Case report

DISUSUN OLEH :Orin Archi 1102010215

1 Identitas Pasien
Nama : ny Y
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : jl, kupu-kupu rt 09/02. pondok
rangon.
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Pekerjaan : pegawai swasta
Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu pasien
Tanggal : 15 maret 2019
Pukul : 10.30 WIB
2
Telinga kanan
berdengung Riwayat penyakit sekarang
sejak 3 hari yang
lalu. Pasien datang ke poliklinik THT RS Ridwan Meuraksa dengan keluhan
Keluhan telinga kanan berdengung sejak 3 hari yang lalu. Telinga berdengung terjadi
terus menerus. Awalnya pasien merasa telinga terasa penuh yang kemudian
utama
diikuti rasa mendengung. Satu bulan sebelum datang ke poli pasien batuk
berdahak dengan dahak yang sulit dikeluarkan. Dahak berwarna putih.
Keluhan Tambahan :
Satu minggu sebelum datang ke poli pasien mengalami pilek. Cairan
Telinga terasa penuh,
berwarna putih dan tidak berbau. Pasien menyangkal adanya demam,
Pilek, batuk, dan lemas.
keluar cairan dari telinga,nyeri telinga, pendengaran berkurang, gatal pada
telinga, pusing berputar, mual, dan muntah.
Keluhan
tambahan
2
Riwayat penyakit
Riwayat Pengobatan:
dahulu
Tidak ada riwayat
Pasien belum pernah Riwayat Alergi:
mengalami keluhan yang sama pemakaian obat-obatan
Tidak memiliki riwayat
sebelumnya. ototoksik. alergi makanan, obat-
obatan, debu atau dingin
Riwayat penyakit untuk saat ini.
Tidak mempunyai riwayat
keluarga
asma.

Tidak ada yang mengalami Riwayat kebiasaan :

keluhan yang sama
Sering mengorek telinga
dengan cutton bud.
3 PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
•Keadaan umum : Tampak sakit ringan
•Kesadaran : Compos mentis (GCS E4M6V5)

•Berat badan : 65 kg

•Tekanan darah : 120/80 mmHg

•Nadi : 80x/menit
•Respirasi : 24x/menit
•Suhu : 37.8◦C
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva (-/-), sklera (-/-), reflex cahaya (+/+)
THT-KL : Lihat status lokalis
Thoraks : dada simetris kanan dan kiri, tidak ada massa.
Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Abdomen : Datar, nyeri tekan (-)
Genitalia : Tidak diperiksa
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)
Thorax

Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasi
Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, vocal fremitus teraba sama
pada kedua lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I dan II murni
regular, murmur (-), gallops (-)
 Kanan Kiri

4 Status Normotia

Bat’s ear (-)

Normotia

Bat’s ear (-)

lokalis Cauliflower ear (-)

Nyeri tarik (-)

Daun Telinga
Cauliflower ear (-)

Nyeri tarik (-)

telinga Hiperemis (-)

Edema (-)
Hiperemis (-)

Edema (-)
Retroaurikuler
Nyeri tekan mastoid (-) Nyeri tekan mastoid (-)

Fistula (-) Fistula (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Edema (-) Edema (-)

Nyeri tekan tragus (-) Preaurikuler Nyeri tekan tragus (-)

Fistula (-) Fistula (-)

Sikatriks (-) Sikatriks (-)

Lapang Lapang
Liang Telinga
Tidak hiperemis Tidak hiperemis
_ Sekret -
- Serumen -
Intak Intak

Refleks cahaya (-) Refleks cahaya (+) jam 7

Retraksi (-) Membran Timpani Retraksi (-)

Buldging (-) Buldging (-)

Hiperemis (+) Hiperemis (-)

Pemeriksaan Fungsi Pendengaran

Kanan Tes Penala 512 Hz Kiri

Tidak dilakukan Rinne Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Weber Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Swabach Tidak dilakukan

Pemeriksaan Hidung dan Sinus Paranasal
Kanan Kiri
Tidak ada Deformitas Tidak ada
Tidak ada Nyeri Tekan SPN Tidak ada
Tidak ada Krepitasi Tidak ada
Rhinoskopi Anterior

Vibrissae (+)
Vibrissae (+)
Vestibulum Sekret (-)
Sekret (-)
Krusta (-)
Krusta (-)
 Hipertrofi Eutrofi
Konka Inferior
Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Tidak terlihat Konka Media Tidak terlihat
Tidak terlihat Konka Superior Tidak terlihat
Sulit dinilai Meatus Nasi Sulit dinilai
Lapang Kavum Nasi Lapang
Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)
+ Sekret +
Deviasi (-) Septum Deviasi (-)
Normal Dasar Hidung Normal
Tidak terdapat massa Massa Tidak terdapat massa
Rhinoskopi Posterior
Tidak dilakukan Koana Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Mukosa konka Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Sekret Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Muara Tuba Eustachii Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Adenoid Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Fossa Rossenmuller Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Atap Nasofaring Tidak dilakukan
 Hipofaring

Basis Lidah : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Valekula : Tidak dilakukan
faring Plika glossoepiglotika : Tidak dilakukan

Arkus Faring : Simetris kiri dan kanan, tidak

hiperemis Pemeriksaan
Palatum Molle : Normal, tidak hiperemis laring
Mukosa Faring : Tidak hiperemis
Dinding Faring : Permukaan rata, tidak hiperem is
Uvula : Di tengah, tidak hiperemis Epiglotis :Tidak dilakukan
Tonsil Palatina : T1/T1, tenang, kripta tidak Plika ariepiglotika : Tidak dilakukan
melebar, tidak terdapat detritus Aritenoid : Tidak dilakukan
Gigi geligi : Oral hygiene baik, tidak ada Sinus Piriformis : Tidak dilakukan
caries. Korda Vokalis : Tidak dilakukan
Subglotik/trakea : Tidak dilakukan
Rima Glotis : Tidak dilakukan
 Maksilofacial

Tidak didapatkan paralisis

nervi kranialis

Leher
Pemeriksaan kelenjar getah
bening regional : tidak teraba Pemeriksaan penunjang
membesar

Tidak dilakukan
Resume
Seorang wanita berusia 46 tahun datang ke poliklinik
THT RS Ridwan Meuraksa dengan keluhan telinga
terasa berdengung sejak 3 hari yang lalu. Berdengung
terjadi terus menerus. Awalnya telinga terasa penuh
kemudian diikuti telinga berdengung.Keluhan lainnya
batuk satu bulan yang lalu, dan diikuti pilek satu
minggu yang lalu. Dari pemeriksaan telinga
didapatkan pada telinga kanan membran timpani
hiperemis dan refleks cahaya menurun. Pada
pemeriksaan hidung pada konka inferior kiri terdapat
hipertrofi dan hiperemis.
 Diagnosis banding

• Otitis media akut

stadium oklusi
• Tubair Catarrh
Diagnosis

Otitis Media Akut Medikamentosa

dektra Stadium
a) Antibiotik - tarifid ( ofloxacin ) 3.0
Hiperemis mg
b) Cefixim 2 x 1
c) Kortikosteroid : dexametasone 3 x 1
2
Prognosis
Quo Ad vitam : dubia ad bonam
Quo Ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo Ad sanationam : dubia ad bonam

Saran dan usulan

• Menghindari dari kemasukan air dalam
telinga saat mandi
• Tidak melakukan aktiviti berenang untuk
sementara waktu
• Pasien dilarang mengorek telinga dengan
memakai apa-apa alat sekali pun.
TERIMAKASIH..!!!