REKAM MEDIK

Pengertian Rekam Medis

• Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam

tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik , laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.3
• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989
tentang rekam medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.1
• Menurut Huffman, rekam medis adalah fakta yang berkaitan
dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu
serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien tersebut.4
 Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
Tujuan Rekam Medis
• Tujuan rekam medik adalah menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit
akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.3
 Kegunaan rekam medis
• Aspek Administrasi
• Aspek Medis
• Aspek Hukum
• Aspek Keuangan
• Aspek Penelitian
• Aspek Pendidikan
• Aspek Dokumentasi
• Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
dokumentasi
• Bentuk Pelayanan Rekam Medis
• Menurut Kepmenkes RI No.377/Menkes/SK/III/2007,
bentuk pelayanan rekam medis meliputi:4
• 1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas
• 2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi
kompterisasi
• 3. Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan terbatas
• 4. Pelayanan Sistem Informasi Terpadu
• 5. Pelayanan MIK dengan Rekam Kesehatan Elektronik
 Isi Rekam Medis

• Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah

rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data
umum3
• Data Medik
• Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana
pelayanan medis, paramedik dan ahli kesehatan yang lain
(paramedis keperawatan dan para non keperawatan).
Mereka akan mendokumentasikan semua hasil
pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan
alat perekam tertentu, baik secara manual dengan
komputer. Jenis rekamnya disebut dengan rekam medik.
Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun
tahun 1992 dan diedarkan ke seluruh organisasi Rumah
Sakit di Indonesia.3
Ada dua jenis rekam medik rumah sakit yaitu :
• Rekam medis untuk pasien rawat jalan
termasuk pasien gawat darurat
• Rekam medik untuk pasien rawat inap
 Pendelegasian membuat Rekam Medis

• Selain dokter dan dokter gigi yang

membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/
pendelegasian secara tertulis dari dokter dan
dokter gigi yang menjalankan praktik
kedokteran.3
Data Umum
• Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non
medik yang akan mendukung kegiatan kelompok data
medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik
adalah kegiatan persalinan, kegiatan radiology,
kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan
laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung
didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans,
kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian,
kegiatan keuangan dan sebagainya.3
• Secara umum, informasi yang tercantum dalam
rekam medis seorang pasien harus meliputi :5
• -Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang
memberikan pelayanan kesehatan/medis
• - Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan
Bagaimana (How) pelayanan kesehatan/medis
diberikan
• - Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari
pelayanan kesehatan dan pengobatan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan

1. identitas pasien;
2. tanggal dan waktu;
3. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit;
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. diagnosis;
6. rencana penatalaksanaan;
7. pengobatan dan/atau tindakan;
8. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik;
10. persetujuan tindakan bila diperlukan.
 Isi rekam medis untuk pasien rawat
inap dan perawatan satu hari
1. identitas pasien;
2. tanggal dan waktu;
3. hasil anamnesis, mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. diagnosis
 Isi rekam medis untuk pasien rawat
inap dan perawatan satu hari
6. rencana penatalaksanaan;
7. pengobatan dan/atau tindakan;
8. persetujuan tindakan bila diperlukan;
9. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10. ringkasan pulang;
11. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan;
12. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu, dan
13. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik.
 Isi rekam medis untuk pasien gawat
darurat
1. identitas pasien;
2. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
3. identitas pengantar pasien;
4. tanggal dan waktu;
5. hasil anamnesis: minimal keluhan dan riwayat penyakit
6. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7. diagnosis;
8. pengobatan dan/atau tindakan;
9. ringkasan kondisi pasien sebelum meningglakan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
10. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
11. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain;
12. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.7
 Alur Rekam Medis
• 1. Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.
• 2. Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan
pasien Rawat Jalan.
• 3. Petugas tempat penerimaan,
• 4. Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat
• 5. Pasien ulangan
• 6. Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik
• 7. Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan
nama
• 8. Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi
harian pasien Rawat jalan.
• 9. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis
dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
• 10. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk
membuat laporan dan statistik rumah sakit.
• 11. Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam
Medisnya
 Sistem Penomoran Rekam Medis
• 1. Pemberian nomor cara seri
(serial numbering system)
• 2. Pemberian nomor cara unit
( unit numbering system)
3. Pemberian nomor cara seri unit
• (serial unit numbering system)
 Sistem Penyimpanan Rekam Medis
• Menurut permenkes no.269/MENKES/PER/III/2008,
rekam medis pasien rawat inap di Rumah sakit wajib
disimpan minimal 5 tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
• Setelah waktu tsbrekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medik.
• Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik
harus disimpan untuk jangka waktu sepuluh tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.7
 Cara Penyimpanan
• 1. Sentralisasi
• Sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis
pasien dalam satu kesatuan baik catatan
kunjungan poliklinik maupun catatan selama
seorang pasien dirawat, disimpan pada satu
tempat yaitu bagian rekam medis.2
• .
• 2. Desentralisasi
• Desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pada masing-masing unit
pelayanan. Terjadi pemisahan antara rekam medis pasien poliklinik dengan rekam
medis pasien dirawat. Rekam medis poliklinik disimpan pada poliklinik yang
besangkutan, sedangkan rekam medis pasien dirawat disimpan dibagian rekam
medis.2
• Kebaikan sistem desentralisasi adalah :2
• - Efisiensi waktu, dimana pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
• - Beban kerja yang dilaksanakan petugas rekam medis lebih ringan.
• - Pengawasan terhadap rekam medis lebih mudah karena lingkungan lebih sempit.
Kelemahannya adalah : 2
• - Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis sehingga informasi tentang
riwayat penyakit pasien terpisah.
• - Biaya yang diperlukan untuk pengadaan rekam medis, peralatan dan ruangan
lebih banyak.
• - Bentuk/isi rekam medis berbeda.
• - Menghambat pelayan bila rekam medis dibutuhkan oleh unit lain.
 Kelebihan
1. Dapat mengurangi terjadinya duplikasi dalam
pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis.
2. Mudah menyeragamkan tata kerja, peraturan
dan alat yang digunakan.
3. Efisiensi kerja petugas.
4. Permintaan akan rekam medis mudah
dilayani setiap saat.
 Kelemahan

1. Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis.

2. Perlu ruangan yang luas, alat-alat dan tenaga
yang banyak terlebih bila tempat
penyimpanan jauh terpisah dengan lokasi
penggunaan rekam medis, misalnya dengan
poliklinik
• 2. Desentralisasi
• Desentralisasi adalah penyimpanan rekam
medis pada masing-masing unit pelayanan.
Terjadi pemisahan antara rekam medis pasien
poliklinik dengan rekam medis pasien dirawat.
Rekam medis poliklinik disimpan pada
poliklinik yang besangkutan, sedangkan rekam
medis pasien dirawat disimpan dibagian
rekam medis.2
 Kelebihan
1. - Efisiensi waktu, dimana pasien mendapat
pelayanan lebih cepat.
2. - Beban kerja yang dilaksanakan petugas
rekam medis lebih ringan.
3. - Pengawasan terhadap rekam medis lebih
mudah karena lingkungan lebih sempit.
 Kelemahan
1. - Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam
medis sehingga informasi tentang riwayat
penyakit pasien terpisah.
2. - Biaya yang diperlukan untuk pengadaan
rekam medis, peralatan dan ruangan lebih
banyak.
3. - Bentuk/isi rekam medis berbeda.
4. - Menghambat pelayan bila rekam medis
dibutuhkan oleh unit lain
 Sistem penyimpanan rekam medik
(numerik)
• 1. Sistem nomor langsung (straight numerical
filing system)
• Penyimpanan dengan sistem nomor langsung
adalah penyimpanan berkas rekam medis
dalam rak secara berurutan sesuai dengan
urutan nomor rekam medis. Misalnya,
225023, 225024, 225025, 225026.2
• 2. Sistem angka akhir (terminal digit filing system)
• Sistem ini menggunakan nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3, masing-masing terdiri dari 2
angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2
angka yang terletak di tengah dan angka ketiga adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.2
• Contoh : 22 50 23
• angka ketiga angka kedua angka
pertama
• (tertiary digits) (secondary digits) (primary
digits)
 2. Sistem angka akhir (terminal digit
filing system)
• Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 kelompok
angka pertama yaitu 00 sampai dengan 99. pada waktu
menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa
rekam medis tersebut kedaerah rak penyimpanan untuk kelompok
angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama
ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua,
kemudian rekam medis dimpan didalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok
penyimpanan nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu
berlainan.2
• Contoh : 22-50-23
• 23-50-23
• 24-50-23
• 25-50-24
• 26-50-25
 Kelebihan
• - Pertambahan rekam medis merata ke 100 kelompok
(section) di dalam rak penyimpanan.
• - Pekerjaan penyimpanan dan pengambilan rekam medis
dapat dibagi secara merata.
• - Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya
rekam medis baru di setiap section tersebut
• - Jumlah pertambahan rekam medis terkontrol,
memudahkan perencanaan rak.
• - Kekeliruan menyimpan dapat di cegah, karena petugas
hanya memperhatikan 2 (dua) angka akhir saja dalam
memasukkan rekam medis kedalam rak.
 Kelemahan
• Perlu waktu yang cukup lama untuk melatih
dan membimbing petugas penyimpanan. 2
3. Sistem angka tengah (middle digit)
• Dalam sistem penyimpanan angka tengah,
rekam medis diurutkan dengan pasangan
angka-angka. Angka yang terletak ditengah
menjadi angka pertama, angka yang terletak
paling kiri menjadi angka kedua, dan angka
paling kanan menjadi angka ketiga. 2
• Contoh : 22 23 50
• Angka kedua angka pertama angka
ketiga
 Kelebihan
• - Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis
yang nomornya berurutan.
• - Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem
angka tengah lebih muda daripada penggantian sistem
nomor langsung ke sistem angka akhir.
• - Penyebaran nomor-nomor lebih merata jika
dibandingkan dengan sistem nomor langsung, tetapi
masih tidak menyamai sistem angka akhir.
• - Petugas dapat dibagi pada section penyimpanan
tertentu sehingga kekeliruan menyimpan dapat di
cegah.
• -
 Kekurangan
• Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih
lama bagi petugas.
• - Terjadi rak lowong pada beberapa section,
bila rekam medis dialihkan ke tempat
penyimpanan in-aktif.
 Lokasi ruangan penyimpanan RM
• Lokasi ruangan rekam medis :
1. Mudah diakses
2. Penerangan, suhu, keamanan
3. Jarak antara dua buah rak 90 cm. Jika
menggunakan lemari lima laci dijejer satu baris,
ruangan lowong didepannya harus 90 cm, jika
diletakkan saling berhadapan harus disediakan
ruang lowong paling tidak 150 cm, untuk
memungkinkan membuka laci-laci tersebut.
 Ketentuan dan prosedur
penyimpanan rekam medis
a) Rekam medis sebelum di simpan harus di sortir
terlebih dahulu
b) Hanya petugas rekam medis yang menangani
penyimpanan dan pengambilan rekam medis, kecuali
petugas khusus.
c) Rekam medis yang rusak atau terlepas dari sampulnya
harus segera di perbaiki.
d) Pemeriksaan/Audit penyimpanan harus dilakukan
secara periodik (untuk menemukan salah simpan atau
RM yang belum kembali pada waktunya)
e) RM yang penting(berkaitan dengan hukum) di simpan
di tempat khusus yang terjaga kerahasiaannya.
f) Petugas harus memelihara agar RM terjaga
kerapihan dan kebersihannya.
g) RM yang dalam proses (Assembling,Analisa dan
lain-lain) di simpan di meja/rak tertentu.
h) Koordinator penyimpanan harus membuat
laporan:6
• 1) Jumlah RM yang keluar/dipinjam
• 2) Jumlah permintaan darurat
• 3) Jumlah salah simpan
• 4) Jumlah yang RM yang tidak di temu
• Tata Cara Pengambilan Rekam Medis
• Kegiatan pengambilan kembali rekam medis dari
tempat penyimpanan di lakukan karena
kebutuhan diantaranya:6
• a) Untuk berobat jalan/control
• b) Untuk rawat inap
• c) Untuk penelitian
• d) Untuk pendidikan
• e) Untuk pengadilan
• f) Untuk Analisa kuantitatif dan kualitatif
 Tata cara pengeluaran rekam medik
• Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah : 2,6
• - Rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan reka medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan.
• - Setelah ada permintaan untuk peminjaman, maka sebelum di lakukan
pengambilan kembali di buatkan bon peminjaman (rangkap 3).
• Menyimpan bon peminjaman pada RM, Out Guide dan pada kotak Bon
peminjaman di unit RM atau di tempat yang meminjamnya.
• - Apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam keadaan baik dan tepat
waktunya. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi keraknya pada setiap akhir
kerja pada hari yang bersamaan.
• - Rekam medis tidak di benarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan.
• - Permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari dokter
yang melakukan riset, harus diajukan kebagian rekam medis setiap hari pada jam
yang telah ditentukan. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama pasien
dan nomor rekam medisnya.
• Apabila ada perpindahan peminjaman maka di catat pada slip transfer dan
diberitakan ke unit RM
• b. Petunjuk Keluar (Outguide) 2
• Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Petunjuk keluar ini digunakan sebagai
pengganti pada tempat rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan
dan tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis yang diambil
kembali.
• c. Kode warna untuk map (sampul) rekam medis2
• Kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu pada sampul,
untuk mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari map yang salah
simpan. Garis-garis warna denga posisi yang berbeda pada pinggiran
folder, menciptakan bermacam-macam posisi warna yang berbeda-beda
untuk tiap section penyimpanan rekam medis. Terputusnya kombinasi
warna dalam satu seksi penyimpanan menunjukkan adanya kekeliruan
menyimpan. Cara yang digunakan adalah 10 macam warna untuk 10 angka
pertama dari 0 sampai 9.
TERIMA KASIH