LOW BACK PAIN

Patrick W Gading

FKIK Universitas Jambi

Epidemiologi
 Insidens:
 60-90 % insidens dalam seluruh hidup

 5 % insidens tahunan

 Insidens pria ~ wanita

 > 60 th: wanita > pria (osteoporosis?)

 90 % kasus sembuh tanpa terapi dalam 6 –

12 minggu
 75 % kasus yang disertai keterlibatan radiks
dapat reda tanpa terapi dalam 6 bulan
Nyeri Punggung dan
Disabilitas
 Usia dan nyeri punggung:
 Penyebab disabilitas utama pada usia <45 th
 Penyebab disabilitas ketiga pada usia >45 th
 Pada usia <45 th: (terbanyak)  tu 20 – 40 th
 Angka absensi 
 Urutan kedua tersering  kunjungan ke dokter
 Urutan kelima  penyebab masuk RS
 Tiga Besar tindakan pembedahan
  50% - 80% orang dewasa yang bekerja  LBP
tiap tahunnya
Faktor Risiko
Okupasional:
 Pekerjaan & aktivitas fisik berat: 60% LBP
 Etiologi mekanik: mengangkat, menarik,
mendorong, berputar, menggeser, duduk
lama
 Manual handling  termasuk kombinasi:
gerakan mengangkat & memutar punggung
dalam kecepatan tertentu (teknik salah)
 Faktor lain: vibrasi dalam waktu lama
(khususnya seluruh tubuh), trauma, &
psikologis
Faktor Risiko

Berhubungan
dengan pasien:

 Umur
 Faktor antropometrik
 Postur
 Mobilitas vertebra
 Kekuatan otot
 Derajat kebugaran fisik
 Riwayat rokok
 Psikososial
Penyebab
 97% mekanik (trauma-regang, terkilir,
proses degeneratif, herniasi nukleus
pulposus, stenosis spinal)
 2% penyakit viseral (organ dalam
panggul, ginjal, gastrointestinal,
aneurisma)
 1% kausa non-mekanik (arthritis, infeksi,
neoplasia)
 Penyebab Nyeri Pinggang
Mekanikal (97%) Non-mekanikal (1%) Penyakit organ
viseral (2%)

 Strain, sprain lumbal Neoplasia (0,7%) Penyakit organ-

(70%) Infeksi (0,01%) organ pelvis
 Prosesdegeneratif Osteomyelitis  prostatitis
diskus dan facet Abses epidural  endometriosis
(10%) Penyakit ginjal
Abses paraspinal
 Herniasi diskus (4%)
Penyakit Pott  nefrolitiasis
 Stenosis spinal (3%)
Artritis inflamatorik  pielonefritis
 Fraktur
kompresi (0,3%)  abses perineprik
osteoporotik (4%)
Ankylosing spondylitis Aneurisma aorta
 Spondilolistesis (2%)
Psoriatic spondylitis Penyakit
 Fraktur traumatik
Sindroma Reiter gastrointestinal
(<1%)
Penyakit Paget tulang  pankreatitis
 Penyakit kongenital
 kolelitiasis
(<1%)
Onset

Akut: 0-6 minggu

Sub-akut: 6 – 12 minggu
Kronik: >12 minggu
The Vertebrae
The joint
.

Anatomy
The Ligament
Anatomi
The Muscle
Abdominal Muscle
Muscle Supporting The Spine
and Their Function
Muscle Groups

 Empat kelompok otot: ekstensor, fleksor, fleksor lateral, dan

rotator tulang belakang
 Ekstensor dan rotator adalah otot pendukung utama tulang
belakang
 Peran utama dari otot punggung dalam postur tegak adalah
untuk melawan gravitasi
 Setelah kolom vertebral dibengkokkan cukup jauh ke segala arah,
otot-otot punggung yang menahan gerakan ini harus secara aktif
berkontraksi untuk memberikan gerakan yang halus dan
terkendali serta mencegah jatuh.
 Otot-otot perut adalah fleksor yang signifikan dan fleksor lateral
dari batang tubuh dan juga berpartisipasi dalam rotasi
Good Posture, Good Support
Patobiomekanik Nyeri Punggung
Bawah Tipe Mekanik
Patobiomekanik Nyeri Punggung
Bawah Tipe Mekanik
Diagnosis Banding
 Nyeri punggung non-spesifik / lumbar
strain/sprain
 Penonjolan / protrusi / extrusio diskus
dengan gejala radikulopati
 Penyakit degeneratif diskus
 Stenosis spinal
 Spondiloarthropati
 Spondilosis
 Spondilolisthesis
 Disfungsi sacro-iliaca
Patterns of Back Pain
Physical Examination
 Observation
 skin, muscle mass, bony structure, posture,
gait
 Palpation
 tenderness
 Quantity of ROM
 inclinometer, Schober Test
 Quality of ROM
 pain with forward flexion : disk disease
pain with extension : spondylolisthesis,
zygapophyseal joint disease, or spinal stenosis
 The neurologic examination
 nerve root impingement
- Muscle manual testing
- Sensory test
- Reflex
- Special test : Straight leg raise
 Lumbar Root Syndrome
Root Dermatom Muscle weakness Reflexes or special Paresthesias
test affected
• Low Back Maneuver:
• SLR
• Kernig test
• Pelvic rock test
• Gaeslen sign
• Patrick-Contra Patrick
Pemeriksaan Penunjang

 Neurofisiologi
- Elektromyografi (EMG),
- Needle EMG dan H-refleks
- Somatosensory Evoked Potensial (SEP)
 Radiologik
- Foto polos
- Mielografi, Mielo-CT, CT-Scan, MRI
- Diskografi
 Laboratorium
- LED, CRP, DL, UL
 Panduan Pemeriksaan Radiografi
Nyeri Pinggang Akut
Indikasi / Waktu
Jenis Penampakan
rekomendasi pemeriksaan

Alinmen lumbal, Kemungkinan

Segera jika red flags
perbandingan korpus fraktur, tumor dan
Rontgen positif, sebelum
vertebra, ukuran diskus, infeksi, stenosis,
pembedahan
densitas tulang kelainan kongenital

Potongan spinal (cross Herniasi diskus, 4–6 minggu setelah

CT Scan
sectional) stenosis spinal, onset gejala, jika tidak
stenosis foraminal membaik dengan
terapi konservatif

Secara detil korda 4–6 minggu setelah

Herniasi diskus,
spinalis dan kauda onset gejala, jika tidak
MRI stenosis spinal,
ekuina, jaringan lunak membaik dengan
osteomyelitis
pada atau sekitar spinal terapi konservatif
Indikasi Foto Polos

 Usia > 50 tahun

 Defisit motorik
 Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
 Dugaan ”ankylosing spondilitis”
 Penyalahgunaan obat dan alkohol
 Adanya riwayat kanker
 Temperatur  37,8 C (100, F)
 Tidak ada perbaikan dalam 1 bulan
 serious
medical
serious systemic
neurology symptoms

BACK PAIN

conservative
management
 BACK PAIN

conservative management

PERSISTENT PAIN
DEVELOPING NEUROLOGY

red flags imaging lab tests

 MANAJEMEN REHABILITASI
TIM REHABILITASI

Dokter (Physiatrist)

Fisioterapis Orthotis-Prosthetist

Okupasi terapis Psikolog

Rehabilitation of Low Back Pain

General Consideration
Rest – Relax
Avoidance of stressful activities (Be
kind to your back!)
Use of back supports
Exercise
Berbagai Tipe
Nyeri Punggung
Bawah
 Evaluation of Selected Causes of Low Back Pain

Idiopathic LBP Herniated disk Spinal stenosis

Characte Dull, lower back; Sudden, sharp, intense; Pseudoclaudication:
ristics of may radiate to radiates below knee bilateral pain (buttocks,
pain buttocks; improves (sciatica); usually thighs, legs) brought on
with rest unilateral by standing or walking
and relieved by sitting or
flexing spine
History Hx of lifting or Hx of lifting or straining In patient >60yrs
straining
Physical Pain with movement Pain with straight-leg sensory, motor, and
exam or in certain raise; altered dermatomal reflex abnormalities (+/-)
positions (+/-); sensation (+/-), weakness
neurologic exam (N) or ↓ reflexes; 95% S1 root
Lab None needed None needed None needed
studies
Imaging None needed MRI recommended in MRI may be needed for
patients with neurologic diagnosis
deficits
 evaluation of selected causes of LBP...
AS Metastases Spinal infection
Characte Insidious, chronic, Chronic, severe, not Severe, sharp; may
ristics of worse in morning, improved with bed rest radiate to thighs
pain improves with exercise
History Patients <40yrs; family Age >50yrs, Hx of Immunocompromised
Hx, or Hx of uveitis or cancer, weight loss, patients; Hx of IV drug
axial arthritis (+/-) failure of conservative or alcohol abuse,
management infections; fever (+/-)

Physical ↓ROM, arthritis May show evidence of 1o Neurologic findings (+)

exam tumor; neurologic and depend on level of
findings (+)  rule out involvement
spinal cord compression

Lab ESR often ↑; HLA-B27 ESR may be ↑ ESR often ↑; blood

studies (+/-), not a good cultures (+),
screening test leukocytosis (+/-)
Imaging X-rays may show CT or MRI; emergent MRI indicated
sacroiliitis; “bamboo imaging needed in
spine” is late finding suspected cord
compression
Karakteristik Nyeri Punggung Bawah
Non-spesifik
Letak (satu atau lebih yang
berikut)
 Rasa tidak enak daerah
pinggang
 Nyeri sentral, biasanya diatas
L5
 Nyeri kaki dan/atau
parestesia dalam distribusi
skiatik
 Nyeri bokong atau lateral
belakang uni atau bilateral
Sifat
 Nyeri episodik atau siklik di
usia pertengahan
 Timbul dari L3-S1
 Kaku pagi yang berkurang
ketika berdiri
 Berhubungan dengan postur
tubuh
 Diagnosis
 Riwayat:
 trauma akut / berulang
 distribusi nyeri lumbosakral
 sifat mekanikal, bervariasi sesuai dengan aktifitas fisik
  dengan pergerakan /  dengan berbaring, fleksi panggul
& lutut
 Nyeri bokong, paha & menjalar ke kaki [+]  non-dermatom
 Pemeriksaan fisik: ROM menurun, tes SLR negatif
 Pemeriksaan penunjang: tidak diperlukan, gambaran
radiologi non-spesifik
Program Manajemen Konservatif
Nyeri Punggung Bawah
 Edukasi pasien, konseling (fisik, okupasi, vokasional,
psikososial)
 Terapi obat: parasetamol, OAINS, muscle relaxant
dan anti depresan
 Terapi suntikan: 1% xylocaine, kortikosteroid 
trigger point injection
 Modalitas fisik: cold packs (48 jam pertama), hot
packs, ultrasound, TENS
 Orthosis: LSO bila perlu
 Aktifitas fisik terkontrol, tirah baring [+]
 Terapi latihan:
 peregangan lumbal & panggul + ROM exercise
(+ heat/cold modalities)
 penguatan ekstensor trunkus + panggul
 latihan stabilisasi lumbal

 Okupasi: body mechanics + posture

training.
Medikamentosa
 Obat-obat yang direkomendasikan:
 Parasetamol
 OAINS
 Pelemas Otot (muscle relaxants)

 Obat-obat “optional”:
 Opioid < 2 minggu
 Steroid oral
 Antidepresan
Hernia Nukleus Pulposus

 Umur : 30-50 tahun

 Lokasi nyeri : pinggang ke tungkai bawah
 Rasa nyeri : Nyeri terbakar, parestesi di
kaki,
 Faktor pemberat:  dengan bungkuk /
duduk,  dengan berdiri
 Tanda klinis : SLR positif, kelemahan,
reflek asimetri
 Pem. Penunjang : EMG,
CT, MRI,Myelografi

Diagnosis Banding
 Stenosis spinal
 Sindrom Facet
 Sindrom Piriformis
(kompresi N sciatik,
gluteal inferior)
 Infeksi
 Tumor
 Penatalaksanaan
 Terapi fisik (+ modalitas fisik)
 Manual medicine: manipulasi
osteopathik/chiropraktik
 Obat-obatan OAINS
 Steroid oral (contoh: prednison
atau methylprednisolone)
 Injeksi epidural (kortison)
 Orthosis (LSO / TLSO)
 Stenosis
Spinal
 Umur >50 tahun
 Lokasi nyeri hingga tungkai
bawah, sering kali bilateral
 Nyeri: menusuk, seperti
menikam, ditusuk-tusuk
jarum
 Faktor pemberat: nyeri 
dengan jalan &  dengan
duduk / jongkok (parestesi )
 Klinis: sedikit penurunan
ekstensi tulang belakang
 Stoop test: pasien berjalan dg
hiperlordosis lumbal hingga gejala
neurogenik timbul/tambah. Kmd pasien
diminta utk membungkuk. Bila gejala
berkurang berarti klaudikasio neurogenik.

 Diagnosis banding:
Vascular claudication → 5 P:
pulselessness, paralysis, paresthesia,
pallor, and pain
 Paresthesia: up – down (bukan dermatomal)
Penatalaksanaan
 Analgesik, OAINS, gabapentin (u/ paresthesia)
 Latihan:penguatan lumbar flexor & modified
abdominal; fleksibilitas trunkus + ekstremitas
bawah; bycycling, walking-treadmill (uphill)
 Modalitas fisik: heat / cryo; electrical stimulation,
traksi [+]
 Injeksi kortikosteroid epidural [?]
 Pembedahan laminektomi dekompresi
 Orthosis support [+ ?]
 Spondilolisthesis
 Riwayat: nyeri pinggang yang
memberat saat aktivitas &
ektensi spinal, berkurang
dengan fleksi
 Pemeriksaan fisik: bila disertai
penyempitan kanal spinal,
didapatkan
penurunan/hilangnya KPR &
APR, SLR kadang positif
 Penunjang: Foto polos
pandangan lateral
Derajat “Olisthesis”
 Berbagai Tipe Spondilolistesis

 Tipe I: spondilolisthesis kongenital

 Type II: spondilolisthesis isthmik
 → pars interartikularis, bila tidak ada
pergeseran → spondilolisis
 Type III: spondilolisthesis
degeneratif
 Type IV: spondilolisthesis
traumatik
 Type V: spondilolisthesis patologis
 Penatalaksanaan
 Istirahat & hindari mengangkat beban berat
 Obat anti-inflamasi / analgetik
 Injeksi epidural / facet block (u/ nyeri >>)
 Grade 1-2:
 terapi utk nyeri dan spasme
 lat. peregangan trunkus, fleksor panggul, hamstring,
quadriceps, gastroc-soleus
 latihan penguatan otot abdomen, pelvic tilt exc
 modalitas fisik: US, TENS [?]
 orthosis: lumbar brace (LSO)
 Operasi: stabilisasi vertebra / bila nyeri persisten >1
th stl terapi agresif
OSTEOARTRITIS LUMBAL
 Klinis : nyeri, kaku pagi hari (<30 mnt),
ROM , deformitas
 Nyeri  saat ekstensi,  saat fleksi
 Pem penunjang : rontgen, CT-scan
 DD/: sindrom sendi facet (nyeri
ekstensi/lat bending)
Terapi OA Lumbal
 Kontrol aktivitas fisik
 Obat: OAINS
 Modalitas fisik (nyeri & spasme):
deep heating, electrical stimulation,
 Latihan: peregangan lumbal,
fleksibilitas, strengthening (back
flexors & extensors)
 Manual medicine: teknik mobilisasi.
 Injeksi lidocain
SKOLIOSIS DEWASA
 Struktural:idiopatik, neuromuskuler, kongenital,
neurofibromatosis, rheumatism, trauma,
kontraktur ekstra- spinal, infeksi tulang, gangguan
metabolik, ggn sendi lumbosakral, tumor

 Non-struktural (fungsional): postural, histerikal,

iritasi radik saraf, inflamatorik (mis apendisitis),
diskrepansi tungkai (LLD), kontraktur panggul
Klinis dan Pemeriksaan Penunjang

Klinis:
 Diferensial: struktural atau fungsional?
 Deformitas / asimetri: trunkus, panggul
 Pemeriksaan fungsi paru [+]

Pemeriksaan penunjang:
 Rontgen, CT scan, spirometri [+]
Sudut
Cobb
 Penatalaksanaan
 <40o, nyeri tak hebat :
konservatif
 Latihan skoliosis
 Modalitas fisik: deep heating
 Orthosis: koreksi LLD (shoe
lift), Milwaukee brace, MSO
dll
 Medikasi: paracetamol,
OAINS
 >40o, <40 th, nyeri hebat:
operasi stabilisasi
Intervensi Fisik
Reedukasi Postural

Intervensi Okupasional
 Benar Salah
Mengemudi
Benar Salah
Berdiri

Benar Salah
Memasukkan/mengeluarkan
Benar Salah barang dalam mobil
Duduk

Salah Benar Bekerja Salah

Benar Tidur
 Mengangkat barang

Benar Salah

Membawa barang
didepan tubuh

Benar Salah

Membawa barang
di punggung
Benar Salah
Correct Lifting Techniques
Correct Lifting Techniques
Latihan Fisik
 Stabilisasi
 Penguatan
 Peregangan
 Aerobik
 EXERCISE is Medicine

 Isometric strengthening exercises (paraspinal &

abdominal muscles)
 Back extension or flexion or combination
exercise program ; depends on indications
 Pain free +, start daily activities, usually after 2-4
weeks
 William flexion exercise
 Mc Kenzie hyperextension exercise
Latihan Fisik – Terapi
Akuatik
Modalitas Fisik
TERIMA
KASIH