BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

1. Pengertian

Kehamilan ektopik terganggu merupakan salah satu komplikasi

kehamilan di mana sel telur yang dibuahi tidak bisa menempel pada

tempat yang semestinya. Semestinya berada di dinding rahim, embrio

menempel pada dinding rahim. Begitulah kehamilan semestinya.

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi

diluar rongga uterus, tuba falopi merupakan tempat tersering untuk

terjadinya implantasi kehamilan ektopik. Sebagian besar kehamilan

ektopik berlokasi dituba, jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga

perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan

divertikel pada uterus.

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat

implantasi/nidasi/melekatnya buah kehamilan diluar tempat yang

muncul, yakni diluar rongga rahim. Sedangkan yang disebut

sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan

ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding uterus.

2. Klasifikasi

Menurut Prawirohardjo, macam macam kehamilan

ektopik berdasarkan lokasinya antara lain :

a. Kehamilan Ektopik Tuba

Pars interstisialis, isthmus, ampulla, infundibulum, fimbria.

b. Kehamilan Ektopik Uterus

Kanalis servikal, diverkulum, kornu, tanduk rudimenter.

c. Kehamilan Ovarium.

d. Kehamilan Ektopik Intraligamenter

e. Kehamilan Abdominal

f. Kombinasi Kehamilan dalam & luar Uterus

Kehamilan ektopik yang paling banyak terjadi adalah

dituba, hal ini disebabkan oleh adanya hambatan perjalanan

ovum yang tidak dibuahi ke kavum uteri, hal ini dapat disebabkan

oleh:

a) Adanya sikatrik pada tuba

b) Gangguan kelainan bawaan pada tuba

c) Gangguan fisiologis pada tuba karena pengaruh hormonal

3. Anatomi dan Fisiologi

Gambar 2. 1 organ sistem reproduksi internal wanita

a. anatomi
b. Fisiologi

Manusia baru mulai terbentuk ketika sebuah sel sperma

dari sekian juta yang keluar waktu bersenggama berhasil

membuahi sel telur (ovum). Dari berjuta-juta sel sperma yang

masuk pada ujung atas vagina, hanya beberapa ribu saja yang

berhasil menerobos masuk ke dalam rongga rahim. Dari jumlah

itu hanya beberapa ratus yang mampu mencapai saluran telur

melalui bagian tanduk (cornu) rahim. Manusia baru sebenarnya

mulai tersusun ketika kromosom-kromosom dari sel sperma dan

sel telur itu bergabung menjadi satu. Dengan dikendalikan oleh

gen, sel kemudian membelah diri sampai terbentuk manusia baru,

seperti yang telah diuraikan di depan.

Waktu persetubuhan, cairan semen tumpah kedalam vagina

dan berjuta-juta sel mani bergerak memasuki rongga rahim lalu

masuk kesaluran telur, pembuhan sel telur oleh sperma biasanya

terjadi di bagian yang menggelumbung dari tuba falopii. Di

sekitar sel telur banyak berkumpul sperma yang banyak

mengeluarkan ragi untuk melindungi zat-zat yang melindungi

ovum, kemudian masuklah satu sel mani dan bersatu dengan sel

telur. Peristiwa ini yang disebut pembuahan.

Pembuahan adalah proses penyatuan gamet pria dan

wanita., terjadi di ampulla tuba falopi. Spermatozoa bergerak

dengan cepat kedalam saluran telur. Pergerakan naik ini

disebabkan oleh kontraksi otot-otot uterus didalam tuba.

Spermatozoa dapat bertahan hidup didalam saluaran reproduksi

wanita selam kira-kira 24 jam.

Ovum yang telah dibuahi ini segera membelah diri sambil

bergerak oleh rambut getar tuba menuju ruang rahim, kemudian

melekat pada mukosa rahim untuk selanjutnya bersarang diruang

rahim, peristwa ini disebut nidasi (implantasi). Dari pembuahan

sampai nidasi diperlukan waktu kira-kira enam sampai tujuh hari.

Untuk menyuplai darah dan zat-zat makanan bagi mudigah dan

janin, dipersiapkan uri atau plasenta hasil dari nidasi ini adalah

blastula. Jaringan endometrium ini banyak mengandung sel-sel

desidua. Blastula ini akan masuk kedalam desidua. Bila nidasi

telah terjadi dimulailah diferensiasi sel-sel blastula .

Wanita memiliki sifat kewanitaannya, karena setiap sel dalam

tubuhnya memiliki 44 otosom dan dua kromosom X, kecuali sel

telurnya. Sifat kewanitaan itu di perkuat oleh tidak adanya kromosom Y

dalam sel-sel tubuh. Karena tidak memiliki kromosom Y, maka alat

kelamin akan berkembang sebagaimana mestinya. Juga didapat bukti-

bukti, dengan tidak adanya kromosom Y membuat seorang wanita

memiliki jiwa yang feminin.

Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari

korpus luteum graviditatis dan trofoblas, uterus menjadai besar

dan lembek; endometrium dapat berubah pula menjadi desidua.

Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium

yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan

intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tak

teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan

 kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan tersebut hanya

ditemukan pada sebagian kehamilan etopik. Setelah janin mati,

desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian

dikeluarkan berkeping-keping, tetapi kadang-kadang dilepaskan

secara utuh. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik

terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan

desidua yang degrenatif .

4. Etiologi

Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak

diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui.

Beberapa faktor yang berhubungan dengan penyebab kehamilan

ektopik terganggu, yaitu:

a. Faktor Mekanis

Hal hal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum

yang dibuahi kedalam kavum uteri, antara lain :

1) Salpingitis, terutama endosalpingitis yang menyebabkan

aglutinasi silia mukosa tuba dengan penyempitan saluran

atau pembentuk kantong-kantong buntu. Berkurangnya silia

mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan

implantasi hasil zigot tuba falopi.

2) Adhesi Pertubal setelah infeksi paska aborsi / infeksi paska

nifas, apenditis, atau endometriasis, yang mengakibatkan

tertekuknya tuba atau penyempitan lumen.

3) Kelainan pertumbuhan tuba, terutama divertikulum, ostium

asoserium dan hipoplasi.

4) Bekas operasi tuba, memperbaiki fungsi tuba atau

terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki potensi tuba

pada sterilisasi.

5) Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan

adanya benjolan adneksia.

6) Penggunaan IUD

b. Faktor Fungsional

1) Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan

duktus mulleri yang abnormal.

2) Refluk menstruasi

3) Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon

estrogen dan progesteron.

c. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum

 yang dibuahi.

d. Hal lain seperti : riwayat KET dan abortus induksi

sebelumnya.
5. Manifestasi Klinik

Gambaran klinik dari kehamilan ektopik terganggu

tergantung pada lokasinya. Tanda dan gejalanya sangat

bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan

tersebut. Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium

antara lain :

a. Amenore

b. Gejala kehamilan muda

c. Nyeri perut bagian bawah pada ruptur tuba nyeri terjadi

tiba-tiba dan hebat, menyebabkan penderita pingsan sampai

shock. Pada abortus tuba nyeri mula-mula pada satu sisi,

menjalar ke tempat lain. Bila darah sampai diafragma bisa

menyebabkan nyeri bahu dan bila terjadi hematokel retrouterina

terdapat nyeri defekasi.

d. Perdarahan pervagina bewarna coklat

e. Pada pemeriksaan vagina terdapat nyeri goyang bila serviks

digerakkan, nyeri pada perabaan dan kavum douglasi

menonjol karena ada bekuan darah.

Gejala lain antara lain :

a. Syock Hipovolemia

b. Nyeri bahu dan leher

 c. Nyeri pada palpasi : perut penderita biasanya tegang dan

agak kembung.

d. Nyeri pada toucher

e. Pembesaran Uterus

f. Tumor dalam rongga panggul

g. Gangguan berkemih

h. Perubahan darah

6. Patofisiologi

Pada kehamilan normal, proses pembuahan (pertemuan sel

telur dengan sperma) terjadi pada tuba, kemudian sel telur

yang telah dibuahi digerakkan dan berimplantasi pada

endometrium rongga rahim. Kehamilan ektopik yang dapat

disebabkan antara lain faktor di dalam tuba dan luar tuba,

sehingga hasil pembuahan terhambat atau tidak bisa masuk ke

rongga rahim, sehingga sel telur yang telah dibuahi tumbuh dan

berimplantasi (menempel) di beberapa tempat pada organ

reproduksi wanita selain rongga rahim, antara lain di tuba falopii

(saluran telur), kanalis servikalis (leher rahim), ovarium (indung

telur), dan rongga perut. Yang terbanyak terjadi di tuba falopii

(90%).
 7. Pathways

Faktor Uterus Faktor Tuba Faktor Ovarium

Kehamilan ektopik
terganggu

Selpingektomi ovarium
dextra

Post Salpingektomi
ovarium dextra

Insisi abdomen Fisiologi post Psikologi post

operasi operasi

Krisis situasi
Terputusnya
Pelepasan kurangnya
kontinutas
subtansi kimia pengatahuan
jaringan

Resiko
infeksi Serabut saraf
perifer
Trauma Kurang
pengetahuan
Efek anestesi
tentang proses
Kelemahan penyakit
otot abdomen Nyeri akut

Penurunan
Mual / nausea Pembatasan
vormitius
 intake peroral
Ketidakseimbangan ketahanan dan Konstipasi
nutrisi kurang dari kekuatan otot
kebutuhan tubuh

Kelemahan
fisik
8. Komplikasi

Komplikasi dari kehamilan ektopik antara lain :

a. Pada pengobatan konservatif, yaitu jika ruptur tuba telah

lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang

(recurrent bledding). Ini merupakan indikasi operasi.

b. Infeksi

c. Sub-ileus karena massa pelvis

d. Sterlitas

9. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium : kadar hemoglobin, leukosit, tes

kehamilan bila baru terganggu.

b. Dilatasi kuretase

c. Kuldosentesis, yaitu suatu cara pemeriksaan untuk

mengetahui apakah didalam kavum Douglasi terdapat darah.

Teknik Kuldosentesis:

a) Baringkan pasien dalam posisi litotomi

b) Bersihkan vulva dan vagina dengan antiseptik

c) Pasang speculum dan jepit bibir belakang porsio

dengan cunam serviks, lakukan traksi kedepan

hingga forniks posterior tampak.
 d) Suntikkan jarum spinal no.18 kekavum Douglasi

dan lakukan pengisapan dengan spuit 10ml.

e) Bila pada pengisapan keluar darah, perhatikan

apakah darahnya berwarna coklat sampai hitam

yang tidak membeku atau berupa bekuan kecil yang

merupakan tanda hematokel retrouterina.

d. Ultrasonografi berguna pada 5-10% kasus bila ditemukan

kantong gestasi diluar uterus

e. Laparoskopi atau laparatomi sebagai pendekatan diagnosa

terakhir.

10. Penanganan Tindakan Bedah Pada Kasus Kehamilan

Ektopik Terganggu

Dalam menangani kasus kehamilan ektopik, beberapa hal

harus diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu: kondisi penderita

pada saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya,

lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvis,

kemampuan teknik bedah dokter operator, dan kemampuan

teknologi fertilisasiinvitro setempat. Hasil pertimbangan ini

menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada

kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif

dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis

tuba.
 Salpingektomi dapat dilakukan dalam beberapa kondisi

yaitu:

a. Kondisi penderita buruk, misal dalam keadaan syok.

b. Kondisi tuba buruk, terdapat jaringan parut yang tinggi

resikonya akan kehamilan ektopik berulang.

c. Penderita menyadari kondisi fertilitasnya dan menginginkan

fertilisasi invitro, maka dalam hal ini salpingektomi

mengurangi resiko kehamilan ektopik pada prosedur

fertilisasi invitro.

d. Penderita tidak ingin punya anak lagi.

Apabila tindakan konservatif dipikirkan, maka harus

dipertimbangkan:

a. Kondisi tuba yang mengalami kehamilan ektopik, yaitu

berapa panjang bagian yang rusak dan berapa panjang bagian

yang masih sehat, berapa luas mesosalping yang rusak, dan

berapa luas pembuluh darah tuba yang rusak.

b. Kemampuan operator akan teknik bedah mikro dan

kelengkapan alatnya, oleh karena itu pelaksanan teknik

pembedahan harus sama seperti penatalaksanaan bedah

mikro.
11. Penanganan Awal Pada Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

a. Jika fasilitas memungkinkan, segera lakukan uji silang darah dan

laparatomi . Jangan menunggu darah sebelum melakukan pembedahan.

b. Jika fasilitas tidak memungkinkan, segera rujuk ke fasilitas lebih

lengkap dengan memperhatikan hal-hal yang diuraikan pada bagian

penilaian awal.

c. Pada laparotomi, eksplorasi kedua ovaria dan tuba faloppi, jika terjadi

kerusakan pada tuba kecil, lakukan Salpingektomi (hasil konsepsi

dikeluarkan, tuba dipertahankan).

12. Teknik Salpingektomi

1. Setelah peritoneum dibuka dan tuba yang sakit telah

diidentifikasi, maka tuba dipegang dengan ibu jari dan jari

telunjuk, kemudian diangkat keatas agar pembuluh-pembuluh

darah tuba didaerah mesosalping menjadi jelas.

2. Mesosalping dijepit dengan 2 buah klem Kelly mulai dari arah

bagian fimbria tuba, sedekat mungkin dengan tuba, untuk

menghindari perusakan pembuluh darah yang ke ovarium.

3. Mesosalping di antara kedua klem Kelly digunting atau

disayat dengan pisau. Klem pertama disisi tuba dibiarkan

tetap menjepit untuk mencegah pendarahan balik dan

mempermudah mengangkat tuba. Jaringan disisi klem kedua

 diikat dengan jahitan cat-gut kromik.

4. Prosedur tersebut diulangi menyusuri tuba sampai di daerah

tuba memasuki kornu uterus.

5. Operator mengangkat tuba sedemikian rupa sehingga insersi

tuba di daerah kornu uterus tampak jelas. Dilakukan jahitan

matras ke dalam otot uterus di bawah insersi tuba. Jahitan ini

dibiarkan lepas, tidak diikat dulu.

6. Tuba dipotong didaerah insersinya dalam sayatan baji.

Jahitan matras diikat dan pendarahan akan berhenti.

7. Tunggul-tunggul ikatan pada mesosalping dibenamkan dalam

lipatan peritoneum dengan menggunakan jahitan satu persatu

atau delujur.

8. Ligamentum rotundum didekatkan ke kornu dan dijahitkan ke

dinding belakang uterus, sehingga menutupi daerah luka

operasi tuba.

9. Keuntungan reseksi tuba di daerah kornu ialah mengurangi

sisa tuba, sehingga mencegah kemungkinan kehamilan di

daerah itu. Kerugiannya ialah menimbulkan titik lemah di

uterus yang dapat menjadi faktor predisposisi ruptur uteri

pada kehamilan berikutnya.