LAPORAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA NY. W

DENGAN STROKE DI RUANG
MAWAR RSUP SANGLAH
“
Seorang perempuan berusia 60 tahun dirawat di ruang
mawar dalam dengan keluhan pusing dan nyeri kepala
skala 3. Hasil pengkajian didapat data riwayat kejang
durasi 4 menit dan berulang seminggu yang lalu disertai
demam. Pasien juga mengeluh tidak mampu melakukan
aktifitas karena mengalami kelumpuhan pada tubuh sisi
kiri. TD 130/90 mmHg, frekuensi nadi 98 x/mnt,
frekuensi napas 21x/mnt, Suhu 36,3°C, Gambar CT
scan menunjukkan massa di serebri lobus parietalis
dekstra.

2
1
PENGKAJIAN
3
Identitas

▰ Identitas : Ny.W
▰ Umur : 60 tahun
▰ Jenis Kelamin : Perempuan
▰ Diagnosa Masuk : Stroke

4
 Status Kesehatan

Status Kesehatan Saat Ini

 Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Pasien datang dengan keluhan mengalami pusing dan nyeri kepala skala 3.
Alasan Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
▰ Pasien menyatakan memiliki riwayat kejang dengan durasi ± 4 menit dan
berulang seminggu yang lalu disertai demam. Pasien juga mengeluh tidak
mampu melakukan aktifitas karena mengalami kelumpuhan pada tubuh sisi kiri.
Berdasarkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan yaitu TD 130/90
mmHg, frekuensi nadi 98 x/mnt, frekuensi napas 21x/mnt, Suhu 36,3°C.
Penyakit yang pernah dialami : Stroke
5
Pola Fungsi Kesehatan

▰ Pemeliharaan dan persepsi terhadap ▰ Pola persepsi diri/konsep diri

kesehatan ▰ Pola seksual dan reproduksi
▰ Nutrisi/ metabolik ▰ Pola peran-hubungan
▰ Pola eliminasi ▰ Pola manajemen koping stress
▰ Pola aktivitas dan latihan (ADL dan ▰ Pola keyakinan-nilai
latihan)
▰ Pola tidur dan istirahat
▰ Pola kognitif-perseptual

6
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

7
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

8
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

9
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

10
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

11
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

12
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

13
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

14
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

15
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

16
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

17
Pemeriksaan Penunjang

▰ Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan CT scan
menunjukkan adanya massa di serebri
lobus parietalis dekstra.

18
NURSE CARE PLAN
19
ANALISA DATA

DS:
• Pasien mengatakan nyeri di daerah kepala dengan skala 3.
• Pasien mengeluh pusing
DO:
▰ CT scan menunjukkan massa di serebri lobus parietalis dekstra
▰ Tekanan Darah : 130/90mmHg
▰ Frekuensi Nadi : 98x/menit
MASALAH: NYERI AKUT

20
 ANALISA DATA
S:
o Pasien mengatakan mengalami kejang dengan intensitas waktu selama 4
menit
o Pasien mengeluh pusing
DO:
o CT scan menunjukkan massa di serebri lobus parietalis dekstra
o Pasien tampak mengalami kelemahan pada tubuh sisi kiri
o Tekanan Darah : 130/90mmHg
o Frekuensi Nadi : 98x/menit
MASALAH: RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL
21
ANALISA DATA

DS:
 Pasien mengeluh tidak mampu melakukan aktifitas karena mengalami kelumpuhan
pada tubuh sisi kiri.
DO:
▰ CT scan menunjukkan massa di serebri lobus parietalis dekstra
▰ Tekanan Darah : 130/90mmHg
▰ Frekuensi Nadi : 98x/menit
▰ Pasien mengalami kelumpuhan pada tubuh bagian kiri
MASALAH: HAMBATAN MOBILITAS FISIK

22
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (iskemik) yang

ditandai dengan nyeri skala 3, adanya massa di serebri lobus parietalis
dekstra, tekanan darah 130/90 mmHg, dan frekuensi nadi 98x/menit
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas dan
kelemahan neuromuskular yang ditandai dengan adanya massa di serebri
lobus parietalis dekstra dan kelumpuhan pada tubuh bagian kiri
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
faktor risiko cidera otak (kelemahan serebrovaskular, tumor)

23
 PERENCANAAN

▰ Nyeri Akut NIC : Skin Surveillance

NOC : Pain Level ▰ Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
NOC : Pain Control Serebral
NIC : Pain Management NOC : Tissue Perfusion: Cerebri
▰ Hambatan Mobilitas Fisik NOC : Tissue Integrity: Skin and Mucous
NOC : Adaptation of Physical Disabilty Membrane
NOC : Joint Movement: Passive NIC : Neurologic Monitoring
NIC : Exercise Therapy : Ambulation NIC : Medication Management
NIC : NIC: Exercise Therapy :Joint Mobility NIC : Seizure Management
NIC : Selfcare Assistance : IADL
24
2
ANALISIS TINDAKAN
KEPERAWATAN
25
 PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

▰ Penilaian terhadap saraf kranialis I-XII

▰ Untuk menilai adanya parese dan paralisis inti dan jaras saraf kranialis I-XII
▰ Indikasi dilakukan pemeriksaan nervus kranialis adalah adanya defisit neurologis
▰ Tidak ditemukan kontraindikasi dalam pemeriksaan nervus cranialis, kecuali pasien
menolak untuk melakukan pemeriksaan tersebut

26
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

▰ Preinteraksi
▰ Orientasi
▰ Tahap Kerja
▰ Terminasi
▰ Dokumentasi

27
 PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE (NGT)

▰ Tabung fleksibel yang dapat dimasukkan melalui nasal ke lambung untuk

pengiriman makan, cairan, obat-obatan, atau drainase isi lambung
▰ Untuk mendukung penyediaan dan pemberian nutrisi bagi pasien
▰ Indikasi pemasangan NGT yaitu klien tidak sadar, kesulitan menelan, muntah
darah, keracunan
▰ Pasien-pasien yang mungkin memerlukan rujukan ke tim spesialis, yaitu THT,
radiografi, endoskopi untuk pertimbangan kesesuaian penyisipan NGT

28
PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE (NGT)

▰ Preinteraksi
▰ Orientasi
▰ Tahap Kerja
▰ Terminasi
▰ Dokumentasi

29
 CRITICAL POINT

▰ Mengukur panjang selang yang akan dimasukan

▰ Memposisikan pasien dengan tepat
▰ Memberi jelly pada selang sepanjang 10-20 cm
▰ Mengecek letak selang
▰ Perlu dicatat juga bahwa saat pemberian nutrisi dan obat-obatan
melalui selang NGT, pasien terlebih dahulu diposisikan semi fowler
hingga fowler

30
 GASTRIC LAVAGE

▰ Suatu tindakan pompa perut dan irigasi lambung yang dilakukan untuk
membersihkan isi perut dengan cara mengurasnya
▰ Untuk pembuangan urgen substansi dalam upaya menurunkan absorpsi sistemik
▰ Menelan racun dalam waktu 1-2 jam, terjadi perdarahan pada saluran
pencernaan atas
▰ Aritmia jantung, usia anak-anak, pasien koma, pasien dengan kejang, terdapat
varises esofagus

31
GASTRIC LAVAGE

▰ Preinteraksi
▰ Orientasi
▰ Tahap Kerja
▰ Terminasi
▰ Dokumentasi

32
CRITICAL POINT

▰ Membebaskan jalan nafas pasien

▰ Selang nasogatrik sebelum dimasukkan harus di olesi dengan gel
▰ Posisi pemasangan NGT diawali dengan kepala hiperekstensi
▰ Pastikan ujung selang nasogastrik bermuara di lambung
▰ Menghentikan kegiatan ketika cairan yang keluar kembali jernih

33
 PEMERIKSAAN BLADDER TRAINING

▰ Upaya untuk mengembalikan pola buang air kecil dengan menghambat

atau merangsang keinginan buang air kecil
▰ Untuk mengurangi inkontinensia urine dengan meningkatkan kapasitas
berkemih dan memulihkan fungsi normal berkemih
▰ Frekuensi urin, urgensi urin, inkontinensia urin, baru saja melepas
kateter

34
PEMERIKSAAN BLADDER TRAINING

▰ Preinteraksi
▰ Orientasi
▰ Tahap Kerja
▰ Terminasi
▰ Dokumentasi

35
CRITICAL POINT

▰ Kandung kemih klien harus kosong sebelum tindakan dimulai

▰ Mencatat berapa kali klien berkemih dalam sehari
▰ Apakah klien dapat merasakan keinginan untuk berkemih
▰ Berapa lama klien dapat menahan keinginan untuk berkemih
▰ Berapa banyak volume residu
▰ Anjurkan klien untuk minum 5 sampai 8 gelas perhari

36
THANKS!
Any questions?

37