REFLEKSI KASUS BAGIAN ILMU PENYAKIT THT-KL

“SINUSITIS”

RSUD KOTA MAKASSAR

05 Mei 2019
IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn. K

JENIS KELAMIN : Laki-laki

UMUR : 34 tahun

ALAMAT : Jl. K Imigrasi

PEKERJAAN :-

AGAMA : Islam
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri kepala

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala bagian depan sejak 1 minggu yang
lalu. Nyeri dirasakan menjalar sampai wajah dan memberat 1 hari terakhir.
Keluhan dirasakan hilang timbul, memberat terutama saat sedang sakit flu.
Keluhan disertai dengan penglihatan kabur. Kadang rasa penuh pada daerah jidat
dan kedua pipi. Ada riwayat hidung tersumbat dan penurunan penghidu. Pasien
kadang beringus di pagi hari. Riw. Perdarah hidung tidak ada. Tidak ada nyeri
menelan dan suara serak/sengau. Tidak ada batuk sesak. Kadang ada demam.
Ada riwayat sering nyeri kepala. Tidak ada mual muntah. BAB dan BAK biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Ada

Riwayat penyakit yang sama pada keluarga :

Tidak ada

Riwayat pengobatan :

Ada

Riwayat Alergi dan Trauma:

Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum : Compos Mentis / Gizi cukup / Sakit Sedang

Status Kesadaran : Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)

Kualitatif : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan : 16 x/menit, reguler

Suhu : 36,5 0C
 STATUS GENERALIS

Kepala : Normosefali
Mata : Konjunctiva anemis -/-
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-)
STATUS LOKALIS PEMERIKSAAN TELINGA
Kanan Kiri
Bentuk Telinga Luar Normal Normal
Daun Telinga Normotia Normotia
Nyeri Tarik Tidak ada Tidak ada
Retroaurikuler Normal Normal
Lapang/ sempit Lapang Lapang
Warna epidermis Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Sekret Tidak ada Tidak ada
Serumen (-) (-)
Membran Timpani Intak, Refleks cahaya (+) Intak, Refleks cahaya (+)
Tes Penala

Hasil:
• Tes Rinne (+) telinga kanan, Tes Rinne (+) Teling
a Kiri
• Tes Weber normal
• Tes Swabach normal
PEMERIKSAAN HIDUNG
PEMERIKSAAN KANAN KIRI
Bentuk hidung Normal Normal
luar
Deformitas (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)
Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Pipi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Krepitasi (-) (-)
Sinus Paranasal
Nyeri tekan (+) (+)
 Rhinoskopi Anterior Kanan Kiri

Cavumnasi Lapang Lapang

Mukosa Tenang Tenang
Konka Inferior Eutrofi , tidak hiperemis Eutrofi , tidak hiperemis
KonkaMedia Eutrofi, tidak hiperemis Eutrofi, tidak hiperemis
KonkaSuperior Tidak terlihat Tidak terlihat
Meatus Nasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sekret (-) (-)
Septum Deviasi kiri
Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan
Transiluminasi Tidak dilakukan
 PEMERIKSAAN TENGGOROK

Palatum mole dan Arkus Kanan Kiri

faring
Uvula Simetris

Warna Merah muda Merah muda

Edema (-) (-)

Permukaan faring Licin Licin

Warna Merah muda Merah muda

Tonsil T1 Tidak hiperemis T1 Tidak Hiperemis

Assement
Sinusitis

Usul
Penatalaksanaan • operatif

•Cefadroxil 500mg 2x1

• Metilprednisolon 4mg 3x1

• ambroxol 3x1

• Grifed 2x1
Edukasi
• Jangan mengorek-ngorek hidung

• Hindari konsumsi minuman dingin

• Istirahat yang cukup

• Konsumsi makanan yang bergizi, perbanyak sayur dan buah