BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS

Nama : Ny. N

Tanggal lahir : 6 Juni 1996 Usia : 22 Tahun 9 Bln

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ciracas, Jakarta Timur

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku : Betawi

Cekat Tangan : Kiri/ Kanan

Tanggal Masuk : 11 Maret 2019 Jam: 21.00 WIB

Tanggal Pemeriksaan : 11 Maret 2019 Jam: 21.30 WIB

Keluhan Utama

Pasien tidak dapat berjalan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan, Ny. N, usia 22 tahun, dibawa ke IGD RSUD Pasar Rebo
dengan keluhan tidak bisa berjalan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Pasien tampak seperti orang tidak sadar, bicara melantur, tidak mengenali keluarga,
dan hanya tiduran saja selama 2 hari.
Dua hari SMRS pasien terjatuh saat berada di kamar mandi. Posisi pasien saat
jatuh adalah terlentang dan kepala pasien terbentur ember. Setelah jatuh pasien
muntah, sakit kepala hingga ke leher dan kaki pasien terasa lemas. Perdarahan pada
kepala setelah jatuh disangkal. Sakit kepala dirasakan berat seperti ditusuk dan terasa
sampai ke tengkuk. Sakit kepala timbul hampir setiap hari. Sakit kepala tidak disertai
dengan gangguan pendengaran maupun gangguan penglihatan (pandangan ganda).
1
Keluhan juga disertai dengan muntah tanpa didahului mual dan demam. Demam
dirasakan langsung tinggi dan berlangsung sepanjang hari. Mulai saat itu pasien
pasien tampak lebih diam dari biasanya, pasien cenderung mengantuk namun masih
memberikan respon ketika dipanggil. Semakin lama pasien bicara tidak nyambung
dan tidak berespon ketika diajak berkomunikasi.
Tiga bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien terjatuh saat berada di
halaman rumah. Pasien jatuh terlentang dan kepala pasien terbentur batu-batu kerikil
saat jatuh. Perdarahan di kepala setelah jatuh disangkal. Setelah jatuh pasien
mengeluhkan sakit kepala. Sakit kepala dirasakan seperti ditekan dan leher terasa
kaku. Sakit kepala diraskan hampir setiap hari tanpa diketahui faktor pencetusnya.
Sakit kepala tidak disertai dengan gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan.
Keluhan juga disertai mual, muntah, dan demam. Demam timbul secara mendadak
namun keluhan membaik setelah pasien istirahat atau dengan minum paracetamol.
Setelah jatuh pasien masih bisa berjalan dan beraktivitas seperti biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit serupa : ada

 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes : disangkal
 Riwayat sesak napas : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat trauma : ada
 Riwayat keganasan : disangkal
 Riwayat batuk lama : disangkal
 Riwayat epilepsi : disangkal
 Riwayat psikiatri : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat sakit serupa : disangkal

 Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat keganasan : disangkal
 Riwayat batuk lama : disangkal
 Riwayat epilepsi : disangkal

2
Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok disangkal. Pasien jarang berolahraga dan memiliki kebiasaan

makan yang tidak terartur. Riwayat penggunaan obat-obatan intravena, penggunaan
tattoo, riwayat transfusi serta promiskuitas disangkal. Pasien sehari hari adalah
seorang ibu rumah tangga.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Kesadaran : Apatis GCS: E_3__ V_5__ M_5__

Tekanan Darah : Kiri : 110/70 mmHg

Kanan : 100/70 mmHg

Nadi : 95 x/menit

Napas : 20 x/menit
o
Suhu : 37,8 C

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : KA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+

THT : Telinga = normotia, darah (-), serumen (+)

Hidung = tidak ada deformitas, secret (-), darah (-)
Tenggorokan = faring hiperemis (-)

KGB : tidak ada pembengkakan KGB

Paru :I = simetris bilateral

P = fremitus vocal dan fremitus taktil teraba simetris
P = sonor di seluruh lapang paru
A = vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung :I = ictus cordis tidak terlihat

P = ictus cordis tidak teraba

3
 P = Batas kanan jantung ICS 5 line strenalis dextra, batas
kiri jantung ICS 5 midklavikularis sinistra
A = BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :I = Supel
P = nyeri tekan (-) di seluruh kuadran abdomen
P = timpani di seluruh kuadran abdomen
A = Bising Usus (+)

Ekstremitas : akral hangat

Kulit : sianosis (-), ikterik (-)

Bruit :

Status Neurologis

Kesadaran : Apatis GCS: E__3_ V__5_ M_5__

Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Diameter 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya tak + +
Langsung

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
Kaku Kuduk +
Brudzinski I - +
Laseque - -
Kernig - -
Brudzinski II - -

Saraf Kranial :
Kanan Kiri
N.I (Olfactorius) Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
dilakukan dilakukan

4
N.II (Opticus)
Visus Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
dilakukan dilakukan
Lapang pandang Normal Normal
Warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
N.III (Oculomotorius)
M. Rectus Medius + +
M. Rectus Inferior + +
M. Rectus Superior + +
M. Obliquus Inferior + +
M. Levator Palpebra - +
N.IV (Trochlearis)
M. Obliquus Superior + +
N.VI (Abducens)
M. Rectus Lateral + +
N.V (Trigeminal)
Sensorik
V1 (Ophthalmic) + +
V2 (Maxillary) + +
V3 (Mandibular) + +
Motorik
M. Masseter + +
M. Temporalis + +
N.VII (Facial)
Sensorik
Pengecapan 2/3 anterior Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
lidah dilakukan dilakukan
Motorik
M. Frontalis Normal Normal
M. Orbicularis oculi Menurun Normal
M. Buccinator Mendatar Normal

5
M. Orbicularis oris Normal Normal

N.VIII (Vestibulocochlear)
Vestibularis Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
Cochlearis dilakukan dilakukan
Rinne Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
Webber dilakukan dilakukan
Swabach Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
dilakukan dilakukan
Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
dilakukan dilakukan

N.IX (Glossopharyngeal)
& N.X (Vagus)
Arkus Faring Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
dilakukan dilakukan
Gag Reflex Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
dilakukan dilakukan
Pengecapan (1/3 posterior) Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
dilakukan dilakukan

N.XI (Accessory)
M. Sternocleidomastoideus + +
M. Trapezius + +
N.XII (Hypoglossal) Deviasi ke kanan

Motorik :
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas Pemeriksaan sulit ( kesan hemiparesis kiri)
Ekstremitas Bawah dilakukan

6
Tonus
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Normal Normal
Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Biseps +2 +2
Triseps +2 +2
Patella +2 +2
Achilles +2 +2
Refleks Patologis
Hoffmann-Tromner - -
Babinski + +

Sensorik :
Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
Ekstremitas Bawah dilakukan dilakukan

Nyeri
Ekstremitas Atas Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
Ekstremitas Bawah dilakukan dilakukan
Suhu
Ekstremitas Atas Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
Ekstremitas Bawah dilakukan dilakukan

Getar Pemeriksaan tidak dapat

Ekstremitas Atas dilakukan Pemeriksaan tidak dapat
Ekstremitas Bawah dilakukan

7
Proprioseptik
Ekstremitas Atas Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
Ekstremitas Bawah dilakukan dilakukan

Otonom :
Alvi Normal, tonus spinchter ani baik
Uri Normal, tidak ada inkontinensia
Hidrosis Normal

Gait dan Koordinasi :

Kanan Kiri
Romberg Pemeriksaan tidak dapat dilakukan

Disdiadokokinesis Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat

dilakukan dilakukan
Tes Jari-Hidung Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
dilakukan dilakukan
Tes Tumit-Lutut Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
dilakukan dilakukan
Rebound Phenomenon Pemeriksaan tidak dapat Pemeriksaan tidak dapat
dilakukan dilakukan

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : penurunan kesadaran + cefalgia + ptosis N.III sinistra parsial
+ paresis N.VII dextra sentralis + demam

Diagnosis Topis : hemisferium serebri dan meningens

Diagnosis Etiologi : Infeksi

Diagnosis Patologis : inflamasi meningens

8
DIAGNOSIS BANDING
Meningitis viral dd meningitis bakterial

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Haemoglobin 12.0 g/dl 11.7-15.5
Hematokrit 34 % 32-47
Eritrosit 3.8 Juta/μl 3.8-5.2
Leukosit 10.90 10*3/ μl 3.60-11.00
Trombosit 401 Ribu/ μl 150-440
Hitung Jenis:
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 5* % 1-3
Netrofil batang 0 % 3-5
Netrofil segmen 68 % 50-70
Limfosit 19* % 25-40
Monosit 8 % 2-8

Gas Darah dan Elektrolit

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Na 129* Mmol/L 135-147
K 4.0 Mmol/L 3.5-5.0
Cl 94* Mmol/L 98-108

pH 7.410* 7.370-7.400
P CO2 33.0 mmHg 33.0-44.0
P O2 101.0 mmHg 71.0-104.0
Hct 38 % 37-48
HCO3 20.9* Mmol/L 22.0-29.0
HCO3 standard 22.5 Mmol/L
Tco2 22 Mmol/L 19-24
BE ecf -3.7
BE (B) -3.10* Mmol/L -2 - +3
Saturasi 02 98.00 % 94-98
Na 132* Mmol/L 135-147
K 4.0 Mmol/L 3.5 -5.0
Kalsium ion 1.08 Mmol/L 1.00 -1.5

9
Kimia Klinik
SGOT (AST) 16 U/L 0-35
SGPT (ALT) 13 U/L 0-35
Ureum darah 23 Mg/dl 20-40
Kreatinin darah 0.44 Mg/dl 0.35-0.93
eGFR 190 Ml/min
GDS 99 Mg/dl >200

TATALAKSANA

Non-Medikamentosa

 tirah baring

Medikamentosa

 NaCl 0.9% / 8 jam

 O2 Nasal 3 L/menit
 Inj citicholin 1000 mg (iv)
 Mecobalamin 3x1
 Paracetamil 2x1 gr (iv)

Saran
CT Scan kepala
Pemeriksaan lumbal pungsi

PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad malam

Ad Functionam : dubia ad malam

Ad Sanactionam : dubia ad malam

10