Monitoring Hemodinamik dalam

Manajemen Akut Gagal Jantung

Pediatrik
Reynaldi Suryajaya
30101307058
Universitas Islam Sultan Agung Semarang (UNISSULA)
Identitas Jurnal
• Judul Artikel: Hemodynamic Monitoring in the Acute
Management of Pediatric Heart Failure
• Tahun terbit: 2016
• Penulis: Tsang, R., et al
• Jurnal: Current Cardiology Reviews
Abstrak
• Salah satu prinsip dasar dari penanganan kedaruratan
jantung adalah memastikan oksigenasi jaringan yang
adekuat
• Semakin tepat waktu diagnosis, semakin baik outcome
• Untuk outcome yang optimal, asesmen fungsi janrung,
cardiac output, dan oksigenasi jaringan yang tepat harus
dilakukan
• Modalitas tambahana dapat meningkatkan ketepatan
dan implementasi tepat waktu tatalaksana
PENDAHULUAN
Pendahuluan
• Prinsip pengobatan pelayanan intensif adalah untuk
mengoptimalkan hubungan supply dan demand oksigen
• Penanganan harus akurat dan tepat waktu, dicontohkan
oleh “golden hour” pada trauma, berlaku juga untuk
anak-anak dengan resiko syok kardiogenik
• Review ini akan mengkaji berbagai monitoring
hemodinamik dan keterbatasannya, dan mereview
modalitas monitoring tambahan
Parameter Hemodinamis Standar
Pulse Rate (Denyut Nadi)
• Dapat sekilas menggambarkan
status klinis pasien
• Perubahan pulse rate bisa
mengidikasikan perubahan
preload, fungsi, dan output
ventrikel
• Tren heart rate berguna untuk
menentukan, contohnya
tekanan pengisian ventrikel
• EKG juga digunakan untuk
mendeteksi aritmia
Tekanan darah arteri Sistemik
• Umumnya menggunakan alat oskilometrik atau kateter arterial
• Penelitian menemukan bahwa alat oskilometrik non invasif
kurang reliabel untuk tekanan darah diastolic
• Kateter Arteri dipertimbangkan sebagai pelayanan standar
manjemen pasien yang tidak stabil secara heodinamis
• Fungsi jantung dapat dilihat dari upstroke gelombang arteri
Tekanan darah arteri Sistemik
• Upstroke cepat menunjukkan fungsi kontraksi baik
• Upstroke pelan dapat menandakan fungsi jantung buruk
• Area dibawah bagian sistolik sebanding dengan stroke volume
• Tekanan rendah dapat menandakan stroke volume rendah
• Tekanan yang melebar dapat menandakan tonus vaskuler
menurun
Tekanan Vena Sentral
• Untuk meninjau tekanan pengisian ventrikel
• Perlu penentuan tekanan pengisian ventrikel yang optimal
karena compliance ventrikel berubah-ubah
• Dapat menilai juga adanya preload reserve yang berhubungan
dengan pemberian cairan
• Bila tidak ada perbaikan dalam tekanan darah atau oximetri
vena, preload reserve akan menurun, dan pemberian cairan
justru menyebabkan kongesti paru
CO2 end-tidal
• Menggunakan alat infrared (capnography)
• Kapnografi dapat menggambarkan gangguan dalam inhalasi dan
ekspirasi CO2, ditandai oleh suatu grafik
• Temuan abnormalitas dala kapnografi dapat mengindikaikan
ketidak-efektifan ventilasi yang diberikan ke pasien
• Untuk menangani ventilasi yang sia-sia, harus diturunkan
tekanan jalan nafas dan meningkatkan perfusi paru
Keterbatasan asesmen standar
fungsi jantung dan cardiac output
• Walau esensial, parameter hemodinamik standar sering tidak
sesuai dari nilai sebenarnya
• Hal ini dapat digunakan sebagai alasan digunakannya alat
monitoring tambahan fungsi kardiovaskuler
Kadar Serum Laktat
• Produksi laktat meningkat karena kebutuhan metabolic
melebihi suplai oksigen
• Lactate shuttle adalah pembentukan laktat saat glikolisis dan
perubahan kembali menjadi piruvat
• Kadar normal laktat adalah 1,5 mmol/L
• Kadar serum laktat yang meningkat adalah indikasi oxygen
delivery yang tidak adekuat dan hipoksia seluler
• Peningkatan serum laktat yang terus menerus harus diwaspadai
Kadar Serum Laktat
• Hiperlaktemia berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas
setelah pembedahan
• Dari 46 pasien hiperlaktemia, 9 membutuhkan extracorporeal
membrane oxygenation (ECMO) atau meninggal
• Walau demikian, kadar laktat postoperative hanya mempunyai
positive predictive value 38%
• Bila terdapat tren peningkatan laktat, maka ada hubungan kuat
dengna outcome yang buruk
Venous Oxymetry
• Hukum Fick menyatakan bahwa, bila ada penurunan
penghantaran oksigen ke jaringan, selisih konsentrasi
arteriovenosa meningkat karena ekstraksi oksigen meningkat
• Bila cardiac output semakin menurun dan penghantaran oksigen
dibawah titik kritis, maka dapat menghasilkan peningkatkan
kadar laktat serum
• Venous oximetry memberikan indikasi cardiac output dan
penghantaran oksigen yang mulai menurun
Venous Oxymetry
• Indikator adalah O2ER (oxyen
extraction ratio).
• O2ER normal adalah 25-30%
• Bila diatas 50-60%, maka ada
metabolisme anaerobic
• O2ER mengindikasikan
hubungan supply dan demand
oksigen
Spektroskopi Infrared dekat/Near
infrared spectroscopy (NIRS)
• Menilai Hemoglobin teroksigenasi dan non-oksigenasi
• NIRS bukan untuk menilai saturasi oksigen, tetapi dapat
mengindikasikan kondisi pasien
• Terdapat hubungan saturasi jugular dan saturasi cerebral yang
dinilai oleh NIRS
• Terdapat penelitian menemukan Lesi MRI baru atau yang
memburuk terdapat pada NIRS serebral dibawah 45% yang lebih
lama dari 180 menit
Kateter Arteri Paru dan Teknologi
baru
• Pulmonary arterial Catheter (PAC) memberikan pengukuran
tekanan atrial kanan dan kiri secara kontinyu
• Didapat melalui tekanan oklusi arteri paru/Pulmonary artery
occlusion pressure (PAOP)
• PAOP juga dapat membedakan edema kardiogenik dan
pulmoner
• PAC juga dapat meninjau tekanan arterial, untuk menentukan
etiologi hipertensi pulmoner (contoh, penyakit jantung sisi kiri vs
hipertensi arteri paru)
Kateter Arteri Paru dan Teknologi
baru
• PAC juga dapat meninjau cardiac output melalui prinsip
termodilusi
• Masih kontroversial untuk menggunakan PAC pada setting
dewasa dan anak-anak karena resiko penggunaan
berkepanjangan
Kateter Arteri Paru dan Teknologi
baru
• Teknologi baru dikembangkan karena PAC masih dipertanyakan
• PiCCO adalah teknologi menggunakan kateter vena sentrasl dan
kateter arteri dengan ujung thermistor untuk menghasilkan
cardiac output transpulmoner
• Beberapa penelitian menemukan metode ini baik untuk
monitoring kontinyu cardiac output, tetapi kurang reliabel
dibandingkan termodilusi arteri karena drift, membutuhkan
kalibrasi
Kesimpulan
• Tugas utama klinisi jantung intensif adalah untuk memonitor,
membenarkan, dan mempertahankan pengharntaran oksigen
sesuai dengan kebutuhan
• Selalu lebih baik untuk mengintervensi sebelum syok
dekompensasi dan cedera end organ terjadi
• Maka, diperlukan monitoring tepat waktu dan akurat
• Belum ada satu alat monitoring tanpa keterbatasan
• Perlu penggabungan dari berbagai data oleh berbagai modalitas
dan pemeriksaan untuk membuat perencanaan tatalaksana
Thank You