LUPITA WIJAYA

405090001
Bioetika
Asal kata
1. Bios : kehidupan

2. Ethos : norma-norma atau nilai-nilai moral

Studi interdisipliner tentang masalah yang ditimbulkan

oleh perkembangan di bidang biologi dan ilmu
kedokteran baik skala mikro maupun makro, masa kini
dan masa mendatang
 Bioetika
Disiplin ilmu : biologi, kedokteran dan ilmu-ilmu
kesehatan lain, etika, teologi, psikologi, hukum,
ekonomi, sosiologi, politik, kependudukan, ilmu
pemerintahan
Kajian : perilaku manusia, dampak, masalah-masalah
atau isu-isu etis, sosial, hukum, kependudukan,
lingkungan hidup, dll
Hasil : perkembangan dan kemajuan dalam ilmu-ilmu
biologi dan iptek kedokteran serta penerapannya
pada kehidupan dan pelayanan kesehatan manusia
 Perubahan dalam Lingkungan Kesehatan

Revolusi biomedis
Perkembangan profesi dokter
Dilema baru bagi para dokter
Biaya pemeliharaan kesehatan terus meningkat
Peran swasta dan masyarakat dalam upaya kesehatan
Epidemi global
Penelitian yang melibatkan manusia
Pasar bebas untuk jasa kesehatan
Revolusi Biomedis
The New Biology
The New Medicine
Perkembangan teknologi alat-alat medis
Perkembangan bioteknologi modern
Pendekatan Bioetika
Pendekatan akademis
1. Orientasi empiris
2. Orientasi asas = kaidah dasar bioetika
Pendekatan pengaturan (kodefikasi dan
pengawasan)
LO.1. Kaidah Dasar Bioetika
KAIDAH DASAR BIOETIKA

Azaz pengambil keputusan Etik(Beaucamp and

Childress 1994)
1. Prinsip Benefecience
2. Prinsip Otonomi
3. Prinsip Non Maleficence
4. Justice
Beneficence

Berbuat baik (beneficence)

Selain menghormati martabat manusia, dokter juga
harus mengusahakan agar pasien yang dirawatnya
terjaga keadaan kesehatannya (patient welfare)
Pengertian berbuat baik diartikan bersikap ramah
atau menolong, lebih dari sekedar memenuhi
kewajiban.
 Mengutamakan kepentingan pasien
Memandang pasien atau keluarga atau sesuatu tak
hanya menguntungkan dokter atau rumah sakit
atau pihak lain
Maksimalisasi akibat baik (termasuk jumlahnya >
akibat-buruk)
 Tindakan berbuat baik (beneficence)
General beneficence :
melindungi & mempertahankan hak yang lain
mencegah terjadi kerugian pada yang lain,
menghilangkan kondisi penyebab kerugian pada
yang lain,
Specific beneficence :
menolongorang cacat,
menyelamatkan orang dari bahaya.
Kriteria beneficence
1. Mengutamakan altruism (menolong tanpa pamrih, rela berkorban untuk kepentingan orang lain)

2. Menjamin nilai pokok harkat dan martabat manusia

3. Memandang pasien/keluarga sebagai sesuatu yang tak hanya menguntungkan dokter
4. Mengusahakan agar kebaikan lebih banyak dibandingkan keburukannya
5. Paternalisme bertanggungjawab/berkasih sayang
6. Menjamin kehidupan baik minimal manusia
7. Pembatasan goal based (sesuai tujuan/kebutuhan pasien)
8. Maksimalisasi pemuasan kebahagiaan/preferensi pasien
9. Minimalisasi akibat buruk
10. Kewajiban menolong pasien gawat darurat
11. Menghargai hak-hak pasien secara keseluruhan
12. Tidak menarik honorarium di luar kewajaran
13. Maksimalisasi kepuasan tertinggi secara keseluruhan
14. Mengembangkan profesi secara terus menerus
15. Memberikan obat berkhasiat namun murah
16. Menerapkan golden rule principle
Non maleficence
Tidak berbuat yang merugikan (non-maleficence)
Praktik Kedokteran haruslah memilih pengobatan
yang paling kecil risikonya dan paling besar
manfaatnya
 Sisi komplementer beneficence dari sudut pandang
pasien, seperti :
Tidakboleh berbuat jahat (evil) atau
membuat derita (harm) pasien
Minimalisasi akibat buruk
 Kewajiban dokter untuk menganut ini berdasarkan
hal-hal :

Pasien dalam keadaan amat berbahaya

atau berisiko hilangnya sesuatu yang penting
Dokter sanggup mencegah bahaya atau
kehilangan tersebut
Tindakan kedokteran tadi terbukti efektif
Manfaat bagi pasien > kerugian dokter
(hanya mengalami risiko minimal).
Kriteria non maleficence
1. Menolong pasien emergensi :
Dengan gambaran sbb :
- pasien dalam keadaan sangat berbahaya (darurat) / berisiko
kehilangan sesuatu yang penting (gawat)
- dokter sanggup mencegah bahaya/kehilangan tersebut
- tindakan kedokteran tadi terbukti efektif
- manfaat bagi pasien > kerugian dokter
2. Mengobati pasien yang luka
3. Tidak membunuh pasien ( euthanasia )
4. Tidak menghina/mencaci maki/ memanfaatkan pasien
5. Tidak memandang pasien hanya sebagai objek
6. Mengobati secara proporsional
7. Mencegah pasien dari bahaya
8. Menghindari misrepresentasi dari pasien
9. Tidak membahayakan pasien karena kelalaian
10. Memberikan semangat hidup
11. Melindungi pasien dari serangan
12. Tidak melakukan white collar crime dalam bidang kesehatan
Otonomy

Menghormati martabat manusia (respect for

person/autonomy)
Pertama, setiap individu (pasien) harus diperlakukan
sebagai manusia yang memiliki otonomi (hak untuk
menentukan nasib diri sendiri), dan kedua, setiap
manusia yang otonominya berkurang atau hilang
perlu mendapatkan perlindungan.
Kaidah ikutannya ialah
Tell the truth

hormatilah hak privasi

lindungi informasi konfidensial

mintalah consent untuk intervensi diri pasien

bila ditanya, bantulah membuat keputusan penting.

 Pandangan Kant : otonomi kehendak = otonomi
moral yakni :
kebebasan bertindak, memutuskan (memilih)
dan menentukan diri sendiri sesuai dengan
kesadaran terbaik bagi dirinya yang
ditentukan sendiri tanpa hambatan, paksaan
atau campur-tangan pihak luar (heteronomi),
suatu motivasi dari dalam berdasar prinsip
rasional atau self-legislation dari manusia.
 Pandangan J. Stuart Mill : otonomi tindakan atau
pemikiran =
otonomi individu, yakni kemampuan
melakukan pemikiran dan tindakan
(merealisasikan keputusan dan kemampuan
melaksanakannya), hak penentuan diri dari
sisi pandang pribadi.
Kriteria otonomi
1. Menghargai hak menentukan nasib sendiri, menghargai martabat
pasien
2. Tidak mengintervensi pasien dalam membuat keputusan (kondisi
elektif)
3. Berterus terang
4. Menghargai privasi
5. Menjaga rahasia pasien
6. Menghargai rasionalitas pasien
7. Melaksanakan informed consent
8. Membiarkan pasien dewasa dan kompeten mengambil keputusan
sendiri
9. Tidak mengintervensi atau menghalangi otonomi pasien
10. Mencegah pihak lain mengintervensi pasien dalam mengambil
keputusan termasuk keluarga pasien sendiri
11. Sabar menunggu keputusan yang akan diambil pasien pada kasus
non emergensi
12. Tidak berbohong ke pasien meskipun demi kebaikan pasien
13. Menjaga hubungan (kontrak)
Justice
Keadilan (justice)
Perbedaan kedudukan sosial, tingkat ekonomi,
pandangan politik, agama dan faham kepercayaan,
kebangsaan dan kewarganegaraan, status
perkawinan, serta perbedaan jender tidak boleh
dan tidak dapat mengubah sikap dokter terhadap
pasiennya
Tidak ada pertimbangan lain selain kesehatan
pasien yang menjadi perhatian utama dokter.
 Memberi perlakuan sama untuk setiap orang
(keadilan sebagai fairness) yakni :
Memberi sumbangan relatif sama terhadap
kebahagiaan diukur dari kebutuhan mereka
(kesamaan sumbangan sesuai kebutuhan
pasien yang memerlukan atau
membahagiakannya)
Menuntut pengorbanan relatif sama, diukur
dengan kemampuan mereka (kesamaan
beban sesuai dengan kemampuan pasien).
 Tujuan :
Menjamin nilai tak berhingga setiap pasien
sebagai mahluk berakal budi (bermartabat),
khususnya : yang-hak dan yang-baik
 Jenis keadilan
A. Komparatif (perbandingan antar kebutuhan
penerima)
B. Distributif (membagi sumber) : kebajikan
membagikan sumber-sumber kenikmatan dan beban
bersama, dengan cara rata/merata, sesuai
keselarasan sifat dan tingkat perbedaan jasmani-
rohani; secara material kepada :
Setiap orang andil yang sama
Setiap orang sesuai dengan kebutuhannya
Setiap orang sesuai upayanya.
Setiap orang sesuai kontribusinya
Setiap orang sesuai jasanya
Setiap orang sesuai bursa pasar bebas
 C. Sosial : kebajikan melaksanakan dan
memberikan kemakmuran dan kesejahteraan
bersama :
Utilitarian: memaksimalkan kemanfaatan publik
dengan strategi menekankan efisiensi social dan
memaksimalkan nikmat/keuntungan bagi pasien.
Libertarian : menekankan hak kemerdekaan social
ekonomi (mementingkan prosedur adil > hasil
substantif/materiil).
Komunitarian : mementingkan tradisi komunitas tertentu
Egalitarian : kesamaan akses terhadap nikmat dalam
hidup yang dianggap bernilai oleh setiap individu
rasional (sering menerapkan criteria material kebutuhan
dan kesamaan).
 D. Hukum (umum) :
Tukarmenukar : kebajikan memberikan /
mengembalikan hak-hak kepada yang berhak.
pembagian sesuai dengan hukum (pengaturan untuk
kedamaian hidup bersama) mencapai kesejahteraan
umum.
Kriteria justice
1. Memberlakukan sesuatu secara universal
2. Mengambil porsi terakhir dari proses membagi yang telah ia lakukan
3. Memberi kesempatan yang sama terhadap pribadi dalam posisi yang sama
4. Menghargai hak sehat pasien
5. Menghargai hak hukum pasien
6. Menghargai hak orang lain
7. Menjaga kelompok yang rentan
8. Tidak melakukan penyalahgunaan
9. Bijak dalam makro alokasi
10. Memberikan kontribusi yang relative sama dengan kebutuhan pasien
11. Meminta partisipasi pasien sesuai kemampuannya
12. Kewajiban mendistribusikan keuntungan dan kerugian (biaya, beban, sanksi) secara
adil
13. Mengembalikan hak kepada pemiliknya pada saat yang tepat dan kompeten
14. Tidak member beban berat secara tidak merata tanpa alas an tepat/sah
15. Menghormati hak populasi yang sama-sama rentan penyakit/gangguan kesehatan
16. Tidak membedakan pelayanan pasien atas dasar SARA, status social, dsb
LO.2. Kaidah Dasar Bioetika
DALAM PASAL KODEKI
 Pasal Isi Kodeki Bioetik

Pasal 1 Setiap dokter harus menjunjung tinggi, menghayati dan Semua asas
mengamalkan sumpah dokter.
Pasal 2 Seorang dokter harus senantiasa berupaya melaksanakan Beneficence
profesinya sesuai dengan standar profesi yang tertinggi. Non-
maleficence
Pasal 3 Dalam melakukan pekerjaan kedokterannya, seorang dokter Justice
tidak boleh dipengaruhi oleh sesuatu yang mengakibatkan
hilangnya kebebasan dan kemandirian profesi.
Pasal 4 Setiap dokter harus menghindarkan diri dari perbuatan yang Beneficence
bersifat memuji diri.
Pasal 5 Tiap perbuatan atau nasehat yang mungkin melemahkan Beneficence
daya tahan psikis maupun fisik hanya diberikan untuk Otonomi
kepentingan dan kebaikan pasien, setelah memperoleh
persetujuan pasien.
Pasal 6 Setiap dokter harus senantiasa berhati-hati dalam Beneficence
mengumumkan dan menerapkan setiap penemuan teknik Non-
atau pengobatan baru yang belum diuji kebenarannya dan maleficence
hal-hal yang dapat menimbulkan keresahan masyarakat.
 Pasal Isi Kodeki Bioetik
Pasal 7 Seorang dokter hanya memberi surat keterangan dan Beneficence
pendapat yang telah diperiksa sendiri kebenarannya Non-maleficence
Pasal 7a Seorang dokter harus, dalam setiap praktik medisnya, Beneficence
memberikan pelayanan medis yang kompeten dengan Non-maleficence
kebebasan teknis dan moral sepenuhnya, disertai rasa
kasih sayang (compassion) dan penghormatan atas
martabat manusia
Pasal 7b Seorang dokter harus bersikap jujur dalam berhubungan Beneficence
dengan pasien dan sejawatnya, dan berupaya untuk Non-maleficence
mengingatkan sejawatnya yang dia ketahui memiliki
kekurangan dalam karakter atau kompetensi, atau yang
melakukan penipuan atau penggelapan, dalam menangani
pasien
Pasal 7c Seorang dokter harus menghormati hak-hak pasien, hak- Otonom
hak sejawatnya, dan hak tenaga kesehatan lainnya, dan
harus menjaga kepercayaan pasien

Pasal 7d Setiap dokter harus senantiasa mengingat akan kewajiban Beneficence

melindungi hidup makhluk insani. Non-maleficence
 Pasal Isi Kodeki Bioetik
Pasal 8 Dalam melakukan pekerjaannya seorang dokter harus Beneficence
memperhatikan kepentingan masyarakat dan memperhatikan Non-
semua aspek pelayanan kesehatan yang menyeluruh (promotif, maleficence
preventif, kuratif dan rehabilitatif), baik fisik maupun psiko- Justice
sosial, serta berusaha menjadi pendidik dan pengabdi
masyarakat yang sebenar-benarnya.
Pasal 9 Setiap dokter dalam bekerja sama dengan para pejabat di
bidang kesehatan dan bidang lainnya serta masyarakat, harus
saling menghormati.
Pasal 10 Setiap dokten wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan Beneficence
segala ilmu dan ketrampilannya untuk kepentingan pasien. Non-
Dalam hal ini ia tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan maleficence
atau pengobatan, maka atas persetujuan pasien,ia wajib Otonom
merujuk pasien kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam
penyakit tersebut.
Pasal 11 Setiap dokter harus memberikan kesempatan kepada pasien Otonom
agar senantiasa dapat berhubungan dengan keluarga dan
penasehatnya dalam beribadat dan atau dalam masalah
lainnya.
 Pasal Isi Kodeki Bioetik
Pasal 12 Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang Beneficence
diketahuinya tentang seorang pasien, bahkan juga setelah Non-
pasien itu meninggal dunia maleficence
Otonom
Pasal 13 Setiap dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai Beneficence
suatu tugas perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang Non-
lain bersedia dan mampu memberikannya. maleficence
Pasal 14 Setiap dokter memperlakukan teman sejawatnya
sebagaimana ia sendiri ingin diperlakukan.
Pasal 15 Setiap dokter tidak boleh mengambil alih pasien dan teman
sejawat, kecuali dengan persetujuan atau berdasarkan
prosedur yang etis.

Pasal 16 Setiap dokter harus memelihara kesehatannya, supaya dapat

bekerja dengan baik.
Pasal 17 Setiap dokter harus senantiasa mengikuti perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran/kesehatan.
LO.3. Rekam Medis
Rekam Medik
Kumpulan keterangan tentang identitas, hasil
anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala
kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien
dari waktu ke waktu

Berkas yang berisi catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan,
Definisi pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien ( UU
Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat 1 )

Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan ( Peraturan Menteri
Kesehatan No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 )
2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu:

1. Tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi

kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan
dan sering disebut PATIENT RECORD
2. Manajemen : suatu informasi tentang
pertanggungjawaban apakah dari segi
manajemenmaupun keuangan dari kondisi
kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan.
 Sejarah Rekam Medis

Spanyol 25.000 tahun yang lalu (zaman

paleoliticum)
Mesir kuno 3000 2000 tahun SM
Dr. Franklin H. Martin 1913
Indonesia sejak zaman penjajahan
 Perhimpunan Profesional Perekaman Medis dan Informasi Kesehatan
Indonesia (PORMIKI).
Surat Keputusan Menkes RI No. 031/Birhup/1972 semua rumah sakit
diharuskan mengerjakan MR dan reporting dan hospital statistic.
Keputusan Menkes RI No. 034/Birhup/1972 Perencanaan dan
Pemeliharaan RS.
Bab I pasal 3 setiap RS diwajibkan:
Mempunyai dan merawat statistik yang mutakhir

Membina RM yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah

ditetapkan
 Surat Keputusan Menkes RI No. 134/Menkes/SK/IV/78 tentang susunan
organisasi dan tata kerja RS menyebutkan subbagian pencatatan medik
memppunyai tugas mengatur pelaksanaan kegiatan pencatatan medik.
Fatwa IDI tentang RM SK No.315/PB/A.4/88 menekankan bahwa
praktik profesi kedokteran harus melaksanakan RM.
Peraturan Menkes RI No. 749.a/Menkes/Per/XII/1989 tentang RM.
SK. Direktur Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 petunjuk
pelaksanaan penyelenggaraan RM di RS
 Jenis Rekam Medis
Rekam medis konvensional
Definisi Rekam medis yang terbuat
dan berbentuk lembaran
lembaran kertas yang diiisi
dengan tulisan tangan atau
ketikan komputer yang telah
diprint.
Bentuk rekam medis ini sangat
umum dan dapat ditemukan
diseluruh RS, klinik, maupun
praktek dokter
Rekam medis elektronik
Rekam medis yang terbuat dan
berbentuk elektronik berupa
data data di komputer yang
diisi dengan hanya mengetik di
komputer
Bentuk rekam medis ini sangat
jarang ditemukan
Hanya ditemukan pada RS,
klinik ataupun praktek dokter
yang sudah modern dan
canggih
 Rekam medik konvensional
Keuntungan Mudah untuk didapatkan
Bisa dilakukan oleh siapa saja dalam
hal ini staf medis yang tidak
memerlukan ketrampilan khusus
Mudah dibawa dan mampu di isi
kapan saja dan di mana saja
Kerugian Dapat terjadi kesalahan dalam -
penulisan dan pembacaan,
tidak ringkas,
Mudah rusak oleh keadaan basah,
Mudah terbakar karena terbuat dari
bahan kertas,
Memiliki keterbatasan dalam hal
penyimpanan karena bentuknya yang
bisa dikatakan besar,
Kerapian dari penulisan akan
berkurang
Rekam medik elektronik
Ringkas
Bisa menampung dalam jumlah yang
sangat banyak
Tidak memakan banyak tempat
dalam hal penyimpanan karena
disimpan dalam bentuk data
komputer,
Bisa disimpan lama
Mudah terserang virus yang merusak
data
Tidak semua orang bisa
mengoperasikannya
Hanya terjangkau oleh kalangan
tertentu
Tidak dapat dioperasikan apabila
tidak ada sumber listrik
 DOKTER &
JENIS REKAM MEDIS DOKTER GIGI

Rekam medis Dokter

konvensional Dokter spesialis
Dokter gigi
Dokter gigi spesialis
Rekan medis elektronik
Lulusan pendidikan kedokteran
atau kedokteran gigi baik di
dalam maupun luar negeri
yang diakui pemerintah RI
sesuai dengan UU
Keterbatasan Rekam Medik
Kartu
Isi : sulit menemukan data
Fragmentasi : jika masing-masing unit
atau instalasi menyimpan rekam
medik berbeda untuk orang yang
sama
REKAM MEDIK DI RAK:
Untuk mengirimkan informasi : data tidak lengkap, sulit diakses
perlu disalin
Tidak bisa mengintegrasikan sistem
pendukung keputusan klinik dengan
informasi pasien yang telah
dikumpulkan

KARTU REGISTER REKAM MEDIK:

perlu waktu lama, sulit dikelola
Manfaat rekam medik
elektronik
Kemudahan penelusuran dan
pengiriman informasi
Bisa dikaitkan dengan
informasi lain yang berasal
dari luar rekam medik
Penyimpanan lebih ringkas
Data dapat ditampilkan
dengan cepat sesuai
kebutuhan
Abstraksi, pelaporan lebih
mudah bahkan otomatis
Kualitas data dan standar
dapat dikendalikan
Hambatan
rekam medik elektronik
Kepercayaan terhadap
komputer: keterandalan,
privasi, keamanan
Pemanfaatan untuk
keperluan klinik sehari-
hari (perlu waktu untuk
analisis)
Technophobia: sikap
negatif atau gagap
teknologi terhadap
komputer di tempat
kerja
 Yang dapat disimpan dalam rekam medik
elektronika

Teks (kode, narasi, report)

Gambar (komputer grafik, gambar yang di-scan, hasil
foto rontgen digital)
Suara (suara jantung, suara paru)
Video (proses operasi)
 Jenis Struktur Rekam Medik
Rekam medik berorientasi waktu (time oriented medical record)

follow up pemeriksaan pasien dicatat dan disusun menurut

tanggal dan jam
laporan lab disusun menurut tanggal dan jam
tindakan dan pengobatan disusun menurut tanggal dan jam
semua data tercampur

Rekam medik berorientasi sumber (source oriented medical

record)
hasil pemeriksaan dan perintah dokter ditempat tertentu
lab dikumpulkan di tempat tertentu
hasil pemeriksaan radiologi dimasukkan di amplop yang
juga berisi film

Rekam medik berorientasi masalah (problem oriented medical record)

Rekam medik berorientasi masalah
(problem oriented medical record)

Ket. subyektif (s) keluhan utama,riwayat peny. Skrg, riwayat peny.

Terdahulu, riwayat peny. Keluarga, keadaan sosbud.
Ket. obyektif (o) temuan pemeriksaan fisik, data pemeriksaan
khusus, hasil pemeriksaan lab dan penunjang lainnya.
Penilaian (assessment) (a) diagnosis kerja, DD.
Perencanaan (plan) (p) penatalaksanaan
medikomentosa/nonmedikomentosa, rencana pemeriksaan
penunjang, target tatalaksana,edukasi pasien.
Catatan kemajuan mengatasi masalah (progress notes)
 Isi Rekam Medis
CATATAN Uraian ttg identitas pasien,
pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain baik dilakukan oleh
dokter, dokter gigi maupun tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kompetensinya
DOKUMEN Kelengkapan dari catatan tsb. : foto
r, hasil lab, dan keterangan lain sesuai dengan
kompetensi keilmuannya
 Isi Rekam Medis
Pasien rawat jalan
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Riwayat penyakit (anamnesis)
Keluhan utama
Riwayat sekarang
Riwayat penyakit yang sudah diderita
Riwayat keluarga tentang penyakit keturunan

Pemeriksaan fisik, lab, rontgen, dll

Diagnosis/masalah dan atau diagnosis banding
Tindakan/pengobatan (disertai inform consent kalo ada tindakan)
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Isi Rekam Medis
Pasien rawat inap
Berisi informasi seperti pasien rawat jalan, dgn
tambahan:
Persetujuan tindakan medik
Catatan konsultasi beserta paraf dokter
Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya beserta
paraf petugas kesehatan
Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
Resume akhir dan evaluasi pengobatan
 Isi rekam medis
Pasien gawat darurat :
Identitas pasien
Kondisi saat pasien tiba2 di sarana pelayanan kesehatan
Identitas pengantar pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang2nya keluhan dan riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
Diagnosis
Pengobatan dan/atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien sblm meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dam rencana tindak lanjut
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yg memberikan pelayanan kesehatan
Sarana transportasi yg digunakan bagi pasien yg akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Isi rekam medis
Pasien dalam keadaan bencana
Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
Kategori kegawatan dan nomor pasien ditemukan

Identitas yang menemukan pasien

Resume Akhir
Dibuat segera setelah pasien dipulangkan
Singkat, berisi informasi penting (penyakit,
pemeriksaan, pengobatan)
Tujuan :
Menjamin kontinuitas pelayanan medik bila pasien
dirawat kembali
Penilaian staf medik RS
Memenuhi permintaan instansi-instansi tentang
perawatan pasien (asuransi)
Bahan informasi untuk dokter yg bertugas, mengirim
dan konsultan
Resume Akhir
Isi :
Anamnesis (mengapa pasien masuk RS)
Hasil PF & lab.
Pengobatan dan tindakan yang dilaksanakan (mis.
Operasi)
Keadaan pasien waktu keluar (berobat jalan,
mampu bekerja)
Anjuran pengobatan dan perawatan (nama obat,
dosis, rujukan, perjanjian kontrol)
Meninggal sebab kematian
 Lembaran2 dalam RM yang Ditandatangani
Dokter

Surat pengantar rawat inap

Catatan medis
Lembar instruksi dokter (diagnostik dan pengobatan)
Surat rujukan dan balasannya
Permintaan pemeriksaan LAB, Radiologi, histoPA
Resep
Permintaan darah
Surat persetujuan/penolakan tindakan medis (operasi)
 Lembaran2 dalam RM yang Ditandatangani
Dokter

Surat persetujuan pembiusan

Laporan operasi
Surat laporan pasien positif HIV/AIDS
Resume medis
Surat laporan sebab kematian (klinis)
Surat pernyataan mengikuti penelitian (informed
consent)
Surat izin membawa mayat
Honorarium dokter (pribadi, RS, perusahaan)
 Manfaat Rekam Medis

A. Pengobatan Pasien
B. Peningkatan Kualitas Pelayanan
C. Pendidikan dan Penelitian
D. Pembiayaan
E. Statistik Kesehatan
F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
 Manfaat Rekam Medis
A. Pengobatan Pasien
Sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan
kepada pasien.

B. Peningkatan Kualitas Pelayanan

Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik
kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan
kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan
untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
 Manfaat Rekam Medis
C. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan
kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan
medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi.

D. Pembiayaan
Dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan
dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan
tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada
pasien.
 Manfaat Rekam Medis
E. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik
kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan
kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah
penderita pada penyakit-penyakit tertentu.

F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama,
sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah
hukum, disiplin dan etik.
Fungsi Data pada Rekam Medis
a. Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan
bagi dokter, dokter gigi dalam memberikan
pelayanan medis.
b. Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi
penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta
sistem informasi manajemen rumah sakit
c. Masukan untuk menghitung biaya pelayanan
d. Bahan untuk statistik kesehatan
e. Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data
 Kegunaan Umum RM
Alat komunikasi dokter dg tenaga kesehatan lainnya
yg ikut ambil bagian dalam memberi pelayanan,
pengobatan dan perawatan pasien
Dasar untuk perencanaan pengobatan/perawatan yg
harus diberikan kepada pasien
Bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung/dirawat di RS
Dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu
pelayanan yang diberikan kepada pasien
 Kegunaan Umum RM
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya
Menyediakan data-data khusus yg sangat berguna
untuk keperluan penelitian dan pendidikan
Sbg dasar dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medik pasien
Sumber ingatan yg harus didokumentasikan, serta sbg
bahan pertanggungjawaban dan laporan
Rekam Medis yang Bermutu
1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir
pelayanan yang diukur secara benar
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan
sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai
kepentingan
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau
produk hasil akhir yang diukur
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan
yang terjadi
Rekam Medis yang Bermutu
6. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan
pengambilan keputusan
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data
yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di
dalam maupun di luar organisasi
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang
disepakati diterapkan
9. Terjamin kerahasiaannya
10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar
yang berwenang.
Rekam Medis Kaitannya Dengan
MIK
Manajemen Informasi Kesehatan (MIK)
Pengelolaan yang memfokuskan kegiatannya pada
pelayanan kesehatan dan sumber informasi
pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat
alami data, struktur, dan menerjemahkannya ke
berbagai bentuk informasi demi kemajuan
kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan,
pasien, dan masyarakat
Rekam Medis Kaitannya Dengan
MIK
Penanggung jawab MIK berkewajiban untuk
mengumpulkan, mengintegrasikan, dan menganalisis
data pelayanan kesehatan primer dan sekunder,
mendesiminasi informasi, menata sumber informasi
bagi kepentingan penelitian, pendidikan,
perencanaan, dan evaluasi pelayanan kesehatan
secara komprehensif dan terintegrasi
Agar data rekam medis dapat memenuhi permintaan
informasi, diperlukan standar universal
Standar Universal Rekam Medis

a. Struktur dan isi rekam medis

b. Keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda,
istilah, singkatan dan ICD
c. Kerahasiaan dan keamanan data.
Kerahasiaan Rekam Medis
Rahasia kedokteran hanya dapat dibuka untuk
kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan
aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan
pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan
perundang2an yang berlaku
KUHAP isi rekam medis baru dapat dibuka bila
diminta hakim majelis di hadapan sidang majelis
Dokter dan dokter gigi bertanggung jwb atas
kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana
kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam
medis
Masa Penyimpanan
Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan
Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume
rekam medis paling sedikit 25 tahun.
Rekam Medis Berdasarkan Masalah (POMR = Problem
Oriented Medical Record)

sistem pencatatan medis yang dikembangkan

dengan pendekatan metode ilmiah untuk
menunjang pemecahan masalah secara klinik.
POMR ini biasanya digunakan di pusat-pusat
pendidikan
Tujuan POMR
Mencatat riwayat kesehatan pasien dan
keluarganya secara lengkap sesuai dengan
permasalahan yang ada
Memperoleh keterangan yang jelas tentang
riwayat medis dan permasalhan kesehatan
pasien dan keluarganya dalam waktu yang
singkat
4 Unsur Pokok POMR

Data Dasar Keluarga

(Data Base) Data Masalah Kesehatan
data demografi (Problem List)
riwayat kesehatan data anamnesis
biologis hasil pemeriksaan fisik
riwayat tindakan hasil pemeriksaan
pencegahan, data berbagai penunjang dicatat adanya
faktor resiko masalah: anatomi, fisiologi,
data kesehatan sosial, ekonomi, mental
lingkungan rumah dan dan perilaku, dan
pemukiman,struktur tulisankan penilaiannya
keluarga, fungsi keluarga (assessment)
dan aplikasinya
 Catatan Kemajuan
Rencana Awal (initial (Progress Note)
Plan) 3 macam yaitu:
diagnosis -Uraian narasi (narrative
terapi notes)
prosedur lacak -Lembar alur (floe sheets)
edukasi pasien yang akan -Ringkasan setelah pasien
dilakukan. sembuh (discharge
summary)
Isi POMR
Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
S = Subjective (RPS), riwayat penyakit sebelumnya (RPD),
Information riwayat penyakit keluarga (RPK), keadaan
sosial ekonomi

Temuan pemeriksaan fisik, data-data

O = Objective pemeriksaan psikologik, hasil pemeriksaan
Information laboratorium dan pemeriksaan penunjang
lain

Status masalah sekarang/diagnosis kerja

A = Assessment (working diagnosis), diagnosis, diagnosis
(Penilaian) banding (defferential diagnosis), ICD
(International Classification of Diseases)

Penatalaksanaan medikamentosa dan

P = Plan nonmedikamentosa, rencana pemeriksaan
(Rencana) penunjang, target penatalaksanaan, edukasi
pasien
 Kekurangan POMR
lama jika baru pertama
kali menerapkan
Perlu pelatihan intensif
dan komitmen dari seluruh
staf untuk melaksanakan
POMR secara terpadu
Kekurangtelitian
merugikan pelayanan
Kelebihan POMR
Pasien ditangani
berdasarkan prioritas
masalah
Data tersusun
terklasifikasi berdasarkan
masalah
Memudahkan evaluasi
rekam medis
Memudahkan penelitian
terhadap masalah tertentu
Rekam Medik

PENDELEGASIAN MEMBUAT REKAM MEDIS

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi

rekam medis, tenaga kesehatan lain dapat
membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegasian secara TERTULIS dari dokter
dan dokter gigi yang menjalankan praktik
kedokteran
Kepemilikan Rekam Medik
Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis
menjadi milik:
Dokter

Doktergigi
Sarana pelayanan kesehatan

Isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi

milik pasien
Pengorganisasian Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga
kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi, dan pimpinan
sarana kesehatan

Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan

Menkes paling lama 5 tahun dan resume rekam
medis paling sedikit 25 tahun
Pembinaan, Pengendalian dan
Pengawasan
Dilakukan oleh pemerintah pusat, KKI, pemerindah
daerah, dan organisasi profesi
 Aspek hukum rekam medis
UU RI No 29 Tahun 2004 Pasal 46:

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam

menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) harus segera dilengkapi setelah pasien
selesai menerima pelayanan kesehatan.
3. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan
UU RI No 29 tahun 2004 Pasal 47 :

1. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam
medis merupakan milik pasien.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter
atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
3. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan
Peraturan Menteri
 Peraturan Menteri Kesehatan RI No
1419/Menkes/Per/X/2005

Pasal 16

1. Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan

praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilaksanakan sesuai ketentuan perundang-
undangan
KERAHASIAAN REKAM MEDIS

KUHP Pasal 322

1. Barangsiapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang

menurut jabatannya atau pekerjaannya, baik yang sekarang
maupun yang dahulu, ia diwajibkan menyimpannya, dihukum
penjara selama-lamanya sembilan bulan atau denda sebanyak-
banyaknya Rp 9.000

2. Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seorang yang ditentukan

maka perbuatan itu hanya dituntut atas pengaduan orang itu.
KUHAP Pasal 120

1. Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat meminta

pendapat orang ahli atau orang yang memiliki keahlian khusus.

2. Ahli tersebut mengangkat sumpah atau mengucapkan janji dimuka

penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut
pengetahuannya yang sebaik-baiknya kecuali bila disebabkan
karena harkat serta martabat, pekerjaan atau jabatannya yang
mewajibkan ia menyimpan rahasia dapat menolak untuk
memberikan keterangan yang diminta
KUHAP Pasal 170
1. Mereka yang karena pekerjaan, harkat martabat
atau jabatannya diwajibkan menyimpan rahasia,
dapat minta dibebaskan dari kewajiban untuk
memberi keterangan sebagai saksi, yaitu tentang hal
yang dipercayakan kepada mereka.

2. Hakim menentukan sah atau tidaknya segala alasan

untuk permintaan tersebut.
Sanksi Hukum
Pasal 79 UU Praktik Kedokteran
Setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak
membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana
kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling
banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).

Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi

yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan
sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak
melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar
janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien.
 Sanksi Disiplin dan Etik
Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain
mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik
sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik
Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi
Indonesia (KODEKGI).
Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor
16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan
Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi
disiplin yaitu :
a. Pemberian peringatan tertulis.
b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin
praktik.
c.Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institus pendidikan
kedokteran atau kedokteran gigi.
Prima Facie
Prima Facie
Merupakan bahasa Latin untuk: at first appearance
atau at first sight
Pada ilmu filsafat dipakai sebagai, antara lain :
dasar teori etika oleh W.D. Ross yang berarti
mempunyai obligasi
Pemakaian dalam konteks modern menggunakan
istilah pro tanto obligation yang berarti sebuah
obligasi yang dapat di overrule oleh obligasi lain
yang lebih penting dan berlaku hanya sementara
Sebagai dokter kita mempunyai kewajiban prima
facie yang terdiri atas empat kaida dasar moral
 Dalam kondisi atau konteks tertentu, seorang dokter
harus melakukan pemilihan 1 kaidah dasar etik ter-
absah sesuai konteksnya berdasarkan data atau
situasi konkrit terabsah. Inilah yang disebut pemilihan
berdasarkan asas prima facie.
Daftar Pustaka
Guwandi J. Hukum dan Dokter. Jakarta : Sagung seto,
2008.
Jacobalis Samsi. Pengantar tentang Perkembangan
Ilmu Kedokteran, Etika Medis, dan Bioetika. Jakarta :
Sagung Seto, 2005.
MKEK, IDI. Kode Etik Kedokteran Indonesia dan
Pedoman Pelaksanaan Kode Etik Kedokteran
Indonesia. Jakarta : IDI, 2002.