JURNAL

Dibuat Dalam Rangka Tugas Ilmiah Mahasiswa Pendidikan Profesi

Dokter

OLEH :
Muhammad Raif Risqullah
NIM : 111 2017 2134
PEMBIMBING :
dr. Kartika Handayani, Sp.An

BAGIAN ANESTESIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA
MAKASSAR
2019
 Overweight didefinisikan sebagai nilai IMT 24 kg/m2 atau lebih tinggi, sedangkan
obesitas nilai IMT 30 atau lebih tinggi, dan obesitas ekstrim (yang dahulu disebut
sebagai "obesitas morbid") jika IMT lebih dari 40.

Penggunaan IMT saja dapat

menyebabkan kesalahan pada kelompok
pasien tertentu (misalnya atlet) dan National
Institute for Health and Care Excellence (NICE)
CG189 merekomendasikan penggunaan IMT
ditambah dengan lingkar pinggang

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
Tabel 1. Klasifikasi IMT, dan risiko kesehatan jika dikombinasikan dengan lingkar perut. NICE CG189

Klasifikasi IMT (kg/m2)

Normal 1.5-24.9
Overweight 25-29.9
Obesitas 1 30-34.9
Obesitas 2 35-39.9
Obesitas 3 ≥ 40
Efek Lingkar perut pada kesehatan
Klasifikasi IMT Sangat Tinggi >
Rendah < 94/80 Tinggi 94-102/80-88
102/88
Tidak ada peningkatan
Overweight Peningkatan risiko Risiko tinggi
risiko

Obesitas 1 Peningkatan risiko Risiko tinggi Risiko sangat tinggi

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
 Jaringan adiposa yang berlebihan di area thorax mengurangi kompliansi dinding

dada.

 Peningkatan massa abdomen mendesak diafragma, menyebabkan volume paru-paru

menunjukkan penyakit paru-paru restriktif. Penurunan volume paru-paru dapat dipicu

saat posisi tubuh terlentang dan Trendelenburg.

 kapasitas residual fungsional dapat jatuh di bawah kapasitas penutupan (closing

capacity) menyebabkan ketidaksesuaian (mismatch) ventilasi/perfusi.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
 Pasien obesitas sering mengalami hipoksemia dibandingkan
hiperkapnia, yang mana hal ini merupakan komplikasi serius di
masa yang akan datang.

Obstructive sleep apnea (OSA) adalah

Komplikasi dari obesitas ekstrem yang
ditandai oleh hiperkapnia, polisitemia yang
diinduksi sianosis, gagal jantung kanan,
dan somnolen.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
Gejala-gejala pasien dengan OSA yang sering dilaporkan :

 mengalami mulut kering

 somnolen pada siang hari (rasa kantuk di siang hari)

 pasangan pasien sering mengeluhkan pasien mengalami apneu.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
Komplikasi perioperatif dihubungkan pada pasien dengan OSA, antara lain:
 Hipertensi
 Hipoksia
 Aritmia
 Infark miokard
 Edema pulmonal
 Stroke hingga kematian.
Potensi terjadinya kesulitan dalam ventilasi sungkup dan kesulitan dalam
intubasi, diikuti dengan obstruksi saluran napas atas saat pemulihan, sebaiknya
diantisipasi.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
Organ-organ yang terganggu pada pasien dengan OSA:

 Jantung seorang pasien dengan OSA memiliki peningkatan beban kerja,

sebagaimana curah jantung dan volume darah meningkat untuk perfusi simpanan

lemak tambahan.

 Hipertensi arterial menyebabkan hipertrofi ventrikel.

 Peningkatan aliran darah pulmonal dan vosokonstriksi dari hipoksia yang persisten

dapat menyebabkan hipertensi pulmonal dan cor pulmonale.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
 Pasien dengan OSA rentan saat periode pasca operasi, khususnya ketika agen sedasi
atau opioid telah diberikan, Pasien dengan OSA yang diposisikan dalam keadaan
terlentang biasanya rentan mengalami obstruksi saluran napas atas.
 Bagi pasien yang telah diketahui atau dicurigai mengalami OSA, continuous positive
airway pressure (CPAP) pasca operasi harus dipertimbangkan hingga ahli anestesi
yakin bahwa pasien dapat mempertahankan jalan napasnya dan mempertahankan
ventilasi spontan tanpa adanya tanda-tanda terjadi obstruksi.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
 Obesitas juga dikaitan dengan hernia hiatal, penyakit refluks gastroesofageal,

penundaan pengosongan lambung, dan hiperasiditas cairan lambung, sebagaimana

dengan suatu peningkatan risiko kanker lambung. Infiltrasi lemak pada hepar juga

terjadi dan dapat dihubungkan dengan pemeriksaan hepar yang abnormal, namun

adanya infiltrasi ini tidak berkaitan dengan derajat abnormalitas pemeriksaan hepar.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
 Sesuai dengan penjelasan di atas, pasien obesitas mengalami peningkatan risiko
pneumonia aspirasi. Terapi awal dengan antasida, antagonis H2, dan metoklopramid
harus dipertimbangkan.
Pemeriksaan preoperatif:
 Foto thorax
 EKG
 Analisa gas darah
 Tanda-tanda vital (tekanan darah harus diukur dengan manset yang ukurannya
sesuai)

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
Masalah teknik anestesi pada pasien obesitas:

 Pasien obes mungkin sulit untuk diintubasi akibat dari kurangnya mobilitas

sendi temporomandibular dan atlantooccipital, penyempitan jalan napas atas,

dan pemendekan jarak antara mandibula dan lapisan lemak sternum.

 Tanda yang tidak jelas, kesulitan dalam memposisikan, dan lapisan jaringan

adiposa yang berlebihan mungkin menyebabkan anestesi regional sulit dengan

peralatan dan teknik standar.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
POSISI
 Memposisikan pasien pada posisi menurun dapat membantu.
 Ventilasi yang terkontrol pasien ini mungkin membutuhan peningkatan konsentrasi
oksigen inspirasi untuk mencegah hipoksia, khususnya pada posisi litotomi,
Trendelenburg, atau pronasi.

INTUBASI
 Risiko aspirasi dan hipoventilasi, pasien dengan obesitas morbid sering diintubasi
dengan anestesi general yang singkat.
 Jika intubasi tampaknya sulit, kami merekomendasikan penggunaan baik itu
laringoskopi video atau bronkoskopi fiberoptik.
Graham Nelson; Rhys Clayton
Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
INHALASI
 Pasien dengan obesitas mungkin mempunyai pemanjangan induksi dan efek dari
anestesi inhalasi.

PENGGUNAAN OBAT
 Secara teori, semakin besar simpanan lemak akan meningkatan volume distribusi
untuk obat-obatan larut lemak (contoh, benzodiazepine, opioid) dibandingkan
dengan orang kurus dengan berat badan yang sama.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
PENGGUNAAN OBAT
 Obat larut air (contoh, NMB) memiliki volume distribusi yang kecil, yang meningkat
minmal oleh lemak tubuh. Sehingga, pemberian dosis pada obat larut air harus
berdasarkan berat badan ideal untuk menghindari overdosis.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
EPIDURAL DAN SPINAL
 Pasien obesitas biasanya membutuhkan 20% hingga 25% lebih sedikit anestesi per
segmen blok karena lemak epidural dan vena epidural yang distensi.
 Anestesi epidural kontinyu memiliki keuntungan dalam meringankan nyeri dan
berpotensi menurunkan komplikasi respirasi di masa pasca operasi.
 Blok nervus regional, khususnya saat dikombinasi dengan kontrol nyeri multinodal,
memiliki keuntungan tambahan dengan tidak mempengaruhi profilaksis trombosis
vena dalam pasca operasi, sangat jarang menyebabkan hipotensi, dan mengurangi
kebutuhan penggunaan opioid.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
 Gagal napas adalah masalah mayor pasca operasi pada pasien dengan obesitas

berat. Risiko terjadinya hipoksia pasca operasi meningkat pada pasien ini, khususnya

ketika terdapat hipoksia preoperatif, dan dengan melibatkan pembedahan thorax

dan abdomen bagian atas.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
TINDAKAN POST OP

 Pasien dengan obesitas harus tetap diintubasi sampai yakin bahwa jalan napas

sudah adekuat dan volume tidal dapat dipertahankan.

 Jika pasien diekstubasi di ruang operasi, oksigen suplemen harus disediakan

selama pemindahan ke postanesthesia care unit.

 Posisi duduk 45o yang dimodifikasi membantu ventilasi dan oksigenasi.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering lainnya pada pasien obes termasuk infeksi pada luka,

trombosis vena dalam, dan emboli paru. Pasien obesitas berat dan OSA bisa

dilakukan rawat jalan asalkan mereka dimonitor secara memadai dan dinilai pasca

operasi sebelum pulang ke rumah, dan dan asalkan prosedur pembedahan tidak

memerlukan opioid dosis besar untuk pengendalian nyeri pasca operasi.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
 Efek obesitas pada penanganan obat bersifat multifaktorial, dan perlu

dipertimbangkan secara hati-hati pada periode perioperatif. Faktor-faktor ini dapat

dibagi menjadi tiga kategori besar: curah jantung, peningkatan massa tubuh tanpa

lemak dan perubahan relatif dalam ukuran kompartemen.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
 Tabel. 2 Perhitungan Berat Badan
Ideal Body Weight (IBW) – terdapat beberapa formula untuk IBW. Salahsatunya adalah oleh Paul Broca.
Laki-laki: IBW = [Tinggi (cm) – 100] – ([Tinggi (cm) – 100] x 10%)
Perempuan: IBW = [Tinggi (cm) – 100] – ([Tinggi (cm) – 100] x 15%)

Lean Body Weight (LBW) – Perhitungan oleh Janmahasatian dkk adalah yang paling luas digunakan.
9270 𝑥 𝑇𝐵𝑊 (𝑘𝑔)
LBW laki-laki (kg) = 𝑘𝑔
6680+(216 𝑥 𝐼𝑀𝑇 ( )
𝑚2
9270 𝑥 𝑇𝐵𝑊 (𝑘𝑔)
LBW Perempuan (kg) = 𝑘𝑔
8780+(244 𝑥 𝐼𝑀𝑇 ( )
𝑚2

Adjusted Body Weight (ABW) – Terhitung pada peningkatan berat tanpa lemak dan peningkatan distribusi
volume. 40% elebihan berat ditambahkan pada IDW.
ABW (kg) = IBW (kg) + 0.4 x (TBW (kg) – IBW (kg))
Graham Nelson; Rhys Clayton
Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
 Pada pasien obesitas menggunakan total body weight (TBW) biasanya akan
menyebabkan overdosis dan efek samping yang tidak diinginkan.
 Berbagai jenis berat badan yang dapat dihitung lainnya telah dikembangkan untuk
mengatasi masalah ini, yaitu termasuk ideal body weight (IBW) - menggunakan bobot
standar berdasarkan tinggi dan jenis kelamin dan lean body weight (LBW) yaitu dengan
menghitung berat badan pasien tanpa menghitung berat lemak.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
 Perhitungan yang paling banyak digunakan adalah oleh Janmahasatian dkk. dan

dapat ditemukan pada Tabel 2. Alternatif untuk menghilangkan proporsi lemak dari

berat pasien adalah dengan menghitung adjusted body weight (ABW) yang

mengoreksi peningkatan volume distribusi obat dengan menambahkan 40% dari

kelebihan berat badan (TBW-IBW) ) ke IBW yang dihitung.

Graham Nelson; Rhys Clayton

Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
ATAS PERHATIANNYA SAYA MENGUCAPKAN TERIMA KASIH