LAPORAN JAGA

STROKE HEMORAGIC
ILMU PENYAKIT SARAF
Nabilla Risdiana Putri (1102012188)
Iga Faldini Gazali (1102013130)

Pembimbing : dr. Donny H. Hamid, SpS

STATUS NEUROLOGIS
IDENTITAS

Nama : Ny. A
Tanggal lahir :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Susukan, Ciracas
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Betawi
Cekat Tangan : kanan
Tanggal Masuk : 15 Maret 2019 Jam : 12.30 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 15 Maret 2019 Jam : 20.00 WIB
ANAMNESIS
(alloanamnesis dengan anak-anak pasien)

Keluhan Utama
Badan dan kaki kanan lemas sejak 3 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo diantar oleh keluarganya dengan keluhan pusing,
badan dan kaki kanan lemas setelah mandi, 3 jam SMRS. Pasien ditemukan oleh anaknya
dengan keadaan tidur terlentang di kasur setelah pasien mengatakan keluhan tersebut.
Pukul 12.00 WIB pasien terbangun. Suara pasien seketika cadel dan mulut miring ke kanan,
pasien tidak dapat merasakan kaki kanannya. Pasien dapat mengenali keluarganya. Pasien
sempat muntah setelah makan bubur. Pasien kemudian tertidur kembali dan sulit
dibangunkan. Pasien harus ditepuk terlebih dahulu baru memberikan respon. Riwayat
trauma disangkal, demam disangkal, RPO (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Anak pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah diperiksa tekanan darahnya.
Asma disangkal, Diabetes Mellitus disangkal, penyakit jantung disangkal, riwayat
kejang disangkal, riwayat stroke disangkal. Pasien pernah mengalami batuk
kering lama dan dirawat di Kesdam.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit darah tinggi dan kolesterol tidak diketahui. Riwayat asma,
kejang, DM, penyakit jantung, stroke dan alergi disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Pasien beraktivitas ringan hingga sedang setiap harinya. Pasien tidak merokok,
tidak mengonsumsi minuman beralkohol, dan tidak pernah memakai narkoba.
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Tekanan Darah
Kiri : 160/100 mmHg
Kanan : 150/90 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
SpO2 : 99%

Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+),
• THT : Dalam batas normal (arkus faring simetris, uvula ditengah, tidak hiperemis, T1/T1) saat menelan trakea
tidak deviasi, tidak teraba massa
• KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di submentalis, submandibularis,supraclavicula,
infraclavicula dan axilla
• Paru : Simetris kanan kiri, suara nafas dasar vesikuler (+/+), suara tambahan rhonki (-/-), wheezing (-/-).

• Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah medial garis midklavicula sinistra
Perkusi
Batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen
Inspeksi : Sikatrik (-)
Auskultasi : Bising Usus (+)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Palpasi : Lien tidak teraba, hepar tidak teraba, tidak teraba massa

• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

• Kulit : Ruam (-), sikatrik (-), ulkus (-)
• Bruit : Aorta Abdominal (-)
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Stupor
GCS : E3 M4 V1
Pupil Kanan Kiri
Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 3mm 3mm

Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)

Refleks Cahaya tak Positif (+) Positif (+)

Langsung
Tanda Rangsang Meningeal :
Kanan Kiri

Kaku Kuduk Negatif

Brudzinski I Negatif Negatif

Laseque Negatif Negatif

Kernig Negatif Negatif

Brudzinski II Negatif Negatif

Saraf N.I
Kanan
Tidak dilakukan
Kiri
Tidak dilakukan
N. II Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kranial Visus
Lapang Pandang
Warna
Funduskopi
N.III Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior
M. Obliquus Inferior
M. Levator Palpebra
N. IV Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. VI Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. V
Sensorik
V1 Refleks Kornea (+) Refleks Kornea (+)
V2
V3
Motorik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. VII Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensorik
Motorik

N. VIII Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Vestibularis
Cochlearis
Rinne
Webber
Swabach

N. IX & N. X
Arkus Faring Normal Normal
Gag Reflex Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pengecapan (1/3 Posterior) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. XI Tidak dilakukan Tidak dilakukan

M. Sternocleidomastoideus
M. Trapezius

N. XII Tidak dilakukan

Doll’s Eye Manuever (+)
 Kanan Kiri

Kekuatan
MOTORIK : Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
Sulit dinilai
Sulit dinilai
4444
4444

Tonus
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus

Trofi
Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah
Refleks Fisiologis 2+ 2+
Biseps
Triseps 2+ 2+
Patella 1+ 2+
Achilles 1+ 2+
Refleks Patologis
Positif (+) Negatif (-)
Hoffmann-Tromner
Positif (+) Negatif (-)
Babinski

Lateralisasi Dextra
 Kanan Kiri

SENSORIK Raba Halus

Extremitas Atas
Extremitas Bawah
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Nyeri Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Extremitas Atas
Extremitas Bawah
Suhu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Extremitas Atas
Extremitas Bawah
Getar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Extremitas Atas
Extremitas Bawah
Proprioseptif Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Extremitas Atas
Extremitas Bawah
Otonom
Alvi Normal tonus sphincter ani baik

Uri Normal tidak ada inkontinensia

Hidrosis Normal tidak terdapat keringat berlebihan

Gait dan Koordinasi

Kanan
Romberg Tidak dapat dinilai
Disdiadokokinesis Tidak dapat dinilai
Tes Jari-Hidung Tidak dapat dinilai
Tes Tumit-Lutut Tidak dapat dinilai
Rebound Phenomenon Tidak dapat dinilai
Kiri
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Siriraj-score
Variabel Gejala Klinis Indeks Skor
Kesadaran (0) Sadar X 2.5 2.5
(1) Mengantuk
(2) Koma
Muntah (0) Tidak X2 2
(1) Ya
Nyeri Kepala (0) Tidak X2 2
(1) Ya
Tekanan Darah Diastolik (mmHg) X 0,1 9
Ateroma (0) Tidak X (-3) 0
- DM (1) Ya
- Angina Pektoris
Klaudikasio Intermitten
Konstanta -12 -12
Total 3.5 (Stroke Hemoragik)
DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, hemiparese dextra (UMN)

Diagnosis Topis : Korteks cerebri hemisfer kiri

Diagnosis Etiologi : Perdarahan intrakranial

Diagnosis Patologis : Gambaran hematom intrakranial

DIAGNOSIS BANDING
Stroke Non Hemoragik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Darah lengkap (Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED)
Kimia Darah (Elektrolit, Ureum/Kreatinin, Gula darah sewaktu) SGOT/SGPT
Kolesterol total
EKG
Radiologi : Foto Thorax
CT-Scan kepala
TATALAKSANA

Non-Medikamentosa
•Mengatur pola makan dengan gizi seimbang
•Fisioterapi
•Pasang DC dan NGT
•Rawat di ruang HCU

Medikamentosa
IVFD RL per 8 jam

Citicoline (500-2000 mg dalam 24 jam setelah serangan stroke terjadi)

Manitol (0,5-1 gr/KgBB IV bolus selama 20 menit dapat diulang setiap 4-6 jam)
Drip IV Nicardipinie (0,1-0,2 mg/ml) dalam NaCl 0,9%
Omeprazole IV 1 x 4 mg
PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad malam
Quo Ad Sanactionam : dubia ad malam