenai faktor-faktor eksaserbasi
nyeri dan untuk mengidentifikasi kelainan neuromuskular, kelainan neurologis, dan
perilaku yang abnormal. Informasi yang subyektif termasuk informasi kualitatif yang
terdiri dari sifat nyeri tajam atau tumpul tiba-tiba, lokasi dan penyebaran nyeri, onset
dan durasi nyeri, serta faktor yang memperburuk atau faktor yang meringankan.(11)
Skor Penilaian Nyeri

Penilaian nyeri merupakan permulaan untuk memulai

terapi awal yang akan
diresepkan, setelah itu sebaiknya dimodifikasi sesuai dengan respon pasien. Klinisi dan
perawat yang mengobati pasien dengan nyeri akut dan kronis sering menggunakan
skor penilaian untuk menilai intensitas nyeri yang dibutuhkan untuk pengobatan, dan
jumlah analgetik yang dibutuhkan. Skor penilaian sangat objektif, terutama didasarkan
pada tanda-tanda perilaku dan otonom yang sesuai dengan pengalaman nyeri pasien
itu sendiri.(1)
Skor penilaian terbatas menilai pasien yang mengalami gangguan nonverbal dan
gangguan kognitif. Skala penilaian standar nyeri dan laporan dari diri pasien itu sendiri
(self report)sebaiknya digunakan. Tanpa tanda biologis atau tes diagnostik yang tepat
untuk mengukur nyeri, self report merupakan indikator yang paling dapat diandalkan
dan akurat untuk menilai nyeri dan intensitasnya.(1,12)
Nyeri akut dan nyeri kronis sebaiknya dievaluasi pada multipel dimensi, termasuk
intensitas, lokasi serta konsekuensi fisik dan emosional. Namun, skala yang
dikembangkan untuk mengevaluasi dimensi ini terlalu kompleks dan metode ini paling
banyak digunakan pasien bedah. Pengukuran dengan menggunakan self-report
diklasifikasikan menjadi unidimensional atau multidimensi yang sesuai dengan jumlah
dimensi yang diukur. Self-report yang terbaik diterapkan pada pasien dengan fungsi
verbal baik namun memiliki defisit kognitif minimal. Alat yang digunakan untuk menilai
pasien nyeri dengan nonverbal yaitu dengan menggunakan alat ukur perilaku
(Behavioral Assesment). (1,3,10,13)