Kelompok 11

Pemicu 4 IKM & IKK

Senin, 30 April 2012

Fakultas Kedokteran
Universitas Tarumanagara
Jakarta
1
 2
Kelompok 11
 Tutor : dr. Tri
 Ketua :1. Viorencia Halim (405110064)
2. Jordy (405110217)
 Sekretaris : 1. Budianto (405110237)
2. Inge Angelyca (405110021)
 Penulis : 1. Andrew Christian Chang(405110178)
2. Berlian Purnamasari (405110208)
 Anggota :
- Angelina Massaya Kusnadi (405100117)
- Celsi Vitara Saputri (405110088)
- Jeli Jeli Apriani (405110148)
- Reeni Darmawan (405110168)
- Vinsensius Thomas (405110234)
 3

Masalah :
 Terjadinya gizi buruk pada keluarga Tn A,
 Tingkat ekonomi yang rendah menyebabkan:
• Pendidikan rendah
• Gizi buruk
• Percaya dukun
• Tidak imunisasi
• KB Gagal
Tujuan :
• Memperbaiki gizi buruk
• Meningkatkan pelayanan kesehatan
• Meningkatkan pelayanan KB dengan konseling
 4

UT
Rumusan : campuran, racikan yang terbuat dari
rempah-rempah
 5

Perumusan Masalah
1. Apa saja yang terjadi pada anak F menurut Mandala of
Health?
2. Apa saja faktor penyebab terjadinya masalah pada
anak F?
3. Bagaimana kadar posyandu menganalisa kartu KMS?
4. Melihat kondisi Ny.S, metode kontrasepsi apa yang
ditawarkan bidan kepada Ny.S?
5. Rencana apa yang dibuat puskesmas untuk
memperbaiki gizi buruk?
6. Pemerintah kita telahmengikuti MDGs; program
kesehatanapa yang terkait kasus & apa yang di
targetkan?
 6

Curah pendapat
1. Body : Gizi buruk, rabun senja, radang paru, radang
telinga, kurus, pucat
Mind : Tidak nafsu makan
Spirit : Tidak gembira
Family : Anak F gizi buruk, Tn.A sakit-sakitan, Ny.S KB
gagal, ASI tdk bisa keluar, kakak F (ke-3) meninggal (ke-
1 & 3) pucat dan kurus, tidak diimunisasi
5. Bisa pindah ke spiral tapi harus membuat kartu
jamkesmas dulu, bersama konseling
6. Tn.A dianjurkan periksa ke Puskesmas bersama Ny.S
dan anak-anaknya
 Bila sakit membeli obat di warung
Mind 7

Mandala Of
Health
Ibu yg habis melahirkan 40 hr tdk
boleh keluar rmh
Mapping
Komunitas perkerja kebun dan karet
Keluarga mempunyai pola
makan yg kurang bervariasi Sosial
Sering # diimunisasi ekonomi
memasukkan
Tn.A sakit-sakitan, rendah
jari ke mulut Ny.S KB ggl, ASI Eksklusif # kluar,
2 Kakak F kurus dan pucat,
Anak F blm krja, Ny.S
kerja pacokan. Tn. A
Puskesmas jauh menganggur 2 th
Transportasi sulit Defisiensi Vit.A Kakak NY.S tukang
# nafsu mkn
Radang telinga cuci
Anak F # gembira Ventilasi rmh
Imunisasi tidak Gizi buruk
Radang paru buruk,kebersian
dilakukan
rmh (-), cahaya (-)
Tanah pertanian sempit
karena digunakan untuk
perkebunan

Global warming (tdk lgsung)

 8

LO
1. Posyandu & Kader
2. KMS Balita (AkaBa)
3. Memahami Organisasi & Manajemen Puskesmas
4. Gizi buruk
5. MDGs
6. Dokter keluarga melalui pendekatan Mandala of
Health
7. Genogram
8. Pelayanan KB
9. Penyuluhan (Langkah-langkah)
LO 1 Posyandu & Kader
 10

Posyandu
Definisi
 Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN)
Posyandu = Pusat pelayanan kesehatan masyarakat di mana
masyarakat dapat melakukan konsultasi kesehatan dan
memperoleh pelayanan kesehatan.

Tujuan
 Menurunkan Angka Kematian Bayi (AKB), Angka
Kematian Ibu (ibu Hamil, melahirkan dan nifas),
 Membudayakan NKKBS,
 Meningkatkan peran serta dan kemampuan masyarakat untuk
mengembangkan kegiatan kesehatan dan kegiatan lainnya
yang menunjang tercapainya masyarakat sehat sejahtera.
 11

Jenis–Jenis Belum mantab, tidak

Posyandu Pratama bisa dilakukan secara

rutin. Kegiatan hanya
8x setahun

Kegiatan bisa melebihi 8x

Madya setahun. Jumlah kader
kurang dari 5

Posyandu
Kegiatan bisa melebihi 8x
Purnama setahun. Jumlah kader
lebih dari 5

Kegiatan teratur, cakupan

lima program utama sudah
Mandiri baik, ada program
tambahan, dan dana sehat
telah menjangkau lebih
dari 50 KK
 12

Jenis – jenis posyandu

1. Posyandu pratama (warna merah)
Posyandu tingkat pratama adalah posyandu yang masih belum mantap, kegiatannya belum bisa rutin tiap
bulan dan kader aktifnya terbatas. Keadaan ini dinilai ‘gawat’ sehingga intervensinya adalah pelatihan

kader ulang. Artinya kader yang ada perlu ditambah dan dilakukan pelatihan dasar lagi .
2.Posyandu madya (warna kuning)
Posyandu pada tingkat madya sudah dapat melaksanakan kegiatan lebih dari
8 kali per tahun dengan rata-rata jumlah kader tugas 5 orang atau lebih.
Akan tetapi cakupan program utamanya (KB, KIA, Gizi, dan Imunisasi)
masih rendah yaitu kurang dari 50%. Ini berarti, kelestarian posyandu
sudah baik tetapi masih rendah cakupannya. Intervensi untuk posyandu
madya ada 2 yaitu :
-Pelatihan Toma dengan modul eskalasi posyandu yang sekarang
sudah dilengkapi dengan metoda simulasi.
-Penggarapan dengan pendekatan PKMD(SMDdanMMD) untuk
menentukan masalah dan mencari penyelesaiannya ,termasuk menentukan
program tambahan yang sesuai dengan situasi dan kondisi setempat.
 13

3. Posyandu purnama (warna hijau)

Posyandu pada tingkat purnama adalah posyandu yang frekuensinya lebih
dari 8 kali per tahun, rata-rata jumlah kader tugas 5 orang atau lebih, dan
cakupan program utamanya (KB, KIA, Gizi dan Imunisasi) lebih dari 50%.
Sudah ada program tambahan, bahkan mungkin sudah ada Dana Sehat
yang masih sederhana. Intervensi pada posyandu di tingkat ini adalah :
a. Penggarapan dengan pendekatan PKMD untuk mengarahkan
masyarakat menetukan sendiri pengembangan program di posyandu
b. Pelatihan Dana Sehat, agar di desa tersebut dapat tumbuh Dana
Sehat yang kuat dengan cakupan anggota minimal 50% KK atau
lebih.
4. Posyandu mandiri (warna biru), Posyandu ini berarti sudah dapat
melakukan kegiatan secara teratur, cakupan program utama sudah bagus,
ada program tambahan dan Dana Sehat telah menjangkau lebih dari 50%
KK. Intervensinya adalah pembinaan Dana Sehat, yaitu diarahkan agar
Dana Sehat tersebut menggunakan prinsip JPKM.
 14

Dalam pemicu ini kita bisa menggunakan

posyandu jenis :
 Posyandu purnama (warna hijau)
 posyandu mandiri (warna biru )

Posyandu melayani :
• Balita (imunisasi, timbang berat badan)
• Orang lanjut usia (Posyandu Lansia),
• Dari Surat Keputusan Bersama antara
Menteri Dalam Negeri RI (Mendagri),
Menteri Kesehatan (Menkes) RI,
Kepala Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional
(BKKBN) dan Ketua Tim Penggerak (TP)
 15

Posyandu
Kegiatan Pokok :
1) KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
2) KB (Keluarga Berencana)
3) Imunisasi
4) Gizi
5) Penanggulangan Diare

Sasaran :
1. Bayi
2. Anak balita
3. Ibu hamil dan ibu menyusui
4. Wanita usia subur dan Pasangan usia subur
 16

Posyandu dilaksanakan sebulan sekali. Pada hari buka

Posyandu dilakukan pelayanan masyarakat dengan
sistem 5 (lima) meja yaitu :
1. Meja I : Pendaftaran.
2. Meja II : Penimbangan
3. Meja III : Pengisian KMS
4. Meja IV : Penyuluhan perorangan berdasarkan KMS.
5. Meja V : Pelayanan KB Kes :
a. Imunisasi
b. Pemberian vitamin A Dosis Tinggi berupa obat
c. Tetes ke mulut tiap Februari dan Agustus.
d. Pembagian pil atau kondom
e. Pengobatan ringan.
f. Konsultasi KB-Kes.Petugas pada Meja I s/d IV dilaksanakan oleh
kader PKK sedangkan Meja V merupakan meja pelayanan
paramedis (Jurim, Bindes, perawat dan petugas KB)
 17

Peserta Posyandu mendapat pelayanan meliputi :

1. Kesehatan ibu dan anak :
a. Pemberian pil tambah darah (ibu hamil)
b. Pemberian vitamin A dosis tinggi ( bln vitamin A pd bln Februari dan Agustus)
c. PMT
d. lmunisasi.
e. Penimbangan balita rutin perbulan sebagai pemantau kesehatan balita melalui
pertambahan berat badan setiap bulan. Keberhasilan program terlihat melalui
grafik pada kartu KMS setiap bulan.
2. Keluarga berencana, pembagian Pil KB dan Kondom.
3. Pemberian Oralit dan pengobatan.
4. Penyuluhan kesehatan lingkungan dan penyuluhan pribadi sesuai
permasalahan dilaksanakan oleh kader PKK melalui meja IV dengan
materi dasar dari KMS balita dan ibu hamil. Keberhasilan Posyandu
tergambar melalui cakupan SKDN

S : Semua balita diwilayah kerja Posyandu.

K : Semua balita yang memiliki KMS.
D : Balita yang ditimbang
N : Balita yang naik berat badannya
Kader
Definisi :
Kader : Tenaga sukarela yg direkrut dari dan utk masy, yg
bertugas membantu pely kesehatan.

9 kader :
• Kader Posyandu Balita
melakukan pendaftaran, pencatatan, pendataan,
penimbangan bayi dan balita.

• Kader Posyandu Lansia

membantu petugas kesehatan saat pemeriksaan kesehatan
pasien lansia.

• Kader Masalah Gizi

membantu petugas puskesmas dlm pendataan, penimbangan
bayi/balita yg malnutrisi.
 19

4. Kader KIA
membantu bidan puskesmas dlm pendataan,
pemeriksaan ibu hamil dan anak2 yg sakit.

5. Kader KB
membantu petugas KB dlm pendataan,
pelaksanaan pelayanan KB kpd pasangan usia
subur di lingkungan tempat tinggalnya.

6. Kader Jumantik
membantu petugas puskesmas dlm pendataan dan
pemeriksaan jentik nyamuk.
 20

7. Kader UKK
membantu petugas pukesmas dlm pemeriksaan
dan pendataan tenaga kerja
8. Kader UKS
membantu petugas puskesmas dlm penjaringan
dan pemeriksaan kesehatan anak-anak sekolah
9. Kader Promkes
membantu petugas puskesmas dlm
penyuluhan kesehatan secara individu maupun
kelompok
 21

Kader lain Pengelola Posyandu:

1. Penanggung jawab umum :
 Penggerak PHBS Kades/Lurah
 Pemandu Senam 2. Penggung jawab operasional :
 Peracik Jamu Tokoh Masyarakat
 Kesehatan Lingkungan 3. Ketua Pelaksana : Ketua Tim
 Pijat Penggerak PKK
 Pramurukti Nifas 4. Sekretaris : Ketua Pokja IV
 Pramurukti Lansia Kelurahan/desa
 Baby Sitter/Pramurukti balit 5. Pelaksana: Kader PKK, yang
dibantu Petugas KB-Kes
 Kader yang digunakan pada (Puskesmas).
pemicu kali ini :
- KB
- Gizi
- Posyandu
LO 2 KMS balita (AKBa)
 23

AKaBa (angka kematian balita)

• Dipakai untuk mengidentifikasi kondisi sosial,
ekonomi dan lingkungan anak-anak dimana
mereka tinggal termasuk pemeliharaan
kesehatannya.
• AKaBa = jml kematian anak <5thn x 1000
jml penduduk <5thn
 24

KMS
Definisi : Kartu Fungsi: Kegunaan :
1. Alat untuk 1. Bagi orang tua balita
Menuju Sehat
memantau  mengetahui status
merupakan kartu pertumbuhan anak,
pertumbuhan
yang memuat kurva imunisasi, kapsul
anak
pertumbuhan normal vitamin A
2. Catatan pelayanan
anak berdasarkan 2. Bagi kader 
kesehatan
indeks antropometri mencatat dan
3. Alat edukasi yang
berat badan manurut menilai hasil
berisi pesan2 penimbangan
umur yang
dasar perawatan 3. Bagi petugas
dibedakan
anak kesehatan 
berdasarkan jenis
mengetahui jenis
kelamin
pelayanan kesehatan
yang telah diterima
anak.
25
 26

• Cara Memantau Pertumbuhan Balita

▫ Pertumbuhan balita dapat diketahui apabila setiap
bulan ditimbang, hasil penimbangan dicatat di
KMS, dan antara titik berat badan KMS dari hasil
penimbangan bulan lalu dan hasil penimbangan
bulan ini dihubungkan dengan sebuah garis.

▫ Rangkaian garis-garis pertumbuhan anak tersebut

membentuk grafik pertumbuhan anak. Pada balita
yang sehat, berat badannya akan selalu naik,
mengikuti pita pertumbuhan sesuai dengan
umurnya (Depkes RI, 2000).
 27
• Interpretasi grafik pertumbuhan dan saran tindak lanjut
▫ Interpretasi pada sekali penimbangan
Laku berat Interpretasi Tindak lanjut
badan
Di bawah Anak kurang gizi tingkat 1. Perlu pemberian makanan tambahan
garis merah sedang atau BB atau disebut yg diselenggarakan oleh orang
kurang energi dan protein tua/petugas kesehatan
2. Perlu penyuluhan gizi seimbang
3. Perlu dirujuk untuk pemeriksaan
kesehatan
Pada daerah 2 pita Harus hati-hati dan waspada 1. Ibu dianjurkan utk memberikan
warna kuning karena keadaan gizi anak sdh PMT pd anak balitanya dirumah
kurang meskipun tingkat 2. Perlu penyuluhan gizi seimbang
ringan
2 pita warna hijau Angka mempunyai berat bdan 1. Beri dukungan pd ibu utk ttap
muda dan pita ckup / disebut gizi baik memperhatikan&mempertahan
warna hijau tua kan status gisi anak
(diatas pita 2. Beri penyuluhan gizi seimbang
kuning)
2 pita warna hijau Anak telah mempunyai berat 1. Konsultasi ke dokter
muda, 2 pita wrna badan yg lbh, semakin keatas 2. Penyuluhan gizi seimbang
kuning (paling kelebihan berat badannya 3. Konsultasi ke klinik gizi/pojok
atas) semakin banyak gizi di puskesmas
 28

• Interpretasi dua kali penimbangan atau lebih

kecenderunga Interpretasi Tindak lanjut
n
BB meningkat Anak sehat, gizi cukup 1. Perlu penyuluhan gizi seimbang
2. Beri dukungan pd orang tua utk
mempertahankan kondisi anak

BB tetap Kemungkinan terganggu 1. Dianjurkan utk memberi

kesehatannya dan atau mkanan tambahan
mutu gizi yg di konsumsi 2. Penyuluhan gizi seimbang
tdk seimbang 3. Konsultasi ke
dokter/petugas kesehatan
BB berkurang Kemungkinan terganggu 1. Dianjurkan utk memberi
kesehatannya dan atau mkanan tambahan
mutu gizi yg di konsumsi 2. Penyuluhan gizi seimbang
tdk seimbang 3. Konsultasi ke
dokter/petugas kesehatan
 29

a. Balita naik berat badannya bila :

1. Garis pertumbuhannya naik mengikuti salah satu
pita warna, atau
2. Garis pertumbuhannya naik dan pindah ke pita
warna diatasnya.

Gambar 2.1. Indikator KMS bila balita naik

berat badannya
 30

b. Balita tidak naik berat badannya bila :

1. Garis pertumbuhannya turun, atau
2. Garis pertumbuhannya naik, tetapi pindah ke pita
warna dibawahnya.

 `

Gambar 2.2. Indikator KMS bila balita

tidak naik berat badannya
 31

c. Berat badan balita dibawah garis merah artinya

pertumbuhan balita mengalami gangguan
pertumbuhan dan perlu perhatian khusus,
sehingga harus langsung dirujuk ke Puskesmas/
Rumah Sakit.

Gambar 2.3. Indikator KMS bila berat

badan balita dibawah garis merah
 32

d. Berat badan balita tiga bulan berturut-turut

tidak naik (3T), artinya balita mengalami
gangguan pertumbuhan, sehingga harus
langsung dirujuk ke Puskesmas/ Rumah Sakit.

Gambar 2.4. Indikator KMS bila berat

badan balita tidak stabil
 33

e. Balita tumbuh baik bila: Garis berat badan anak

naik setiap bulannya.

Gambar 2.5. Indikator KMS bila berat

badan balita naik setiap bulan
 34

▫ Pengukuran lingkar kepala (LK)

 PLKA adalah cara yang biasa dipakai untuk
mengetahui pertumbuhan & perkembangan otak
anak.
 Biasanya ukuran pertumbuhan tengkorak mengikuti
perkembangan otak, sehingga bila ada hambatan
pada pertumbuhan tengkorak maka perkembangan
otak anak juga terhambat.
 Pengukuran dilakukan pada diameter
occipitofrontal dengan mengambil rerata 3 kali
pengukuran sebagai standar.
35
 36

▫ Pengukuran tinggi badan (TB)

 Pengukuran tinggi badan pada anak sampai usia 2 tahun
dilakukan dengan berbaring., sedangkan di atas umur 2
tahun dilakukan dengan berdiri. Hasil pengukuran setiap
bulan dapat dicatat pada dalam KMS yang mempunyai
grafik pertumbuhan tinggi badan.

▫ Tebal kulit
 di ukur dengan alat Skinfold caliper pada kulit
lengan, subskapula dan daerah pinggul.,
 penting untuk menilai kegemukan.
 Memerlukan latihan karena sukar melakukannya dan
alatnya pun mahal (Harpenden Caliper).
37
38
39
40
41
Langkah-langkah pengisian KMS
1. Memilih KMS sesuai jenis kelamin.
2. Mengisi identitas anak dan orang tua pada halaman
muka KMS.
3. Mengisi bulan lahir dan bulan penimbangan anak
4. Meletakkan titik berat badan dan membuat garis
pertumbuhan anak
5. Mencatat setiap kejadian yang dialami anak
6. Menentukan Status Pertumbuhan Anak Berdasarkan
KMS Balita
7. Mengisi catatan pemberian imunisasi bayi
8. Mengisi catatan Pemberian kapsul vitamin A
9. Isi kolom Pemberian ASI Eksklusif
LO 3 Memahami Organisasi dan
Manajemen Puskesmas
 44

Definisi
• Kepmenkes RI No. 128/Menkes/SK/II/2004
Puskesmas : UPTD (Unit Pelaksana Teknis
Daerah) kes kab/kota yg bertanggung jawab
menyelenggarakan pemb kes di suatu wilayah
kerja.
• Depkes RI 1991 : organisasi kes fungsional yg
merup pusat pengembangan kes masy yg juga
membina peran serta masy & memberikan
pelayanan scr menyeluruh & terpadu kpd masy
di wily kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok
 45

Fungsi Puskesmas
• Fungsi Pokok
1) Pusat pengerak pembangunan berwawasan kesehatan
2) Pusat pemberdayaan masyarakat dan keluarga dalam
pembangunan kesehatan
3) Pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama (promotif,
preventif, kuratif, rehabilatif)

• Peran Puskesmas
Sebagai lembaga kesehatan yang menjangkau masyarakat di
wilayah terkecil dalam hal pengorganisasian masyarakat
serta peran aktif masyarakat dalam penyelenggaraan
kesehatan secara mandiri
 46

Susunan Organisasi
• Susunan organisasi Puskesmas terdiri dari:
▫ Kepala Puskesmas
▫ Unit Tata Usaha
▫ Unit Pelaksana Teknis Fungsional
 Upaya Kesehatan Masyarakat
 Upaya Kesehatan perorangan
▫ Jaringan Pelayanan
 Puskesmas pembantu
 Puskesmas Keliling
 Bidan di Desa/Komunitas
 47

Satuan Penunjang Puskesmas

1) Puskesmas Pembantu
Pengertian puskesmas pembantu yaitu Unit pelayanan
kesehatan yang sederhana dan berfungsi menunjang dan
membantu melaksanakan kegiatan-kegiatan yang dilakukan
puskesmas dalam rung lingkup wilayah yang lebih kecil

2) Puskesmas Keliling
Pengertian puskesmas Keliling yaitu Unit pelayanan
kesehatan keliling yang dilengkapi dengan kendaraan
bermotor dan peralatan kesehatan, peralatan
komunikasiserta sejumlah tenaga yang berasal dari
puskesmas.dengan funsi dan tugas yaitu Memberi pelayanan
kesehatan daerah terpencil ,Melakukan penyelidikan
KLB,Transport rujukan pasien, Penyuluhan kesehatan
dengan
 48

3) Bidan desa
Bagi desa yang belum ada fasilitas pelayanan kesehatan
ditempatkan seorang bidan yang bertempat tinggal di
desa tersebut dan bertanggung jawab kepada kepala
puskesmas.Wilayah kerjanya dengan jumlah penduduk
3.000 orang.

Adapun Tugas utama bidan desa yaitu :

a) Membina PSM
b) Memberikan pelayanan
c) Menerima rujukan dari masyarakat
 49

Program Pokok Puskesmas

Program Pokok Puskesmas
1) KIA
2) KB
3) Usaha Kesehatan Gizi
4) Kesehatan Lingkungan
5) Pemberantasan dan pencegahan penyakit menular
6) Pengobatan termasuk penaganan darurat karena kecelakaan
7) Penyuluhan kesehatan masyarakat
8) Kesehatan sekolah
9) Kesehatan olah raga
10) Perawatan Kesehatan
11) Masyarakat
12) Kesehatan kerja
13) Kesehatan Gigi dan Mulut
14) Kesehatan jiwa
15) Kesehatan mata
16) Laboratorium sederhana
17) Pencatatan dan pelaporan dalam rangka SIK
18) Pembinaan pemgobatan tradisional
19) Kesehatan remaja
20) Dana sehat
 50

Program Pokok Terkait Kasus

Upaya-upaya kesehatan wajib tersebut
(Basic Six):
a. Upaya promosi kesehatan
b. Upaya kesehatan lingkungan
c. Upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga
berencana
d. Upaya perbaikan gizi masyarakat
e. Upaya pencegahan dan pemberantasan
penyakit menular
f. Upaya pengobatan
 51

Cara-cara yang ditempuh :

• 1) Merangsang masyarakat termasuk swasta
untuk melaksanakan kegiatan dalam rangka
menolong dirinya sendiri.
• 2) Memberikan petunjuk kepada masyarakat
tentang bagaimana menggunakan sumber daya
secara efisien dan efektif.
• 3) Memberikan bantuan teknis
• 4) Memberikan pelayanan kesehatan langsung
kepada masyarakat
• 5) Kerjasama lintas sektor
 52

Manajemen Puskesmas
Manajemen puskesmas ada 6 model:
1. Model PIE (Planning, Implementation & Evaluation
2. Model POAC (Planning, Organizing, Actuating &
Controling)
3. Model P1-P2-P3 (perencanaan, penggerakkan-
pelaksanan, pengawasan –pengendalian-penilaian)
4. ARRIF (Analisis, Rumusan, Rencana, Implementasi &
Forum komunikasi)
5. ARRIME (Analisis, Rumusan, Rencana, Implementasi,
Monitoring, Evaluasi dan Sosialisasi)
6. ARRIMES (Analisis, Rumusan, Rencana,
Implementasi, Monitoring, Evaluasi dan Sosialisasi)
LO 4: Gizi Buruk
 54

Faktor Gizi dan Biologis

• Kemiskinan berkaitan erat dengan kemampuan
mengakses pelayanan kesehatan serta
pemenuhan kebutuhan gizi dan kalori.
• Masyarakat jarang peduli dengan lingkungan
biologisnya yang akan mengakibatkan
Vektor Penyakit menjadi banyak
 55

Faktor Pendidikan dan Sarana dan

Prasarana
• Saat ini kurangnya sarana kesehatan sangat
besar khususnya di daerah/Desa, ini
dipengaruhi karena sempitnya lapangan kerja
dan rendahnya pendidikan pada masyarakat,
karena dari 100% anak 50% anak sekolah tidak
dapat menjenjang pendidikan lebih tinggi
 56

Faktor Sosial
Sosial :
• Di daerah yang pertumbuhan penduduknya
telah menurun, terjadi perubahan struktur umur
penduduk yang ditandai dengan penurunan
proporsi anak-anak usia di bawah 15 tahun
disertai dengan peningkatan pesat proporsi
penduduk usia kerja dan peningkatan proporsi
penduduk usia lanjut (lansia) secara perlahan.
 57

Faktor Geografis Dan Budaya

Geografis:
• Daerah yang tingkat pertumbuhan penduduknya masih
tinggi, proporsi penduduk usia 0-14 tahun masih besar
sehingga memerlukan investasi sosial dan ekonomi
yang besar pula untuk penyediaan sarana tumbuh
kembang, termasuk pendidikan dan kesehatan.

Budaya:
• Sebagian Besar Karena Bertambahnya kemiskinan dan
lingkungan yang kurang menunjang maka faktor
budaya seperti Berobat ke dukun,Meminum Jamu dan
obat-obatan yang tidak di legalkan oleh pemerintah ,
anak usia sekolah di suruh bekerja,etc . Menjadi
banyak demi untuk bertahan hidup
 58

Masalah gizi kurang di masyarakat

1. KURANG ENERGI PROTEIN (KEP)
2. KURANG VITAMIN A (KVA)
3. ANEMIA GIZI BESI (AGB)
4. GANGGUAN AKIBAT KEKURANGAN
IODIUM (GAKI)
 59

KEP
• KEP disebut juga :
 EPM(Energy Protein Malnutrition) dan
 PCM(Protein Calorie Malnutrition)
• Klasifikasi :
 KEP ringan : > 80-90% BB ideal terhadap TB
(WHO-CDC (Career Development Center))
 KEP sedang : > 70-80% BB ideal terhadap TB
(WHO CDC)
 KEP berat : ≤ 70% BB ideal terhadap TB (WHO-
CDC)
• Bentuk KEP :
 Marasmus
 Kwashiorkor
 60

Marasmus Kwashiorkor
• Sangat kurus dan  Edema (bengkak
kemunduran karena ada cairan
pertumbuhan otot tertumpuk)
o BB anak < 60%N  Gangguan

• Wajah tampak seperti pertumbuhan

muka orang tua  Perubahan aspek

• Kepala anak seolah- kejiwaan

olah terlalu besar • (memelas, cengeng,
• Defisiensi gizi yang lain lemah dan tidak ada
o vitamin C, vitamin selera makan)
A, dan Fe serta  Otot tubuh lemah dan

sering menderita tidak berkembang

diare dengan baik.
 61

Marasmus Kwashiorkor
 62

Penanggulangan KEP
• Pelayanan gizi (Depkes RI, 1998)
Pada dasarnya setiap balita yang berobat atau
dirujuk ke rumah sakit dilakukan pengukuran
berat badan, tinggi badan dan lila untuk
menentukan status gizinya, selain melihat tanda-
tanda klinis dan laboratorium.
 63

• Penentuan status gizi, direncanakan tindakan sebagai berikut :

1. Balita KEP ringan  rawat jalan
a) diberi penyuluhan gizi dan nasehat pemberian makanan di
rumah
b) Untuk bayi umur < 4 bulan terus diberi ASI sampai 3 tahun
2. Balita KEP sedang
a) Penderita rawat jalan
 diberikan nasehat pemberian makanan dan vitamin serta
teruskan ASI dan pantau terus berat badannya.
b) Penderita rawat inap
 diberikan makanan tinggi energi dan protein, dengan
kebutuhan energi 20-50% diatas kebutuhan yang
dianjurkan (angka kecukupan gizi/AKG) dan diet sesuai
dengan penyakitnya.
c) Balita KEP berat
 harus dirawat inap dan dilaksanakan sesuai pemenuhan
kebutuhan nutrisinya.
 64

Kekurangan Vitamin A
• Vitamin A diperlukan untuk penglihatan.
• Selain itu vitamin A juga diperlukan untuk
mempertahankan jaringan ari(kulit,mata,dll) dalam
keadaan sehat
• Vitamin A juga mempunyai beberapa fungsi yang
berkaitan dengan pertumbuhan dan perkembangan.
• Kekurangan vitamin A Pertumbuhan menjadi
terhambat dan rangka tubuh berhenti tumbuh.
 65

Terjadinya defisiensi vitamin A

karena :
 Ibunya kurang mengkonsumsi makanan sumber
vitamin A sehingga berdampak pada ank yg
dilahirkan.
 Kadar Vitamin A dalam air susu ibu (ASI) rendah.
 Makanan pengganti ASI dgn kadar vitamin A-nya
rendah
 Tidak suka makan sayuran
 Gangguan penyerapan vitamin A oleh dinding usus
karena rendahnya konsumsi lemak atau minyak.
 66

Penanggulangan kekurangan vitamin A:

 Konsumsi bahan makanan sumber vitamin A
(sayuran hijau dan buah-buahan)
 Dilakukan juga pemberian vitamin dosis tinggi
yaitu 200.000 – 300.000 Satuan International
kepada anak balita yg defisiensi vit. A di bulan
Februari & Agustus. (Gratis)
 67

Anemia Defisiensi Besi

• Zat Besi :
 mineral mikro yang mempunyai peran penting
untuk menjaga kesehatan tubuh.
 Sebagai bagian dari hemoglobin dan pigmen sel
merah.
 Sebagai pembawa oksigen dan karbondioksida.
• Anemia Defisiensi Besi memiliki tanda-tanda
kadar hemoglobin kurang kelopak mata
penderita terlihat berwarna pucat.
 68

Cara Mencegah dan Mengatasi

 Berikan tablet tambah darah pada setiap ibu
hamil
 Bila pada Posyandu tak tersedia tablet tambah
darah, anjurkan ibu hamil untuk mengunjungi
bidan desa atau puskesmas terdekat
 Anjurkan makan sayuran berwarna hijau
(bayam, katuk dll).
 69

GAKI
(Gangguan Akibat Kekurangan Iodium)
 Defisiensi Iodium adalah keadaan kurangnya
kadar yodium di dalam tubuh.
 Penyebab GAKI :
 Makanan dan air yang setiap hari digunakan tidak
atau kurang mengandung zat iodium.
 Kebiasaan keluarga yang tidak menggunakan garam
beriodium dalam makanannya sehari-hari,
khususnya keluarga yang tinggal di daerah gondok
endemik.
 70

Akibat
 Perkembangan kemampuan dan tingkat kecerdasan
anak terhambat (IQ nya rendah)
 Gangguan perkembangan fisik  tinggi badan
terhambat, gangguan pada syaraf gerak sehingga
gerakan anak sangat lamban, gangguan pendengaran
sehingga penderitanya tuli.
 Anak yang kekurangan zat iodium berat dapat menjadi
anak yang kerdil (kretinisme).
 Pada orang dewasa sering terjadi pembesaran kelejar
gondok pada leher
 Bila ibu hamil terkena GAKI
 anaknya jg dapat bersiko kekurangan iodium,
sehingga harus segera di obati sebelum 1
tahun agar gondoknya tidak membesar.
 kemungkinan dapat mengalami keguguran
atau bayi mati saat dilahirkan
 71

Cara Mencegah
o Gunakan garam beriodium di rumah tangga.
o Untuk daerah gondok endemik, anak-anak 1-5
tahun diberi kapsul iodium selama 1 tahun
o Bila ada anak dengan gejala pembesaran
kelenjar gondok atau kerdil segara laporkan
pada petugas kesehatan di Puskesmas.
 72

PMT(Pemberian Makanan Tambahan)

• merupakan salah satu komponen penting Usaha
Perbaikan Gizi Keluarga (UPGK) yaitu usaha
perbaikan gizi masyarakat yang berintikan
penyuluhan gizi, melalui peningkatan peran
serta masyarakat dan didukung kegiatan yang
bersifat lintas sektoral, Dilaksanakan oleh
berbagai sektor terkait (kesehatan, BKKBN,
Pertanian Dalam Negeri), Dikbud, PKK, dan
lain-lain.
( Depkes RI. 1993: 2)
 73

• Syarat PMT :
– Nilai gizi harus berkisar 200 – 300 kalori
– Protein 5 – 8 gram
– Mempergunakan bahan makanan setempat dan
diperkaya protein nabati/hewani
– Mempergunakan resep daerah atau dimodifikasi, serta
dipersiapkan, dimasak, dan dikemas dengan baik
– Aman memenuhi syarat kebersihan serta kesehatan
– Pemberian makanan tambahan (PMT) diberikan
dengan frekuensi minimal 3 kali seminggu selama 100
– 160 hari.

(Kementrian Kesehatan RI )
 74

• Manfaat PMT
memperbaiki keadaan gizi pada anak golongan rawan gizi
yang menderita kurang gizi, dan diberikan dengan
kriteria anak balita yang tiga kali berturut-turut tidak
naik timbangannya serta yang berat badannya pada KMS
terletak dibawah garis merah.

• PMT-penyuluhan
pemberian makanan tambahan yang berguna untuk
mendemontrasikan kepada ibu-ibu mengenai cara
menyiapkan makanan sehat.
contoh: penyuluhan gizi kepada masyarakat sekitar

• PMT-pemulihan
pemberian makanan tambahan secara rutin kepada
masyarakat yang kurang gizi biasanya setiap 3 bulan.
contoh: kepada Balita yang berat badannya di KMS
berada di bawah garis merah
 75

• Komposisi bahan makanan untuk PMT antara lain :

▫ Protein Nabati
 Kacang hijau
 Kacang kedelai
▫ Hidrat Arang
 Nasi
 Kentang
▫ Buah- buahan
 Apel
 Mangga
▫ Protein Hewani
 Daging sapi
 Daging ayam
▫ Sayuran
 Daun bawang
 Kangkung
LO 5 MDGs
 77

MDGs
• Millenium Development Goals atau disingkat
MDG’s merupakan kesepakatan yang lahir pada
tahun 2000 dan diprakarsai oleh 189 negara
PBB, termasuk dihadiri oleh Presiden RI. Secara
umum MDG’S bertujuan untuk meningkatkan
kesejahteraan umat manusia.
 78
1.
8. Pengentasan 2.
Mengembangk kemiskinan Pengentasan
an kemitraan dan kemiskinan
global untuk kelaparan dan
pembangunan yang kelaparan
ekstrim

3. Mendukung
7. adanya
Memastikan
MDGs
kesetaraan
keberlanjutan gender dan
ligkungan pemberdayaan
perempuan

6. 4.
Memerangi 5. Menurunkan
HIV/AIDS, Meningkatkan angka
malaria, dan kesehatan ibu kematian
penyakit anak
menular
lainnya
79
 80

Tujuan 1: Mengentaskan
kemiskinan ekstrim dan kelaparan
Indikator
• Tujuan 1a: Mengurangi hingga setengahnya
Penduduk yang hidup dibawah garis kemiskinan
ekstrim
• Target 1b: Mencapai ketenagakerjaan yang produktif
dan pekerjaan layak merata, termasuk wanita dan usia
muda
• Target 1c: Mengurangi Jumlah penduduk yang
menderita kelaparan hingga setengahnya
• Anak balita angka kelaparan tahun 2007 ada 18,4%.
Target MDGs tahun 2015 ada 15,5% (cari lagi)
 81

Tujuan 4: Mengurangi tingkat

kematian anak

Indikator
• Target 4a: Mengurangi tingkat kematian anak
usia 0-5 tahun hingga dua per tiga bagian
• 4.1 Angka kematian balita (0-5 tahun)
• 4.2 Angka kematian bayi
• 4.3 Jumlah bayi usia satu tahun yang
diimunisasi campak
• AKBa :
Tahun 2010 : 35 / 1000 KH
(Target) Tahun 2015 : 28 / 1000 KH
 82

Penyebab kematian Balita

Kematian Balita
3 penyebab utama :

Penyakit saluran pernfasan

Diare
Penyakit syaraf (meningitis,
ensefalitis)

Terbatasnya akses
pelayanan kesehatan

Gambar 2. Penyebab kematian anak di bawah usia 5 tahun

(Sumber: World Health Statistics 2011)
 83
Tujuan 5: Memperbaiki kualitas
kesehatan ibu
Indikator
• Target 5a: Mengurangi angka kematian ibu hingga 75%
• 5.1 Angka mortalitas ibu
• 5.2 Jumlah proses kelahiran yang ditangani oleh tenaga medis terlatih

• Target 5b: Menyediakan akses kepada kesehatan reproduksi secara merata

• 5.3 Tingkat penggunaan kontrasepsi
• 5.4 Tingkat kelahiran remaja
• 5.5 Jaminan perawatan pra-kelahiran (sekurang-kurangnya satu kunjungan and minimal empat
kunjungan)
• 5.6 Kebutuhan yang belom terpenuhi dalam hal keluarga berencana

AKI :
 Tahun 2005 : 307
(Target)( Tahun 2015 : 102

• Rumus yang digunakan:

Jumlah kematian ibu

AKI = _____________________X 100 000
Jumlah kelahiran hidup
 84

Tujuan 6: Memerangi HIV/AIDS, malaria

and penyakit menular lainnya

Indikator
• Target 6a: Menghentikan dan mulai
menurunkan kecenderungan penyebaran
HIV/AIDS
• Target 6c: Menghentikan dan menurunkan
kecenderungan penyebaran malaria dan penyakit
menular lainnya
 85

Tujuan 7: Memastikan kelestarian lingkungan

Indikator
• Target 7a: Mengintegrasikan prinsip pembangunan
berkelanjutan ke dalam kebijakan dan program Negara;
serta mengembalikan sumber daya alam yang hilang
• Target 7b: Mengurangi kadar hilangnya keragaman alam
dan menurunkan tingginya kadar kehilangan tersebut
secara signifikan pada tahun 2010
• Target 7c: Mengurangi hingga setengahnya jumlah
penduduk yang tidak memiliki akses terhadap air minum
yang aman dan sanitasi dasar
• Target 7d: Tercapainya perbaikan yang berarti bagi
kualitas hidup untuk sekurang-kurang 100 juta penduduk
yang tinggal di daerah kumuh pada tahun 2020
 86

Data Sanitasi
Proporsi RT Tahun Tahun Target
dengan akses 1992 2004 MDGs 2015
fasilitas sanitasi
layak
Pedesaan 19,1% 60% 59,6%
Perkotaan 57,5% 81,8% 78,8%
LO 6 Dokter keluarga melalui
pendekatan Mandala of Health
 88

Mandala Of Health
• Manfaat : untuk mengetahui kedudukan seorang
individu dan keluarganya yg dipengaruhi oleh
faktor-faktor
 89
Bila sakit membeli obat di warung
Mandala Of Ibu yg habis melahirkan 40 hr tdk
Health boleh keluar rmh

Komunitas perkerja kebun dan karet

Keluarga mempunyai pola
makan yg kurang bervariasi Sosial
Sering # diimunisasi ekonomi
memasukkan
Tn.A sakit-sakitan, rendah
jari ke mulut Ny.S KB ggl, ASI Eksklusif # kluar,
2 Kakak F kurus dan pucat,
Anak F blm krja, Ny.S
kerja pacokan. Tn. A
Puskesmas jauh menganggur 2 th
Transportasi sulit Defisiensi Vit.A Kakak NY.S tukang
# nafsu mkn
Radang telinga cuci
Anak F # gembira Ventilasi rmh
Imunisasi tidak Gizi buruk
Radang paru buruk,kebersian
dilakukan
rmh (-), cahaya (-)
Tanah pertanian sempit
karena digunakan untuk
perkebunan

Global warming (tdk lgsung)

 90

Prinsip Dasar Pelayanan Dokter

Keluarga
1. Pelayanan yang holistik dan komperehensif.
2. Pelayanan yang kontinu.
3. Pelayanan yang mengutamakan pencegahan.
4. Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif.
5. Penanganan personal bagi setiap pasien sebagai
bagian integrasi dan keluarganya.
6. Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga,
lingkungan, dan tempat tinggalnya.
7. Pelayanan yang menjujung tinggi etika dan hukum.
8. Pelayanan yang dapat diaudit dan
dipertanggungjawabkan.
9. Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu.
10. Pelayanan yang tidak memandang usia maupun
gender.
LO 7 Genogram
 92
TBC

X X 68
5
5
6
0

3 A S 3
40 20 20
5 34 28 5

9 7
X 2

SERUMAH F

= wanita = Saudara
X = Meninggal

= Pria = Cerai
LO 8 Pelayanan KB
 94

Pelayanan KB
• Tujuan KB  Panca Karya
1. Mengatur fertilitas
2. Mempertahankan kesehatan ibu dan keluarga
3. Mempertahankan generasi yang memahami
NKKBS
4. Memperkuat kelembagaan usaha – usaha anggota
akseptor KB
5. Memperkuat proses pelembagaan yang lebih
bersifat dukungan psikologis
 95

Konseling
• Konseling adalah proses komunikasi antara
seseorang (konselor) dengan orang lain.
(Depkes RI, 2000)

• Tujuan konseling adalah membantu klien

melihat permasalahannya supaya lebih jelas
sehingga klien dapat memilih sendiri jalan
keluarnya.
 96

Alat – Alat Kontrasepsi

• Kondom
• Pil KB
• Suntik KB
• IUD=Intra Uteri Device=AKDR
• Vaginal diafragma
• Spermisida (gel, krim, tablet vagina)
• Implant (susuk)
• KB mantap (vasektomi, tubektomi)
• KB alami (pantang berkala, coitus interuptus)
 97

KB Alamiah
1. Metode kalender
Dengan menghitung masa subur berdasarkan
perhitungan kalender.
2. Metode suhu basal
Bila suhu basal tubuh lebih tinggi 3 hari berturut-turut
daripada 6 hari sebelumnya maka masa subur telah
berakhir.
3. Metode pengamatan lendir
Bila di sekitar alat kelamin terasa basah maka
memasuki masa subur dan bila terasa kering maka
memasuki masa tidak subur.
 98

KB Alamiah
4. Metode Keefe
Wanita meraba sendiri leher rahim dengan memasukan 2
jari ke vagina.
5. Metode Simpto-termal
Metode yang mengabungkan metode pengamatan lendir dan
metode Keefe.
6. Metode menyusui tanpa haid
Digunakan untuk menunda kehamilan selama 6 bulan
setelah melahirkan dengan memberikan ASI eksklusif.
7. Senggama terputus
 tidak ada efek samping, gratis
bila terjadi orgasme berulang/ terlambat menarik penis
keluar

Metode KB dg Alat
1.AKDR
(+)Angka perlindungannya
cukup tinggi, yaitu dengan
kegagalan 0,3-1 per 100
wanita tiap tahun.
(-)Mengundang risiko
infeksi radang panggul,
perdarahan, dan kehamilan
di luar kandungan.
Cara kerja :
• Mencegah bertemunya sperma dan
ovum,
• Menghambat kemampuan sperma
untuk ke tuba,
• Mempengaruhi ovum sebelum ke
uterus,
• Menghambat terjadinya pembuahan
99
2.Kondom
(+)Mudah dipakai, mencegah
penularan penyakit aids
(-)Panas, nyeri, alergi
Cara kerja : Menahan sperma
ke ovum
3. Diafragma
(+)dapat dipakai berkali-kali
(-)susah dipasang
Cara kerja : Menonaktifkan
gerakan sperma atau merusak
membran sperma
 100

Metode KB dg Obat
1.Pil KB terpadu
(+)Mudah didapat
(- )Harus diminum setiap,tdk utk: ibu menyusui, perokok, berusia 40 tahun ke atas,
memiliki problema kesehatan apa pun seperti kejang, TBC, kanker, hipertensi,
diabetes, hepatitis, jantung pernah stroke, dan lainnya.terjadi pendarahan tidak
teratur di luar masa haid. mual-mual,sakit kepala
Cara kerja : Menekan ovulasi, Mencegah implantasi dan lendir serviks
mengental sehingga sulit dilalui sperma

2. Pil KB mini
(+)Dapat digunakan untuk ibu menyusui,Mudah didapat
(-) Pendarahan tidak teratur ,Haid tidak datang, Terkadang muncul sakit kepala
Cara kerja : Lendir serviks mengental, Menekan gonadotropin, endometrium
terganggu sehingga implantasi sulit, transortasi pada tuba terganggu
 101

KB Mantap
Vasektomi dan tubektomi
(+) angka kegagalan rendah
(-) tidak cocok untuk penderita penyakit jantung
dan paru2, permanen.
Cara kerja :
 Vasektomi : Pemotongan vasa deferensia
sehingga alur transportasi sperma terhambat
dan ovum tidak terjadi
 Tubektomi : Mengikat dan memotong atau
memasang cincin tuba falopii, sehingga sperma
tidak bertemu ovum
102
LO 9 Langkah penyuluhan
 104

LANGKAH - LANGKAH DALAM

PERENCANAAN
1. Mengenal masalah,masy dan wilayah:
Masalah:
- Terjadinya gizi buruk pada keluarga Tn A
- Tingkat ekonomi yang rendah menyebabkan:
1. Pendidikan rendah
2. Gizi buruk
3. Percaya dukun
4. Tidak imunisasi
5. KB Gagal
 105
2. Menentukan Prioritas
a. Gizi buruk
b. Pelayanan kesehatan
c. KB
3. Menentukan Tujuan Penyuluhan
a. Memperbaiki gizi buruk
b. Meningkatkan pelayanan kesehatan
c. Meningkatkan pelayanan KB dengan
konseling

PKM
Hasil antara:
(penyuluhan Kelompok -pengertian Status
Perilaku
kesehatan Sasaran -sikap Sehat Kes
masyarakat) -norma
 106

4. Menentukan Sasaran Penyuluhan

a Gizi buruk  Ibu rumah tangga, hamil, menyusui,
nifas
b.Pelayanan kesehatan Ibu rumah tangga
c. KB  Pasangan subur
Pada pemicu ini : keluarga Tn.A

5. Menentukan ISI Penyuluhan

(mdh dipahami,tak ruwet,dpt dilaksanakan)
Dlm pemicu ini : Gizi buruk, pelayanan kesehatan,
KB, dan
Memotivasi bagaimana pemberian makanan sehat
yang benar, serta mengajak keluraga Tn.A ke
puskesmas krn hrs mndpt prwtn segera

6. Menentukan metode (sesuai tujuan)

Dlm pemicu ini : langsung
 107

7. Menentukan Media
Dalam pemicu ini : Flipchart, poster, alat
peraga
8. Membuat Rencana Penilaian
- kapan,dimana,siapa - sarana (alat,biaya)
- indikator penilaian - rencana umpan balik
- metoda, instrumen
- rencana umpan balik hasil evaluasi pd pimp.
9. Membuat Rencana Jadwal Pelaksanaan
 108

7. Menentukan Media
8. Membuat Rencana Penilaian
- kapan,dimana,siapa - sarana (alat,biaya)
- indikator penilaian - rencana umpan balik
- metoda, instrumen
- rencana umpan balik hasil evaluasi pd pimp.
9. Membuat Rencana Jadwal Pelaksanaan
 109

Kesimpulan
• Keluarga Tuan A sakit
• Keluarga it gizi buruk
• Anak F gizi buruk
• Memiliki resiko penularan TBC
• sosial ekonomi rendah, pendidikan rendah
• Layanan kesehatan kurng (Tidak ada bidan
desa)
• Tranportasi sulit
 110

Saran
• Obati dahulu keluaga dan anakya denan
mengusahakan kartu jamkesmas
• Penyuluhan gizi buruk pada keluarga tuan A
• Pelatihan kader gizi dan kader KB
 111

Daftar Pustaka
• Azwar A. Pengantar Pendidikan Kesehatan LIngkungan.
Jakarta: Mutiara, 1979
• http://dr-suparyanto.blogspot.com/2010/09/kader-posyandu.html
• http://www.puskel.com/9-macam-kader-kesehatan-dalam-
pelayanan-puskesmas/
• http://syakira-blog.blogspot.com/2009/01/tentang-posyandu.html
• http://ghaisanifadiana.wordpress.com/2011/12/15/penc
apaian-millennium-development-goals-mdgs-2015-
terkait-kesehatan-anak-di-indonesia-sudah-sampai-
manakah-kita/