Ocular involvement and visual outcome of

herpes zoster ophthalmicus: review of 45

patients from Tunisia, North Africa
Pembimbing :
Kolonel (Pur) dr. Dasril
Dahar, Sp.M

DENIE RAHMAD
1102011074
Kata kunci pencarian :
herpes zoster ophthalmicus, visual outcome

Dipilih jurnal dengan judul asli :

Keterlibatan okular dan hasil visual pada herpes zoster oftalmikus:
review 45 pasien dari Tunisia, Afrika Utara

Authors :
Rim Kahloun, Sonia Attia, Bechir Jelliti, Ahmed Zakaria Attia, Sana
Khochtali, Salim Ben Yahia, Sonia Zaouali dan Moncef Khairallah

Dimuat di :
Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection 2014, 4:25

Diunduh di :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4169054/
Pada tanggal 10 Agustus 2018. Pukul 19:54 WIB
ABSTRAK
Latar Belakang:
komplikasi okular dari herpes zoster oftalmikus (HZO) dapat menyebabkan
gangguan penglihatan yang cukup besar. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk menggambarkan dan menganalisis keterlibatan okular dan hasil visual
dari HZO pada pasien dari Tunisia, Afrika Utara. Penelitian ini adalah review
grafik secara retrospektif pada 51 mata dari 45 pasien dengan HZO.

Hasil:
Usia rata-rata adalah 44,5 tahun. Tiga puluh pasien (66,7%) berusia di atas 50
tahun. Dua puluh empat pasien (53,3%) adalah laki-laki dan dua puluh satu
pasien (46,7%) adalah perempuan. Secara statistik, tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam distribusi gender. Rata rata pertama pada best corrected
visual acuity (BCVA) adalah 20/50. Manifestasi okular termasuk keterlibatan
adneksa (58,8%), keratitis (31,4%), keratouveitis (31,4%), isolated anterior uveitis
(AU) (29,4%), peningkatan tekanan intraokular (23,5%), kelumpuhan saraf
oculomotor (5,8%), dan neuritis optik (1,9%). Isolated anterior uveitis ( p < 0,001),
isolated keratitis ( p = 0,001), dan peningkatan tekanan intraokular ( p = 0,013) lebih
sering terjadi secara bersamaan dengan munculnya penyakit kulit HZO, sementara
keratouveitis terjadi lebih dari 1 bulan setelah terjadi erupsi pada HZO ( p < 0,001).
AU dan keratouveitis lebih banyak terjadi pada pasien usia ≥ 50 tahun ( p = 0,001
dan p = 0,02, masing-masing). komplikasi okular termasuk keratopati neurotropik
(1,9%), opacity kornea (5,9%), glaukoma sekunder (7,8%), atrofi optik (1,9%), dan
postherpetic neuralgia (13,3%). Rata rata follow-up adalah selama 12 bulan. Rata
rata akhir BCVA akhir adalah 20/32; sebelumnya ≥ 20/40 di 78,4% dari mata.

Kesimpulan:
Studi kami memberikan data epidemiologi dan klinis HZO pada populasi di Tunisia.
AU dan keratitis adalah komplikasi okular yang paling banyak terjadi. Neurotropik
keratopati sangat jarang terjadi sebagai koplikasi dari HZO. Hasil visual secara
keseluruhan baik, dengan sekitar tiga perempat dari pasien yang melakukan
pengobatan dapat mempertahankan VA dari 20/40 atau lebih baik.

Kata kunci :
Herpes zoster ophthalmicus; Varicella zoster virus; Uveitis; Keratouveitis; Keratitis;
Visual outcome; Epidemiology
DEFINISI OPERASIONAL

 Herpes zoster oftalmikus :

Infeksi virus herpes zoster yang menyerang bagian ganglion gasseri

yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmikus saraf trigeminus
(N.V) yang ditandai dengan erupsi herpetik unilateral pada kulit
METODE
 Jenis Penelitian : Studi Retrospektif dengan chart review
 Populasi : 45 pasien dengan HZO
 Sampel : 51 mata dari 45 pasien yang didiagnosis dengan HZO
 Jenis data : Kuantitatif
 Prosedur Penelitian :
Studi ini merupakan studi Retrospektif dengan chart review. 45 pasien
berturut-turut (51 mata) dengan HZO ditangani di Departemen
Ophthalmology di Fattouma Bourguiba University Hospital of Monastir,
Tunisia, ditinjau dari 1 Januari 2000 hingga 31 Januari 2012. Diagnosis
HZO akut berdasarkan pada terdapatnya primary vesiculomacular dan
ruam kulit dysesthetic pada opthalmic dermatome. Semua pasien
menjalani pemeriksaan mata termasuk pemeriksaan adnexae, motilitas
okular, Snellen best corrected visual acuity (BCVA), pemeriksaan slit-
lamp, dan uji fluorescein.
Pasien dibagi menjadi dua kelompok: kelompok I termasuk pasien tanpa
komplikasi okular terkait dengan HZO dan kelompok II termasuk pasien
dengan komplikasi okular terkait dengan HZO. Kelompok II juga dibagi
menjadi dua sub kelompok: kelompok II 1 termasuk pasien dengan
komplikasi okular bersamaan saat terjadi HZO dan kelompok II 2 termasuk
pasien dengan komplikasi okular yang terjadi 1 bulan setelah terjadi HZO.
Semua pasien diobati dengan intravena asiklovir 10 mg / kg 3 kali sehari
atau oral valacyclovir 3 g / hari selama 7 sampai 10 hari. kortikosteroid
topikal, cycloplegics, antibiotik topikal, topikal beta-blocker, oral karbonat
anhydrase inhibitor, dan analgesik. Pasien dengan uveitis anterior (AU)
menerima terapi antiviral selama 8 sampai 14 minggu bersama dengan
kortikosteroid topical dengan tapering off.

 Analisis Data:
Data entry dan analisis statistik dilakukan dengan menggunakan aplikasi
statistik SPSS berbasis Windows. Proporsi dibandingkan antara kelompok
dengan menggunakan chi-square atau uji Fisher. Hubungan antara
variabel dianggap signifikan secara statistik untuk confidence level 95% ( p
≤ 0,05).
HASIL

 Usia rata rata adalah 44,5 tahun (kisaran 12-77 tahun). Tiga puluh
pasien (66,7%) berusia di atas 50 tahun. Tidak ada data statistik
yang signifikan pada distribusi jenis kelamin pada pasien berusia
kurang atau lebih dari 50 tahun ( p = 0,214) atau dalam usia rata-
rata ( p = 0,615). HZO unilateral pada 39 pasien (86,7%). HZO
mempengaruhi mata kanan pada 21 pasien (46,6%), mata kiri
pada 18 pasien (40%), dan kedua mata pada 6 pasien (13,3%).
 Kelompok I terdapat 4 mata (7,8%) dari 4 pasien dan kelompok II
terdapat 47 mata (92,2%) dari 41 pasien, dibagi menjadi kelompok
II 1 ( 32 mata; 62,7%) dan kelompok II 2 ( 15 mata; 29,5%)

 gejala okular termasuk mata merah dan nyeri pada 42 pasien

(93,3%), pandangan kabur pada 44 mata (86,2%), dan diplopia
pada 3 pasien (6,7%). BCVA awal berkisar antara 20/200 sampai
20/20 (mean 20/50). Pada 7 mata <20/200 (13,7%) dan ≥ 20/40 di 15
mata (29,4%).
 Semua pasien menerima terapi antivirus 2 sampai 10 hari (rata-rata 4
hari) setelah timbulnya gejala okular. Keratitis berangsur-angsur
membaik pada semua pasien. Terdapat keratopati neurotropik pada
1 mata (1,9%) dari pasien berusia lebih dari 50 tahun dan opacity
kornea di 3 mata (5,9%). Peningkatan TIO yang di control dengan
terapi medis sebanyak 8 mata (15. 7%) dari 12 mata dengan
peningkatan TIO. Empat mata (7,8%) berkembang menjadi
glaukoma sekunder dengan optic disc cupping dan visual field
defect.

 Rata rata akhir BCVA adalah 20/32 (kisaran 20/400 ke 20/20). Berarti
<20/200 di 4 mata (7,8%) dan ≥ 20/40 di 40 mata (78,4%). Analisis
statistik kami menunjukkan bahwa pasien dari kelompok II 1 lebih
mungkin untuk memiliki isolated AU ( p < 0,001), isolated keratitis ( p =
0,001), dan peningkatan TIO (p = 0,013) dibandingkan dengan pasien
dengan komplikasi okular terjadi setidaknya 1 bulan setelah HZO.
Namun, keratouveitis mungkin terjadi lebih banyak pada kelompok II
2 ( p < 0,001). AU dan keratouveitis lebih mungkin terkait dengan usia
≥ 50 tahun ( p = 0,001 dan p = 0,02, masing-masing).
DISKUSI
 Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam insiden HZO antara pria
dan wanita secara keseluruhan dan antara kelompok usia tertentu.

 Dalam studi saat ini, tingginya insiden keterlibatan okular karena HZO
ditemukan sebanyak 92,2%. Hal ini dapat dijelaskan oleh seleksi yang
bias, karena di rumah sakit kami sebagian besar kasus HZO tanpa
keluhan mata biasanya dirujuk ke spesialis penyakit menular atau
dermatologists.

 AU, dengan atau tanpa keratitis terkait, merupakan manifestasi okular

yang paling umum dari HZO dalam penelitian yang kami lakukan,
terjadi pada 60,8% dari semua mata yang kami teliti, diikuti oleh epitel
dan / atau stroma keratitis sebanyak 31,4% dari semua mata yang
kami teliti
 Hasil visual secara keseluruhan relatif baik pada penelitian kami, dengan
78,4% dari mata memiliki BCVA akhir ≥ 20/40, dan hanya 7,8% dari mata
terpengaruh adalah dengan BCVA akhir <20 / 200 Penyebab low vision
termasuk atrofi disc optik yang terkait dengan neuritis optik, keratopati
neurotropik, dan opacity kornea.

 Penelitian kami menyediakan beberapa keterbatasan, terkait dengan

pemilihan desain retrospektif, bias, dan berbagai tindak. Kami mengakui
bahwa penggunaan VA akhir memperkenalkan potensi bias karena
penyakit mungkin berulang dan terus menyebabkan hilangnya VA luar
waktu hasilnya dilaporkan. Selain batas-batas ini, kelemahan utama
adalah potensi bias pada seleksi.
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

 Herpes Zoster Oftalmikus (HZO) adalah kelainan pada mata yang

merupakan hasil reaktivasi dari Varisela Zoster Virus (VZV) pada
Nervus Trigeminal (N.V).
 disebabkan oleh Human Herpes Virus 3 (Varisela Zoster Virus)
EPIDEMIOLOGI

 Laporan tahunan insidens HZ bervariasi daripada 1.5 – 3.4 kasus per

1000 orang.

 Faktor resiko untuk perkembangan HZ ini ialah kekebalan imun

sistem yang rendah berasosiasi juga dengan proses penuaan yang
normal

 Faktor risiko lain untuk herpes zoster diperoleh dari hambatan

respon sel mediated imun, seperti pada pasien dengan obat
imunosupresif dan HIV, dan yang lebih spesifik dengan AIDS.
FAKTOR PREDISPOSISI

Kondisi imunocompromise Faktor reaktivasi

(penurunan imunitas sel T)  Trauma lokal
 Usia tua  Demam
 HIV  Sinar UV
 Kanker  Udara dingin
 Kemoterapi  Penyakit sistemik
 Menstruasi
 Stres dan emosi
PATOGENESIS

 Varicella-zoster masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran

napas bagian atas, orofaring atau konjungtiva.
 Siklus replikasi virus pertama terjadi pada hari ke 2-4 yang berlokasi
pada nodus limfe regional
 Pada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi virus tersebut
dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh sehingga akan
berlanjut pada siklus replikasi viru kedua yang terjadi di hepar dan
limpa, yang mengakibatkan terjadinya viremia sekunder.
 Kerusakan jaringan yang terlihat pada wajah disebabkan oleh infeksi
yang menghasilkan inflamasi kronik dan iskemik pembuluh darah pada
cabang N. V.
 Tanda-tanda dan gejala HZO terjadi ketika N.V1 diserang virus, dan
akhirnya akan mengakibatkan ruam, vesikel pada ujung hidung
(dikenal sebagai tanda Hutchinson)

 Selama terjadinya varisela, virus varicella-zoster berpindah tempat

dari lesi kulit dan permukaan mukosa ke ujung syaraf sensorik dan
ditransportasikan secara centripetal melalui serabut syaraf sensorik
ke ganglion sensoris. Pada ganglion tersebut terjadi infeksi laten
(dorman), dimana virus tersebut tidak lagi menular dan tidak
bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk
berubah menjadi infeksius apabila terjadi reaktivasi virus.
Mekanisme dari keterlibatan okular adalah sebagai berikut :

 Infeksi virus langsung dapat menyebabkan konjungtivitis dan

keratitis epitelial
 Infeksi sekunder dan vaskulitis oklusif dapat menyebabkan
episkleritis, skleritis, keratitis, uveitis, neuritis optik, dan kelumpuhan
saraf kranial. Inflamasi dan kerusakan nervus perifer dan ganglia
sentral, atau pemrosesan sinyal yang diubah dalam SSP mungkin
bertanggung jawab untuk postherpetic neuralgia.
 Reaktivasi menyebabkan nekrosis dan peradangan pada ganglia
sensoris yang terkena, menyebabkan anestesi kornea yang dapat
mengakibatkan keratitis neurotropik.
MANIFESTASI KLINIS
 Prodormal (didahului ruam sampai beberapa hari)
 Gejala-gejala prodormal terjadi pada 5 % penderita, terutama
pada anak-anak, dan timbul 1 - 2 hari sebelum terjadi erupsi.
 Nyeri lateral sampai mengenai mata
 Demam
 Malaise
 Sakit kepala
 Kuduk terasa kaku
 Dermatitis
 Nyeri mata
 Lakrimasi
 Perubahan visual
 Mata merah unilateral
Kelainan mata akut :
 Keratitis epitelia akut
 Konjungtivitis
 Episkleritis
 Skleritis dan sklerokeratitis
 Keratitis numularis
 Keratitis stromal (intersisial)
 Keratitis Diciform
 Uveitis anterior
 IOP
 Komplikasi neurologik
Kelainan mata kronik :
 Keratitis neurotropik
 Skleritis
 Mucous plaque keratitis
 Degenerasi lipid
 Lipid-filled granulomata
 Sikatrik palpebra
DIAGNOSIS

Anamnesis
 Fase prodormal pada herpes zoster oftalmikus biasanya terdapat
influenza –like illness seperti lemah, malaise, demam derajat rendah
yang mungkin berakhir sehingga 1 minggu sebelum
perkembangan rash unilateral menyelubungi daerah kepala, atas
kening dan hidung
Pemeriksaan Fisik

 Periksa struktur eksternal/superfisial dahulu secara sistematik

mengikut urutan daripada bulu mata, kunjungtiva dan
pembengkakan sklera.
 Periksa keadaan integritas motorik ekstraokular dan defisiensi
lapang pandang.8
 Lakukan pemeriksaan funduskopi dan coba untuk mengeradikasi
fotofobia untuk menetapkan kemungkinan terdapatnya iritis.
 Lesi epitel kornea dapat dilihat setelah diberikan fluorescein
 Pemeriksaan slit lamp
 Setelah ditetes anestesi mata, ukur tekanan intraokular (tekanan
normal ialah dibawah 12 – 15 mmHg).
Pemeriksaan Laboratorium

 Pemeriksaaan langsung secara mikroskopik

 Pemeriksaaan serologik
 Isolasi dan identifikasi virus dengan teknik Polymerase Chain
Reaction
TATALAKSANA
Acyclovir (5 x 800 mg sehari) selama 7-10 hari.
 Onset Acyclovir dalam 72 jam pertama menunjukkan mampu
mempercepat penyembuhan lesi kulit, menekan jumlah virus,
dan mengurangi kemungkinan terjadinya dendritis, stromal
keratitis, serta uveitis anterior

Valacyclovir dosis 3 x 1000 mg sehari

 Pemakaian Valacyclovir dalam 7 hari menunjukkan mampu
mencegah komplikasi herpes zoster oftalmikus, seperti
konjungtivitis, keratitis, dan nyeri

Untuk neuralgia pasca herpetik obat yang direkomendasikan di

antaranya Gabapentin dosisnya 1,800 mg - 2,400 mg sehari.
 Antibiotik sebaiknya digunakan jika terdapat infeksi bakterial.

 Vitamin neurotropik berupa neurodex digunakan sebagai vitamin

untuk saraf. Pada umumnya direkomendasikan pemberian NSAID
topikal 4 kali sehari dan ibuprofen sebagai analgetik oral.

 Sindrom Ramsay Hunt dapat diberikan Prednison dengan dosis 3 x

20 mg sehari, setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap.
KESIMPULAN
 Herpes zoster oftalmikus adalah infeksi virus herpes zoster yang menyerang
bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmikus
saraf trigeminus (N.V) yang ditandai dengan erupsi herpetik unilateral pada
kulit.

 Herpes zoster oftalmik merupakan bentuk manifestasi lanjut setelah serangan

varicella.Virus ini dapat menyerang saraf cranial V. Pada nervus trigeminus,
bila yang terserang antara pons dan ganglion gasseri, maka akan terjadi
gangguan pada ketiga cabang nervus V (cabang oftalmik, maksilar,
mandibular) akan tetapi yang biasa terkena adalah ganglion gasseri dan
yang terganggu adalah cabang oftalmik. Studi kami memberikan data
epidemiologi dan klinis HZO pada populasi di Tunisia. AU dan keratitis adalah
komplikasi okular yang paling banyak terjadi. Neurotropik keratopati sangat
jarang terjadi sebagai koplikasi dari HZO. Hasil visual secara keseluruhan baik,
dengan sekitar tiga perempat dari pasien yang melakukan pengobatan
dapat mempertahankan VA dari 20/40 atau lebih baik.
DAFTAR PUSTAKA
 Herpes zoster from http://www.emedicine.com/oph[disc257.htm,2006
 Herpes zoster from www.optometry.co.uk
 Ilyas, Sidarta. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000.
 American Academy of Ophtalmology. External cornea and disease. Section 8. 2005-2006.
 Vaughan. Oftamologi Umum.Edisi 17. Jakarta: EGC. 2014.
 Suwarji H. Infeksi viral dan strategi pengobatan anti viral pada penyakit mata. Diakses dari
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08InfeksiViral087.pdf. Oktober 2006.
 Moses S. Herpes zoster ophtalmicus. Diakses dari www.fpnotebook.com. January 13, 2008.
 Gurwood AS. Herpes zoster ophthalmicus. Diakses dari www.optometry.co.uk. November 16, 2001.
 Maria M Diaz. Herpes zoster ophthalmicus. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article. Disember
10, 2009.
 Web MD. Herpes of the eye. Diakses dari http://www.medicinenet.com/herpeseye/. November 2009.
 Shaikh S. Evaluation and management of herpes zoster. Diakses dari: www.aafp.org. November 1, 2002.
 Jawetz at all. Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 23. Jakarta : EGC ; 2008. Hal. 458-450.
 Kansky, Jack J. Clinical Opthalmology : a systemic approach. 7th ed. Elsevier. 2011
 Gerstenblith, Adam T. The Wills Eye Manual. 6th ed. Lippincott Williams and Wilkins. 2012
 Kahloun, rim et all. 2014. Ocular involvement and visual outcome of herpes zoster ophthalmicus: review of
45 patients from Tunisia, North Africa. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4169054/ Pada tanggal 10 Agustus 2018. Pukul 19:54 WIB