TINJAUAN KLINIS

PERAN INTERVENSI RADIOLOGI PADA TRAUMA

IAN A ZEALLEY, SAM CHAKRAVERTY

Oleh:
Nurhidayah
06.55370.00313.09

Pembimbing
dr. Fredy Yudianto, Sp.R
PENDAHULUAN

• S’bagian besar trauma  dicegah; t’utama pd tr.abdomen

• Perdarahan: berhubungan dg. syok hipovolemi  cedera otak
sekunder  kegagalan multi organ  kematian
• Penatalaksanaan awal: resusitasi, diagnosis,penatalaksanaan
perdarahan  mencegah gangguan metabolik (asidosis,
hipotermia, dan koagulopati) yg mematikan/ mengancam
kehidupan.
• Penelitian prospektif kualitas tinggi sangat kurang:
penatalaksanaan trauma.
• Tinjauan ini: berdasarkan data evidance base kohort
retrospektif, terbatas jenis penelitian tingkat 2.
• Meskipun bukti jenis penelitian tingkat 2 yang substansial dan
t’dpt penemuan yg kontradiktif, belum ada bukti tingkat 1 yang
kuat, menjelaskan I.R. Pada trauma.
• Tinjauan ini bertujuan untuk merangkum data evidance base yg
mendukung penggunaan intervensi radiologi dlm
penatalaksanaan perdarahan  trauma tumpul abdomen.
Apa peran intervensi radiologi pada trauma
tumpul abdomen?
• Intervensi radiologi  teknik minimal invasif yaitu teknik
endovascular untuk m’hentikan perdarahan.
• Teknik hemostasis endovaskular: dibuktikan secara klinis pada
non-trauma.
• Trauma, kegunaan utama: mengontrol perdarahan dg memblok
pembuluh darah  embolisasi arteri transkateter (gambar 1)/
dg. stent graft  pelapisan pembuluh darah (gambar 2).
• Tujuannya adalah untuk menghentikan perdarahan tanpa
adanya stres karena operasi.
 Embolisasi Arteri Melalui Kateter

Gambar 1: Kiri: Foto CT: Potongan axial abdomen  Panah lurus:darah bebas,
intraperitoneal dan panah melengkung: fragmen limpa yang hancur; Li = hati, St =
perut. Tengah: Angiogram: ujung kateter pada a. lienalis (panah melengkung) dan
arteri limpa utama dengan bahan kontras (tanda panah). Bawah: Angiogram
menunjukkan oklusi sempurna dari arteri lienalis utama setelah penyisipan kumparan
logam ganda (panah) dan bubuk gelatin melalui kateter (agen embolisasi,
trombogenic).
 Stent Graft

Gambar 2 | Kiri: Angiogram menunjukkan perdarahan dari arteri hepatik (panah).

Kanan: Angiogram menunjukkan endovaskular repair dari arteri hepatik dengan
memasukkan stent graft, perdarahan telah berhenti dan peredaran darah ke hepar
tetap harus terjaga.
• Embolisasi arteri melalui kateter: diterima tambahan prosedur,
penatalaksanaan trauma non-operatif dan operatif.
• Penggunaannya ↑↑, perdarahan yang dapat mengancam
kehidupan (perdarahan gastrointestinal dan pospartus).
• Penyisipan stent graft adalah teknik yang telah terbukti dalam
penatalaksanaan ruptur aorta thorakalis.
Struktur apa yang terkena pada trauma tumpul
abdomen?
• Penelitian prospektif terbaru menampilkan pola cedera
berdasrakan hasil CT, pd 224 ps. tr.tumpul abdomen yg
berlanjut (tabel). 7

Persentase pasien dengan identifikasi cedera

Subkelompok dengan
Tempat
Semua pasien hemodinamik yang tidak
stabil
Limpa 35 53
Hati 24 44
Ginjal 13 15
Pankreas 12 0
Perforasi usus 9 6
Fraktur Pelvis 22 15

Distribusi area cedera pd. 224 pasien tr.tumpul

abdomen berdasarkan hasil CT.
Bagaimana perbandingan intervensi radiologi dengan
intervensi bedah dalam mengontrol perdarahan pasca
tr.abdomen ?
• Pertanyaan yang penting adalah: adakah bukti yang
menunjukkan secara klinis intervensi radiologi dalam
menghentikan perdarahan adalah sebaik atau lebih baik
daripada intervensi bedah dalam hal morbiditas dan mortalitas?
• Data berdasarkan evidance base relatif sedikit.
• Kelemahannya:
• Jenis penelitian dan ukuran sampel, ex: (a) bukti bahwa mempertahankan limpa
yang rusak dengan menggunakan embolisasi agar tidak dilakukan splenektomi
adalah lemah karena hanya didasarkan pada studi dari 17 pokok persoalan, dan
(b ) pusat pelaporan hasil penelitian hanya menyajikan keterangan yang positif .
Limpa
• Splenektomi : penatalaksanaan standar pd cedera limpa.
• Namun, pasien2 yg tdk memiliki limpa: gangguan imunitas
jangka pendek maupun panjang.
• Tindakan splenektomi yang tidak terencana: tindakan trauma
bedah iatrogenik: ↑ kejadian infeksi pascaoperasi 2-10 kali
lipat dan melipatgandakan angka mortalitas.
• Penelitian retrospektif: 96 pasien trauma  splenektomi  ↑
risiko infeksi pascaoperasi, 50%.
• B’brpa Penelitian: Tindakan embolisasi pd pasien dg
hemodinamik stabil  survival rate sama dengan splenektomi
dan ↓ tindakan splenektomi.
• Penelitian,154 ps. tingkat survival rate embolisasi, 85%,
hampir mendekati tingkat survival rate pasien splenektomi, 82%.
• Pusat laporan, Norwegia  133 pasien cedera lienalis sebelum
dan sesudah pengenalan dari penatalaksanaan trauma dg.
embolisasi.
• Perubahan: persentase tingkat laparotomi,:↓dari 55%  30% dan
tingkat penyelamatan limpa: ↑ 57%  70%.
• Tingkat survival rate secara keseluruhan stabil, 85-89%; survival rate
di Inggris untuk pasien yang sebanding adalah 78%.
• Yang terpenting, tindakan embolisasi dapat mempertahankan
limpa.
• Penelitian prospektif: 17 pasien, setengahnya,  ditemukan
bahwa massa lien tetap dipertahankan dan hasil pemeriksaan
serologi dari fungsi kekebalan tubuh, dbn.
• Embolisasi dapat mempertahankan fungsi limpa, menghindari
risiko splenektomi jangka pendek dan panjang.
• Penelitian retrospektif:140 ps.  komplikasi pasca embolisasi
antara lain perdarahan berulang 11%, gejala infark yang
mengarah ke dalam splenektomi 2%, dan abses 4%.
• Dua penelitian dalam skala kecil: 36 pasien  hasil yang sama,
dg tambahan demam 56% dan efusi pleura kiri 31% -- bentuk
ringan sindrom pasca-embolisasi.
Hepar

• Pasien Tr.hepar hemodinamik tdk stabil  pendekatan standar

ad. operasi segera u/ membatasi meluasnya cedera hepar.
• Perdarahan vena porta  butuh tindakan bedah, bahkan pd ps.
dgn hemodinamik stabilpun.
• Embolisasi berpotensi  tx. tambahan pd ps. dg perdarahan
yang terus-menerus.
• Penelitian retospektif: 7 ps. cedera hepar  dilakukan
angiografi setelah tindakan operasi gagal; 6 diantaranya,
pendarahan terus-menerus, dan embolisasi berhasil dilakukan
pada semua pasien, tanpa adanya perdarahan berulang.
Laporan, Norway: Peran intervensi radiologi, penatalaksanaan tr.
hepar sebelum dan sesudah adanya embolisasi, 114 pasien:
• Ps. dg hemodinamik tidak stabil, angiografi dan embolisasi
dilakukan segera setelah operasi gagal.
• Ps. cedera berat dg hemodinamik stabil, angiografi dilakukan
segera  gambaran klinis/ dari CT  perdarahan yang terus
menerus.
• Hasil: ↓ persentase laparotomi, 58%  34% dan ↓
komplikasi, 40% (abses, biloma, dan kebocoran empedu).
• Tingkat survival rate secara keseluruhan stabil, 85-89%; survival
rate di Inggris untuk pasien yang sebanding adalah 78%. 1
• Cedera hepar berat  kerusakan luas pd pembuluh darah dan
empedu.
• Nekrosis fokal terlihat setelah embolisasi, t’ut/ dg cedera yg luas
 abses, perlu drainase perkutan / intervensi bedah.
• Penelitian retrospektif: 71 ps tr hepar yang telah diembolisasi
komplikasi terjadi, 61% (nekrosis hepar luas, 42%; abses, 17%;
nekrosis kandung empedu,7%; dan kebocoran empedu,20%).
• Anehnya, kematian ps. dg nekrosis hepar luas lebih rendah
dibanding tanpa nekrosis hepar (7% v 20%, P = 0,1).
Ginjal
• Cedera arteri ginjal biasanya  bersamaan dg cedera organ
dalam lainnya, dan memerlukan intervensi.
• Embolisasi dilakukan secara selektif untuk memaksimalkan
jaringan tersebut agar tetap berfungsi melalui perfusi ginjal.
• Tindakan bedah pada cedera ini sering melibatkan nefrektomi.
• Laporan terakhir: embolisasi adalah teknik hemostatik efektif
untuk cedera ini.
o P’nlitian retrospektif: 43 ps,hemostasis tahap awal
o Perdarahan ulang: 3 ps (dua di antaranya diobati dengan
embolisasi lanjut), dan 1 ps. Mengalami abses.
• Pada akhirnya, terdapat 5 dari 43 pasien yang berakhir dengan
nefrektomi tetapi tidak ada kematian.

Fraktur panggul
• Perdarahan fraktur panggul berasal dari tulang, otot, dan pembuluh
darah besar.
• Pada pasien yang mengalami cedera berat  prognosis (kematian
dpt terjadi > 25%), 25
• Jadi hal yg penting  penatalaksanaan efektif dan segera
• Fraktur pelvis dikaitkan dg cedera abdomen lainnya 
menekankan pentingnya pemeriksaan computed tomography
dalam rencana penatalaksanaan efektif.
• Eksplorasi bedah dan kontrol perdarahan panggul secara teknis
menarik namun terdapat gangguan karena tamponade 
hematom(gambar 3).
• Penatalaksanaan: endovascular repair u/ perdarahan fraktur
panggul telah menjadi tehnik yg terbukti dan terpercaya.
• Fraktur pelvis sementara diimobilisasi dengan teknik sheet-wrap
agar bisa dilakukan penegakan diagnosa dengan CT dan
angiografi berikutnya.
• Penelitian retrospektif  thdp 19 dari 26 pasien dg
hemodinamik stabil, angiografi mengidentifikasi perdarahan
arteri panggul, tetapi terlebih dahulu mengidentifikasi ketepatan
alat bedah eksternal fixator yang menyebabkan keterlambatan
angiografi dan homeostasis.
• Gambar 3. Foto CT: Potongan axial abdomen pada ps hemodinamik tidak stabil setelah
tindakan laparatomi gagal mengidentifikasi sumber perdarahan. Panah putus2 
hematoma retroperitoneal krn tamponade abdomen stlh laparatomi  ginjal kanan
terluka  perdarahan terus-menerus. Panah opak: Ekstravasasi kontras intravena,
menunjukkan perdarahan aktif cepat. Panah pendek: Perluasan hematoma selama
operasi membatasi pengembalian usus ke dalam perut. Hati (Li), ginjal kiri normal ( Ki),
dan Aorta mengerut "shock"(panah berongga). Repair pembuluh darah berhasil
ditangani dengan embolisasi, tetapi pasien meninggal karena kegagalan multiorgan
yang disebabkan oleh syok hipovolemik yang berkepanjangan
• Komplikasi embolisasi mungkin sulit dibedakan dengan
komplikasi dari cedera itu sendiri.
• Penelitian retrospektif: 31 ps, 3 pasien: nekrosis gluteal  luka
degloving pada bokong, meskipun telah dilakukan embolisasi.
• Penelitian retrospektif lain:100 pasien dg fr.panggul, 67 ps.
dilakukan embolisasi  ditemukan komplikasi serupa,
komplikasi awal (nekrosis kulit, infeksi perineum, cedera saraf)
pda pasien dgn / tanpa embolisasi.
• Komplikasi jangka panjang: klaudikasio, ulserasi kulit, dan nyeri
di area ttt, meskipun parestesia  > umum setelah embolisasi.
Mungkinkah intervensi radiologi dapat bermanfaat bagi
pasien yang mengalami cedera hebat?

• Meskipun intervensi radiologi  dilakukan pda ps. perdarahan

panggul dg hemodinamik tidak stabil, pendekatan standar
untuk cedera organ lain: tetap tindakan pembedahan, tanpa
pemeriksaan CT sebelumnya.
• Pedoman yang >> digunakan u/ pengelolaan pasien tr. Tumpul
abdomen dg hemodinamik tidak stabil: laparotomi tanpa CT
atau mengusahakan endovascular repair .
• Demikian pula, 97% dari dokter bedah di Amerika Serikat
mempertimbangkan  ketidakstabilan hemodinamik menjadi
indikasi untuk tindakan splenektomi langsung pada trauma
tumpul limpa.
• Konsep bahwa pasien dgn hemodinamik tidak stabil sebaiknya
tidak melakukan pemeriksaan computed tomography melainkan
harus langsung dilanjutkan laparotomi  hal tersebut secara
luas diterima tetapi tidak didasarkan pada data evidence. 1
Apa saja hambatan untuk kemajuan intervensi radiologi
di Inggris?

• Meskipun banyak kemajuan teknologi di bidang Traumatologi,

bedah, anestesi, dan radiologi tetapi angka kematian akibat
cedera berat tidak berubah selama 30 tahun terakhir di United
Kingdom.
• Penggabungan teknik intervensi radiologi diperlukan dalam
manajemen cedera berat agar dapat dihindari trauma tambahan
pada pembedahan.
• Penggunaan intervensi radiologi dapat ↑ jumlah pasien yang
berhasil ditangani tanpa tindakan bedah atau bertindak sebagai
penghubung untuk pembedahan definitif pada pasien-pasien
yang awalnya tidak stabil. 34
• Hambatan utama untuk kemajuan adalah tidak adanya data
evidance base yang baik.
• Pada trauma berat, keputusan pengobatan harus segera
dilakukan sehingga desain penelitian harus memungkinkan hal
ini.
• Selanjutnya, berbeda dengan subarachnoid atau infark miokard,
trauma yang luas bukan merupakan kriteria diagnostik
sederhana.
• Masa studi penelitian trombolisis untuk manajemen akut infark
miokard cukup mudah dalam pengobatan, dpt dilakukan oleh
staf medis junior.
• Tetapi, penanganan cedera berat memerlukan kombinasi dari
beberapa disiplin ilmu (Traumatologi, anestesi, bedah, ortopedi,
radiologi) dan membutuhkan kolaborasi dari staf yang
berpengalaman untuk memberikan kualitas yang baik. 1
• Menyatukan kesepakatan diantara semua anggota tim-tim di
beberapa lembaga menimbulkan tantangan besar yang belum
diatasi.
• Selain itu, masalah lainnya mengenai informed consent,
persetujuan untuk penelitian klinis dimana pasien emergency
biasanya hadir tanpa keluarga terdekat.
• Jika semua tantangan tersebut telah diatasi akan mudah untuk
mengembangkan prosedur yang dapat digunakan untuk
memutuskan tindakan operasi dini, pengobatan endovascular
awal, atau manajemen konservatif untuk tiap individu pasien.
• Di Inggris juga terdapat hambatan mengenai administratif dan
budaya.
• Laporan,NCEPOD, 2007, penatalaksanaan trauma 
kurangnya dokter senior dan sarana CT u/ intervensi radiologi. 1
• Dilaporkan dari 795 pasien trauma 110 kasus,tindakan
operasi; hanya 1 kasus, tindakan embolisasi, mungkin
keterbatasan sarana yang ada.
• Laporan tersebut merekomendasikan perubahan substansial
kepada organisasi penatalaksanaan trauma di Inggris dan
pertimbangan keterampilan dan sumber daya yg relevan u/
mengoptimalkan perawatan pasien di masa yang akan datang. 1
• Jika rekomendasi ini disetujui, akan terbentuk organisasi baru
yang akan memfasilitasi penelitian berkualitas tinggi dalam
penatalaksanaan trauma luas di masa yang akan datang di
Inggris, termasuk menjelaskan peran intervensi radiologi
bersama resusitasi cairan dan pembedahan.
 Medical Emergency Primary survey dan resusitasi*
Menghubungi para konsultan bedah, ortopedi,
anastesi, dan radiology.

Medical Emergency dan

Fraktur pelvis yang tidak stabil
ortopedi
Distabilisasi dengan mengikat pelvis

Anastesi Transfer ke ruang CT

Tomografi Komputerisasi (CT) (area: skull,

Radiologi
cervical, thorax, abdomen, dan pelvis)

Bedah dan Radiologi Intervensi radiologi atau kamar bedah

• Gambar 4 mengilustrasikan jalur penatalaksanaan yang digunakan di lembaga

Inggris untuk pasien trauma tumpul abdomen dg hemodinamik tidak stabil. Pada
saat itu, dokter bedah senior terlibat langsung memasukkan pasien ke kamar
bedah. Target waktu masuk ke computed tomography adalah satu jam. Resusitasi
terus selama transfer dan saat scan dilakukan; ruang radiologi harus memiliki pipa
gas dan troli anestesi.
KESIMPULAN

• Teknik intervensi radiologi dalam menghentikan perdarahan pada trauma

tumpul abdomen merupakan alternatif pembedahan yang minimal invasif.
• Pada pasien trauma dengan hemodinamik stabil, intervensi radiologi
berperan dalam penatalaksanaan cedera organ dalam.
• Pada pasien trauma dengan hemodinamik tidak stabil, intervensi radiologi
efektif dalam membendung perdarahan pada fraktur pelvis.
• Penelitian terbaru menunjukkan bahwa pasien dengan hemodinamik yang
tidak stabil, penggunaan teknik intervensi radiologi lebih lanjut dapat
mengurangi jumlah pasien yang membutuhkan tindakan pembedahan.
• Secara keseluruhan bukti kualitas dari intervensi radiologi dan intervensi
bedah pada trauma adalah hanya beberapa saja/sangat sedikit.
TERIMA KASIH