Perdarahan per vaginam pada

kehamilan

SC 2006 lazuardi
 klasifikasi
• Perdarahan hamil muda
abortus, mola hidatidosa, KET ruptur, sebab
lain (trauma,erosi,keganasan)
• Perdarahan hamil tua
Plasenta previa, Solusio Plasenta, Vasa Previa,
lesi setempat
Plasenta previa
 Kelainan Plasenta
Kelainan Insersi Plasenta
• Plasenta akretamenembus desidua sampai
miometrium
• Plasenta inkretasampai lapisan miometrium
• Plasenta perkretamenembus miometrium
sampai perimetrium, kdg2 menembus
perimetriumruptura uteri
Kelainan Insersi Tali Pusat
• Insersi sentral/parasentral
• Insersi lateral
• Insersi marginal
• Insersi velamentosavasa praevia
Solutio Plasenta
 Vasa Previa
• Insiden insertio velamentosa meningkat pada
kehamilan ganda, plasenta bilobulata, plasenta
suksensuriata, dan pada plasenta yang tali pusatnya
mempunyai satu arteri.
• Pada insersio velamentosa, pembuluh-pembuluh darah
besar fetus terdapat dalam selaput ketuban dan
karenanya tidak terbungkus dan terlindung oleh jeli
Wharton. Bila pembuluh-pembuluh darah yang
demikian letaknya kebetulan melewati ostium uteri
dan menjadi bagian terdepan, keadaan ini disebut
dengan vasa previa
 Abortus
Adalah ancaman atau pengeluaran hasil
konsepsi pada usia kehamilan < 20 minggu
atau berat janin < 500 gram.
Macam:
a. Abortus spontan
(kompletus,inkompletus,insipiens,iminens,misse
d abortion,habitualis,infeksious/septik)
b. Abortus provokatus
Kehamilan Ektopik Terganggu
• Kehamilan Ektopikbila telur yang dibuahi
berimplantasi dan tumbuh di lua kavum uteri
• Kehamilan ekstrauterin tidak sama dgn
Kehamilan Ektopik
• Kehamilan
• ektopik adalah kehamilan yang terjadi dari implantasi
blastokista dan berkembangnya
• embrio diluar lokasi yang biasa. Biasanya peristiwa
implantasi terjadi di endometrium
• dalam rongga rahim tetapi bukan pada serviks dan
kornu. Dengan kata lain kehamilan
• yang berkembang di dalam serviks dan atau di dalam
kornu atau bagian interstisial dari
• uterus adalah kehamilan ektopik walaupun itu adalah
kehamilan intrauterin.
 Epidemiologi
• Menurut lokasinya insiden kehamilan ektopik pada
kehamilan alamiah 98,3% terjadi dalam saluran telur,
1,4% dalam rongga abdomen, 0,15% pada ovarium,dan
0,15% pada serviks. Kehamilan pada saluran telur
menurut lokasinya 79,6% pada ampulla, 12,3% pada
bagian isthmus, 6,2% pada fimbriae, dan 1,9% pada
interstisial (kornu)
• Pemakaian progesteron dan klomifen sitras yang
keduanya bisa mempengaruhi motilitas tuba berperan
dalam meningkatkan insiden kehamilan ektopik pada
IVF-ET
 Etiologi
• Faktor dalam lumen (endosalphingitis,hipoplasi
lumen uteri,operasi plastik tuba,sterilisasi tdk
sempurna)
• Faktor pada dinding
tuba(endometriosis,divertikel)
• Faktor di luar dinding tuba (perlekatan
peritubal,tumor)
• Faktor lain (migrasi luar ovum, fertilisasi in vitro)
 Myoelectric Activity
berperan dalam kegiatan propulsiv dari tuba Fallopii.
Arah kegiatan mioelektris dari tuba berbeda-beda menurut fase yang
berlainan dari siklus haid :
• haid  arah kegiatannya menuju ke rahim,
• fase folikuler dinimempunyai dua arah dari dan ke (campuran)
sehingga tidak terdapat gerakan propulsive,
• Fase ovulasikegiatan mioelektris di ampulla berarah ke uterus
sampai dengan batas ampulla-isthmus dan yang berasal dari ujung
uterus dari tuba berarah ke batas ampulla-isthmus (jadi kebalikan
dari arah kegiatan di ampulla). Kegiatan yang berlawanan ini
mendorong gerakan spermatozoa dan ovum kearah saling bertemu
untuk fertilisasi.
• Pasca ovulasi kegiatan mioelektris pada tuba kembali campuran
selama 3 hari dalam waktu mana zigot berdomisili di dalam tuba.
• NidasiSetelah itu gerakan mioelektris dalam tuba seluruhnya
mengarah ke uterus dan menggerakkan zigot kearah rongga rahim.
 Implantasi pd KET
• Implantasi telur:
a. Kolumnarimplantasi pd puncak lipatan selaput
tuba& telur teletak dlm selaput lendir
b. Interkolumnar telur menembus epitel pd
lapisan otot tuba,krn tuba tidakpnya desidua,
implantasi pd lipatan selaput lendir
• Pertumbuhan trofoblas:
a. Ekstraluminal
b. Intraluminal
c. campuran
 Termination of ectopic pregnancy
• Spontan, violent
• Pd mggu 6-12, plg srg 6-8
• Abortus Tuba
Mnbs endosalpinxlumen keluar ke infundibulum
(tertanam kolumner,> mdh mnmbs desisua capsularis
drpd otot tuba)pdarahnhematochel retrouterin
atau mjd hematosalpinx
• Ruptur Tuba
mnmbs otot (interkolumnar,isthmus)cav.peritoneum
atau lig.latumkhamiln abdominal sekunder
 Diagnosis
• Asimptomatikacute abdomen (shock)
• Anamnesistrias kehamilan ektopik
– nyeri tiba-tiba, tdk patonomonik, pecahnyeri krg
– amenorea,
– perdarahan melalui vagina
– Shock
– Pembesaran uterus
– Tumor dalam rongga panggul
– Hb turun
 Pemeriksaan Penunjang
a. Progesteron serumproduksi progesteron
oleh korpus luteum graviditatis
– ≤ 5 ng/ml untuk kehamilan yang tidak baik lagi
(non-viable)abortus spontan,kehamilan
ektopikkuretase (viliabortus incomplete, tdk
ada vilihCG)
– ≥ 25 ng/ml untuk kehamilan yang masih baik
(viable)
b. hCG serial
c. USG transvaginal
Tanda-tanda yang dianggap diagnostik adalah :
• 1. Tidak ada kantong gestasi yang berdinding dua
lapisan desidua intrauterin
• 2. Massa ekstrauterin dan ekstraovarium pada
adneksa; dan
• 3. Denyut dan gerakan jantung embrio
Adapun tanda-tanda mungkin (suggestive features)
kehamilan ektopik adalah :
• 1. Pembesaran uterus dengan eko endometrium yang
tebal; dan
• 2. Darah atau gumpalan yang terorganisir di dalam cul-
de-sac atau ruang-ruang
• sekitar kolon (pericolic recesses)
manajemen
 penatalaksanaan
Kriteria terapi dengan MTX pada kehamilan ektopik 10
Indikasi absolut
• Secara hemodinamik stabil dan tidak ada tanda robekan dari tuba
• Diagnosis ditegakkan tanpa memerlukan laparoskopi
• Tidak terdapat kontra-indikasi pemakaian MTX
• Diameter massa ektopik ≤ 3,5 cm
• Tidak ada kegiatan jantung fetus
• Kadar tetinggi β-hCG < 15.000 mIU/ml
• Harus ada informed consent dan mampu mengikuti follow-up
Kontra-indikasi :
Absolut :
• Secara hemodinamik tidak stabil
• Penyakit medik seperti penyakit hepar, ganstro-intestinal, ginjal, paru, atau pada pasien
• dengan kelainan hematologi (anemia, diskrasias darah, dsb.), riwayat alkoholisme,
• immunodefisiensi berat
• Menolak terapi medik
Relativ :
• Kantong gestasi > 3,5 cm
• Kegiatan jantung embrio positiv
 macam
• Kehamilan tuba
• Kehamilan Abdominal
a. Suppurasi
b. Mummifikasi
c. Kalsifikasi
d. Adiposere
e. litopedion
• Kehamilan servikal
Kriteria diagnostik klinis menurut Paalman dan
McElin (1959) adalah :
1)perdarahan uterus tanpa nyeri setelah
periode amenorea, 2) serviks yang lembut dan
membesar secara disproporsional sampai
berukuran sebanding atau lebih besar dari
pada korpus uteri, 3) hasil konsepsi terdapat
seluruhnya dan melekat kuat pada
endoserviks, 4)ostium uteri internum terasa
sempit.
• Lanjutan…
Kriteria diagnostik patologi anatomi menurut Rubin
dkk (1983) :
1) kelenjar-kelenjar serviks harus terdapat pada
pihak yang berhadapan dengan tempat
implantasi plasenta, 2) perlekatan plasenta
dengan serviks kuat, 3)plasenta berada dibawah
tempat masuknya pembuluh-pembuluh darah ke
uterus atau dibawah lipatan peritoneum pada
permukaan antero-posterior uterus, 4) elemen-
elemen fetus tidak boleh berada dalam korpus
uteri.
• Kehamilan Intersisial
Biasanya terjadi pd cornu
Nidasi bisa terjadi pada bagian tuba yang
mengarah ke rongga rahim (uterointerstitial),
pada pertengahannya (true interstitial), atau
pada bagian yang menuju kesaluran telur
(tubointerstitial).
• Kehamilan Kornual
• Pada kehamilan ini nidasi terjadi pada salah
satu pihak dari uterus dupleks atau uterus
septus atau uterus bikornis, atau dalam bagian
interstisial saluran telur di ujung yang
menghadap ke dalam rongga rahim. Jadi
kehamilan ini sebenarnya adalah variasi dari
kehamilan interstisial.
• Kehamilan Heterotopik
Kehamilan heterotopik ialah kehamilan
ektopik yang terdapat bersama dengan
kehamilan intrauterin.
• Kehamilan Intraligamenter
Kehamialan intraligamenter berasal dari
kehamilan ektopik pada tuba yang pecah
sebagai akibat penetrasi oleh trofoblast
PENYAKIT TROFOBLAST
Kelainan pertumbuhan trofoblas plasenta
atau calon plasenta yang bersifat neoplasitik.
Dibagi 2:
Penyakit trofoblas jinak (PTJ)
Mola hidatidosa
Penyakit trofoblast ganas (PTG)
 PTG jenis vilosumMola destruens
PTG jenis non vilosum koriokarsinoma
PTG non-klasifikasi
MOLA HIDATIDOSA
 Definisi
• Kehamilan yang berkembang tidak wajar di
mana tidak ditemukan janin dan seluruh vili
korialis mengalami perubahan hidropik
(complete mole), bila disertai janin atau
bagian dari janin (partial mole)
 ETIOLOGI
• Idiopatik
• Faktor ovum sudah patologik sehingga mati,
tetapi terlambat dikeluarkan
• Imunoselektif dari trofoblas
• Keadaan sosioekonomi yang rendah
• Paritas tinggi
• Kekurangan protein
• Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum
jelas
 DIAGNOSIS
• Amenorea
• Tanda2 subyektif kehamilan (+)
• Mole face (+)
• Hiperemesis gravidarum
• Toksemia gravidarum
• Bentuk uterus lebih bulat
• TFU lebih tinggi daripada usia kehamilan
• Palpasi tidak ditemukan bagian janin
• Ballotement (-)
• Gerak janin (-)
• DJJ (-)
• Auskultasi bising khas (+)
• Perdarahan pervaginam kecoklatan
• Keluar gelembung mola dari OUE (+)
• Fenomena harmonica (+)
TFU turun bila darah dan gelembung mola keluar dari
OUEtetapi naik kembali karena adanya kumpulan darah
baru
• Gambaran mikroskopis jaringan mola (trias)
 Proliferasi trofoblast
 Degenerasi hidrofik stroma villi
 Hilangnya gambaran pembuluh darah
• Lab HCG pengenceran > 1/400 (+)
• Rontgen gambar tulang2 janin (-)
• Test sonde acusta sison (-)
• USG gambaran badai salju (-)
 DD
• Abortus
• Hidranion
• Kehamilan ganda
 KOMPLIKASI
• Perdarahan dan anemia
• Infeksi
• Kista lutein
• Pertumbuhan infiltratif (mola destruens)
• Degenerasi ganas (koriokarsinoma)
 Penatalaksanaan
• Evakuasi
Curetage I (lab PA)
Infus 10 unit dalm 500 ml D5 (bahaya perforasi dan
perdarahan)
Transfusi
Antibiotik
Curetage II (2 minggu kemudian)
Histerektomi pada high risk mola (usia > 40 th,
jmlah anak > 3 orang, mola besar/ berulang)
• Monitoring keganasan
Kontrasepsi non hormonal/ IUD (sampai 2 tahun)
Px kadar HCG serial (tiap minggu sampai 3
bulan, tiap bulan sampai 6 bulan)
Rontgen paru (metastase paru)
Profilaksi keganasan (Chorio Ca)
• Dasar petimbangan
– Titer HCG sangat tinggi
– > 4 minggupost curetage II, Px HCG (+)
– High risk mola
– Hasil PA keganasan (+)
• Tindakan
–Sitostatika Metotrexat (HTX) efek samping
(diare, alopesia, pruritus, anoreksia, diare)
–Imunisasi BCG