Laporan Kasus

Asma Bronkial episodik sering dalam serangan sedang

Pembimbing:
dr. Sudarmanto, Sp. A.

OLEH

Purnama Parulian Siahaan/ J510170040

Esha Putriningtyas Setiawan/J510170106

Fakultas kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Powerpoint Templates Page 1
2018
 BAB I
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
• Nama lengkap : an.Cecilia Anastasya
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 12-06-2013
• Umur : 4 tahun
• Nama Ayah : Tn. AN
• Pekerjaan ayah : Wiraswasta

• Nama ibu : Ny. ED

• Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga

• Alamat : Desa Krebet, Ponorogo

• Masuk RS tanggal : 15/04/2018
• Diagnosis masuk : Asma Bronkiale
Powerpoint Templates Page 2
• Dokter yang merawat : dr. Sudarmanto, Sp.A
anamnesis

KELUHAN UTAMA :
Sesak nafas
KELUHAN TAMBAHAN
Batuk, Pilek,

Powerpoint Templates Page 3

ALLOANAMNESIS di Bangsal
Teratai

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Keluhan tambahan : Batuk, Pilek

Riwayat penyakit sekarang

• Pasien datang dari ruang IGD dengan Sesak nafas
sekitar 3 jam SMRS. Keluhan disertai Batuk kering. Saat
datang ke ruang Delima Pasien datang dengan badan
lemah dan nafas dengan cepat di sertai dengan batuk.

Powerpoint Templates Page 4

masuk rumah sakit
Pasien semakin tampak sesak dan lemah, pasien tidak
dapat berbicara utuh, jika berbicara tampak sesak dan
saat berkata sepenggal-sepenggal dan lebih nyaman
dengan posisi duduk

KESAN:
• Pasien batuk kumat-kumatan sejak 1 tahun 6 bulan,
batuk sering pada malam hari/ dini hari.
• Sesak nafas hingga mengi, nyaman saat duduk
• Bicara sepenggal
• Pasien terlihat lemah dan tampak sesak

Powerpoint Templates Page 5

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat batuk lama : -
Riwayat sesak nafas kambuhan : 1 tahun 6
bulan
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat atopi : diakui
Riwayat kejang disertai demam : disangkal

Kesan : riwayat batuk dan sesak nafas kambuh-

kambuhan selama 1 tahun 6 bulan.

Powerpoint Templates Page 6

 Riw.penyakit keluarga

Riwayat Batuk lama (TB) : disangkal

Riwayat sesak nafas atau ASMA : kakek
Riwayat atopi : disangkal
Riwayat penyakit alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat penyakit batuk pilek di keluarga : disangkal

Kesan : terdapat resiko penyakit diturunkan dari

kakek yaitu asma.

Powerpoint Templates Page 7

 Genogram

Asma

Asma
32 th 24 th

Keterangan : 4 th

Perempuan
meninggal Pasien
Laki-laki

Kesan : Terdapat riwayat penyakit keluarga yg diturunkan

yaitu asma Powerpoint Templates Page 8
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat kehamilan dan persalinan

Riwayat kehamilan ibu pasien / ANC

• Ny. D G1P1A0 Hamil saat usia 20 tahun. Ny. ED rutin
memeriksakan kehamilannya ke bidan terdekat setiap bulan
dan diberikan obat penambah darah dan vitamin. Ibu tidak
pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma
maupun infeksi saat hamil, sesak saat hamil (-), merokok saat
hamil (-), kejang saat hamil (-). Tekanan darah ibu dalam
batasan normal. Berat badan ibu dinyatakan normal dan
mengalami kenaikan berat badan selama kehamilan.
Perkembangan kehamilan dinyatakan normal.
Riwayat persalinan ibu pasien / NC
• Ibu melahirkan pasien dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 38
minggu. Tidak ada persalinan macet, pasien lahir spontan
dengan sebelumnya diinduksi. Air ketuban normal, proses
persalinan selama kurang lebih 1 jam. Bayi lahir langsung
menangis,. Berat bayi lahir 2800 gram, dan tidak ditemukan
cacat bawaan saat lahir.Templates
Powerpoint Page 9
Riwayat paska lahir pasien / PNC
• Bayi berjenis kelamin Perempuan. Setelah lahir
langsung menangis, gerak pasien aktif, dengan warna
kulit kemerahan. Demam (-), kejang (-), ASI keluar
sejak hari pertama
Sosial, ekonomi, dan lingkungan
• Sosial ekonomi
• Ayah berusia 31 tahun pekerjaan wiraswasta dan ibu
berusia 24 tahun bekerja sebagai wiraswasta. Keluarga
merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
• Lingkungan
• Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, dan
satu dapur dengan disertai 1 kamar mandi yang berada
didalam rumah. Rumah berlantai keramik dengan
ventilasi yang cukup (terdapat 1 jendela tiap ruangan).
Rumah ditempati olehTemplates
Powerpoint ayah, ibu, dan pasien. Page 10
 Riwayat kehamilan & persalinan
a. RIWAYAT KEHAMILAN IBU PASIEN
Ibu G1P0A0 hamil saat usia 20 tahun. Ibu pasien rutin
memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan sekali,
saat kontrol selalu ditimbang dan diukur tekanan darah dan
dinyatakan normal oleh bidan. Ibu pasien juga mendapat
vitamin dari bidan dan selalu diminum rutin. Selama hamil
ibu tidak pernah muntah-muntah yang berlebihan, namun
tidak nafsu makan dan sering telat makan, tidak ada riwayat
trauma dan perdarahan. Ibu mendapat suntikan vaksinasi TT
2 kali selama kehamilannya.

Powerpoint Templates Page 11

 RIWAYAT MAKANAN
a. Umur 0-6 bulan : ASI semaunya + Susu formula
b. Umur 7-12 bulan : ASI semaunya + susu formula+
bubur susu 3x sehari 1 mangkuk bayi kadang bubur
nasi yang dihaluskan
c. Umur 1-2 tahun : susu dan nasi 3x1sehari porsi 1/3
orang dewasa namun jarang habis + lauk pauk, buah
dan sayur.
d. 2 tahun hingga sekarang: Nasi+lauk pauk dan buah
(susah makan)perlu dideskripsikan sekarang.

KESAN : Kualitas kurang, kuantitas kurang

Powerpoint Templates Page 12
 VAKSINASI

Hepatitis 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Di bidan, puskesmas

B

BCG 1 kali Pada umur : 1 bulan Skar : -

DPT 3 kali Pada umur : 2, 4, 6 Di puskesmas

Polio 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 Di puskesmas

Campak - Pada umur : - -

Kesan : Vaksinasi belum lengkap menurut PPI

Powerpoint Templates Page 13

 SOSIAL, EKONOMI & LINGKUNGAN
•SOSIAL EKONOMI:
Pekerjaan ayah dan ibu wiraswasta menurut ibu cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari. Penghasilan ayah dan ibu pasien perbulan kira-kira
Rp.2. 600.000,- sampai Rp.2. 800.000,-,

•LINGKUNGAN :
Rumah ditempati oleh ayah, ibu dan pasien. Rumah berlantai keramik,
kamar mandi dan toilet di dalam rumah, menggunakan air PAM,dirumah
tidak ada yang merokok, tidak ada sumber pencemaran baik air maupun
udara. Jarak antar rumah berjauhan, didaerah tempat tinggal tidak ada yang
memiliki penyakit serupa.
KESAN: keadaan sosial ekonomi cukup, lingkungan baik

Powerpoint Templates Page 14

Anamnesis sistem
• Cerebrospinal : kejang (-)
• Kardiovaskuler : demam (-), sianosis (+),
keringat dingin (-)
• Respiratori : batuk (-), pilek (-), sesak
(+)
• Gastrointestinal : muntah (-), BAB(+)
• Urogenital : BAK (+),
• Muskuloskeletal : kelainan bentuk (-),
bengkak (-)
• Integumentum : bintik merah pada
ekstremitas/petekie (-)
Powerpoint Templates Page 15
 PEMERIKSAAN JASMANI
KESAN UMUM
• Tanda utama : tampak sesak, lemah
• Nadi : 128 x/menit,
isi dan tegangan : kuat teratur
• Suhu badan : 36 0C
• Pernapasan : 44 x/menit, cepat, dangkal
,reguler, disertai retraksi suprasternal
Tipe : thoracoabdominal

KESAN :
• Keadaan umum tampak sesak , lemah, takikardi
disertai nafas takipneu dengan retraksi suprasternal
Powerpoint Templates Page 16
 STATUS GIZI
Berat badan : 10 Kg ; Tinggi badan : 85 cm

Lingkar kepala : 46,4 cm; Lingkar dada : 44 cm

Ratio : Lingkar kepala 46, 4 cm = 1,05
Lingkar dada 44 cm
Lingkar lengan atas (kiri) 13,2 cm (kanan) 13,2 cm
Kesimpulan status gizi : Baik

Powerpoint Templates Page 17

 PEMERIKSAAN JASMANI
• Kulit : warna sawo matang, petekie (-),
ikterik (-)
• Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran limfonodi
• Otot : tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun
hipertrofi
• Tulang : tidak didapatkan deformitas tulang
• Sendi : gerakan bebas

KESAN : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas

normal

Powerpoint Templates Page 18

PEMERIKSAAN KHUSUS
• Leher : tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa
abnormal
• Thoraks : simetris, retraksi (+) supra sternal, ketinggalan gerak (-)
• Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Kuat angkat
Batas jantung
Kanan atas : SIC II LPS dekstra
Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
Kiri atas : SIC II LPS sinistra
Kiri bawah : SIC IV-V LMC sinistra
Suara jantung: Suara jantung 1-2 interval reguler, bising jantung tak
didapatkan

KESAN: leher dan jantung dalam batas normal, terdapat retraksi subcostal

Powerpoint Templates Page 19

 Pemeriksaan paru
• Inspeksi : simetris ka – ki, ketinggalan gerak
(-), retraksi (supra sternal).
Palpasi :
• Perkusi
Ketinggalan gerak
Depan Belakang Depan Belakang
S S S S
­ ­ ­ ­ hS
­ ­ hS hS hS
­ ­
hS hS hS hS
­ ­ ­ ­
• Auskultasi
• Fremitus
SDV (+/+), Rhonki kasar, Wh (+)

Depan Belakang Depan Belakang

N N N N
m ­ ­ ­ ­
m m m + +
+ +
m m m Powerpoint
m Templates Page 20
+ + + +
Abdomen :
• Inspeksi : distensi (-), venektasi (-), darm contour (-), darm
steifung (-)
• Auskultasi : peristaltik (+) n
• Perkusi : hipertimpani (-)
• Palpasi : supel, massa abnormal (-), nyeri tekan sde , turgor :dbn
Hati : tak teraba membesar
Limpa : tak teraba membesar
Anogenital : normal

KESAN : Paru terdapat retraksi suprasternal, ronkhi kasar pada

daerah hilus sinistra dan dextra disertai whezzing yang lebih
dominan dan abdomen dbn

Powerpoint Templates Page 21

 EKSTREMITAS
tungkai lengan
kanan kiri kanan kiri
Gerakan bebas bebas bebas Bebas
Tonus normal normal normal normal
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi Eutrofi
Clonus Tidak didapatkan klonus
Refleks Patella (+), achilles (+), biceps (+), triceps (+)
fisiologis
Refleks Babinski (-), chaddok (-), hoffman (-)
patologis
Meningeal Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-),
sign kernig (-)
Sensibilitas normal

KESAN : ekstremitas dalam batas normal,Templates

Powerpoint status neurologis dalam Page 22
batas normal
Kepala : rambut hitam, tak mudah dicabut
Bentuk : mesochephal
Ubun-ubun : sudah menutup,
Mata : CA (-/-), SI (-/-), hiperemi (-/-), air mata
(+/+), Reflek cahaya (+/+) isokor, cekung
(-/-)
Hidung : sekret (+) serous , hiperemi (-),
mimisan (-/-)
Telinga : sekret (-), hiperemi (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis(-)
Pharing : Tonsil T0 - T0 hiperemi (sde)
Gigi : caries (-)

KESAN : terdapat sekret serous pada hidung

Powerpoint Templates Page 23

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
DARAH RUTIN tgl 8 April 2012

• Hemoglobin : 11, 5
• Eritrosit : 4,68 juta
• Haematokrit : 33,4

• Leukosit : 11.500
• Trombosit : 270.000
• MCV : 78,1
• MCH : 25,7
• MCHC : 32,4
• Limfosit : 28,7
• Monosit : 0,2
• Granulosit : 88,7
• Gol. Darah : AB
KESAN:
leukositosis Powerpoint
akan tetapiTemplates
tidak terlalu signifikan. Page 24
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI
COR : tidak membesar
Pulmo :
• corakan bronkovaskuler
meningkat
• Terdapat bercak kesuramanan
pada para kardial dan para
hiler
• Hilus parukanan dan kiri tak
melebar
• Diafragma dan sinus baik

Kesan :
gambaran hiperimplasi
Powerpoint Templates Page 25
RINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN JASMANI
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN LAB
• Sesak nafas Keadaan umum tampak • Hasil laboratorium
hingga mengi, sesak , lemah, darah rutin
nyaman saat Nadi : takikardi menunjukkan
duduk dan kumat RR : takipneu dengan leukositosis yang
– kumatan sejak 1 tidak signifikan
retraksi suprasternal
tahun 6 bulan Status neurologis
• Bicara sepenggal dalam batas normal,
• Pasien diawali Status gizi baik
batuk pilek • Thorax : rhonki
Pasien rewel dan kasar di para hiler,
tampak sesak whezzing yang
dominan

Powerpoint Templates Page 26

 DAFTAR MASALAH
AKTIF INAKTIF
• Pasien batuk kumat-kumatan sejak 1 tahun 6 bulan, -
batuk sering pada malam hari/ dini hari.
• Sesak nafas hingga mengi, nyaman saat duduk
• Bicara sepenggal
• Pasien lemah dan tampak sesak
• Status neurologis normal, meningeal sign (-)
• Hasil laboratorium darah rutin : leukositosis,

Kemungkinan penyebab masalah:

• Asma Bronkiale
• bronkopneumonia
• Dd/ TB paru
Powerpoint Templates Page 27
Penatalaksaan kegawat daruratan
• Oksigenasi nasal 3 liter
• Nebulizer (salbutamol 0,1 mg/kg bb 1
respules + budesonides 2 x 80 mikrogram
• Inf. RL 12 tpm
• Inj. Cefotaxim 3 x 375 mg (1/3 ampul)
• Inj. Dexametason 3 x 0,40 mg (1/3
ampul)
• Inj. Antrain 3 x 250 mg (1/3 ampul)
• Syr OBH 3 x 2 sendok teh

• Evaluasi tanda sianosis dan respirasi

Powerpoint Templates Page 28
RENCANA RENCANA TERAPI RENCANA diagnosis
TINDAKAN RENCANA PENGELOLAAN
(maintenance)
• Nilai dan • 02 2-3 liter/menit • Pemeriksaan spirometri
perbaiki • Cairan inf D1/2 NS10 tpm makro • Skoring TB
sesak • Antipiretik
nafas Paracetamol 10-15 mg/kgBB/4-5
• Observasi jam (bila demam) 1cth kp
KU, vital nemam
sign. Inj.Antalgin 10-15 mg/kgBB/kali
(suhu >38,5) 100mg
• Antibiotik cefotaxim 25 mg/ kg
bb 250 mg/ 8 jam
• Dexametason 0,5-1 mg/ kg bb/12
jam 5 mg/ 12 jam
• Reliever Nebulizer (salbutamol 0,1
/kgbb 1 respules +budesonide
2x80 mikro gram g/kgbb 1/3
respules
• puyer batuk/tiap 8 jam
mukolitik ambroxol 0,5
mg/kgBB/kali
siliar clearance salbutamol 0,1-
0,15mg/kgBB/kali
Powerpoint Templates Page 29
 RENCANA Rencana rehabilitasi
Edukasi
• Hindari FISIOTHERAPI DADA
faktor
pencetus
(makanan,di
ngin,zat
pewarna,dll)
• Segera
bawa
berobat jika
anak dalam
serangan

Powerpoint Templates Page 30

FOLLOW UP

Powerpoint Templates Page 31

 Subject Object Assasment Planing

Sesak nafas 3 Keadaan • ASMA Inf. RL 12 tpm

jam yll Umum : bronkial Inj. Cefotaxim 3 x 375 mg (1/3 ampul)
Batuk (+) tampak sesak,
Pilek (+), Lemah, Inj. Dexametason 3 x 0,40 mg (1/3
Demam (–) sianosis ampul)
Riw. Asma 1,5 TANDA VITAL :
tahun yang SpO2 : 98% Inj. Antrain 3 x 250 mg (1/3 ampul)
lalu HR : Nebulizer 3 x 5 menit
Kambuh 125x/menit
berulang : 2 x RR : Salbutamol 3x2
dalam 1 bulan 44x/menit Syr OBH 3x2 sendok teh
Suhu : 36,4
ºC - Obs KU
Kepala: normal - Obs TTV
Thorax :sdv (+/
+), rh (-/-), wz
(+/+)
Dispneu +
Nafas cuping
hidung +

Powerpoint Templates Page 32

 Subject Object Assasment Planing

Sesak nafas : Keadaan Umum : • ASMA Inf. RL 12 tpm

berkurang nampak sesak bronkial Inj. Cefotaxim 3 x 375 mg (1/3
Batuk (+) berkurang, anak ampul)
Pilek (-) mulai aktif Inj. Dexametason 3 x 0,40 mg (1/3
Demam (-) TANDA VITAL : ampul)
SpO2 : 98% Inj. Antrain 3 x 250 mg (1/3
HR : 128 ampul)
x/menit Nebulizer 3 x 5 menit
RR : 38 - Obs KU
x/menit - Obs TTV
Suhu : 36,2 ºC - Pasien BLPL
Kepala: normal
Thorax :sdv (+/+),
rh (-/-), wz (+)
Abdomen:
distended (-),
peristaltik normal
Ekstremitas :
akral hangat
Kulit: turgor baik

Powerpoint Templates Page 33

 TERIMA
KASIH..
SEMOGA
BERMANFAA
T

Powerpoint Templates Page 34

 Perbaikan

• Tambahkan follow up
• Rontgen
• Kontrollernya menggunakan alat
tambahan.
• Swing haller (5-6 tahun).

Powerpoint Templates Page 35