LAPORAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA NY. W

DENGAN STROKE DI RUANG
MAWAR RSUP SANGLAH
 Seorang perempuan berusia 60 tahun

“ dirawat di ruang mawar dalam dengan

keluhan pusing dan nyeri kepala skala 3.
Hasil pengkajian didapat data riwayat
kejang durasi 4 menit dan berulang
seminggu yang lalu disertai demam.
Pasien juga mengeluh tidak mampu
melakukan aktifitas karena mengalami
kelumpuhan pada tubuh sisi kiri. TD
130/90 mmHg, frekuensi nadi 98 x/mnt,
frekuensi napas 21x/mnt, Suhu 36,3°C,
Gambar CT scan menunjukkan massa di
serebri lobus parietalis dekstra.
2
1
PENGKAJIAN
3
Identitas

▰ Identitas : Ny.W
▰ Umur : 60 tahun
▰ Jenis Kelamin : Perempuan
▰ Diagnosa Masuk : Stroke

4
 Status Kesehatan
Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Pasien datang dengan keluhan mengalami pusing dan nyeri
kepala skala 3.
Alasan Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
▰ Pasien menyatakan memiliki riwayat kejang dengan durasi ±
4 menit dan berulang seminggu yang lalu disertai demam.
Pasien juga mengeluh tidak mampu melakukan aktifitas
karena mengalami kelumpuhan pada tubuh sisi kiri.
Berdasarkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan
yaitu TD 130/90 mmHg, frekuensi nadi 98 x/mnt, frekuensi
napas 21x/mnt, Suhu 36,3°C.
5
Penyakit yang pernah dialami : Stroke
▰
PolaPemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Fungsi Kesehatan
▰ Nutrisi/ metabolik
▰ Pola eliminasi
▰ Pola aktivitas dan latihan (ADL dan latihan)
▰ Pola tidur dan istirahat
▰ Pola kognitif-perseptual
▰ Pola persepsi diri/konsep diri
▰ Pola seksual dan reproduksi
▰ Pola peran-hubungan
▰ Pola manajemen koping stress
▰ Pola keyakinan-nilai
6
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

7
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

8
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

9
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

10
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

11
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

12
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

13
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

14
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

15
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

16
Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

17
Pemeriksaan Penunjang

▰ Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan CT scan
menunjukkan adanya massa
di serebri lobus parietalis
dekstra.

18
NURSE CARE PLAN
19
ANALISA DATA
DS:
• Pasien mengatakan nyeri di daerah kepala dengan skala
3.
• Pasien mengeluh pusing
DO:
▰ CT scan menunjukkan massa di serebri lobus parietalis
dekstra
▰ Tekanan Darah : 130/90mmHg
▰ Frekuensi Nadi : 98x/menit
MASALAH: NYERI AKUT
20
S: ANALISA DATA
o Pasien mengatakan mengalami kejang dengan intensitas
waktu selama 4 menit
o Pasien mengeluh pusing
DO:
o CT scan menunjukkan massa di serebri lobus parietalis
dekstra
o Pasien tampak mengalami kelemahan pada tubuh sisi kiri
o Tekanan Darah : 130/90mmHg
o Frekuensi Nadi : 98x/menit
MASALAH: RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI
JARINGAN CEREBRAL 21
ANALISA DATA

DS:
 Pasien mengeluh tidak mampu melakukan aktifitas karena
mengalami kelumpuhan pada tubuh sisi kiri.
DO:
▰ CT scan menunjukkan massa di serebri lobus parietalis dekstra
▰ Tekanan Darah : 130/90mmHg
▰ Frekuensi Nadi : 98x/menit
▰ Pasien mengalami kelumpuhan pada tubuh bagian kiri
MASALAH: HAMBATAN MOBILITAS FISIK

22
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
(iskemik) yang ditandai dengan nyeri skala 3, adanya
massa di serebri lobus parietalis dekstra, tekanan darah
130/90 mmHg, dan frekuensi nadi 98x/menit
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
intoleransi aktivitas dan kelemahan neuromuskular yang
ditandai dengan adanya massa di serebri lobus parietalis
dekstra dan kelumpuhan pada tubuh bagian kiri
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan faktor risiko cidera otak
(kelemahan serebrovaskular, tumor)
23
▰ Nyeri Akut
NOC : Pain Level
NOCPERENCANAAN
: Pain Control
NIC : Pain Management
▰ Hambatan Mobilitas Fisik
NOC : Adaptation of Physical Disabilty
NOC : Joint Movement: Passive
NIC : Exercise Therapy : Ambulation
NIC : NIC: Exercise Therapy :Joint Mobility
NIC : Selfcare Assistance : IADL
NIC : Skin Surveillance
▰ Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
Serebral
NOC : Tissue Perfusion: Cerebri
24
NOC : Tissue Integrity: Skin and Mucous Membrane
2
ANALISIS TINDAKAN
KEPERAWATAN
25
 PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
▰ Penilaian terhadap saraf kranialis I-XII
▰ Untuk menilai adanya parese dan paralisis inti dan jaras saraf
kranialis I-XII
▰ Indikasi dilakukan pemeriksaan nervus kranialis adalah adanya
defisit neurologis
▰ Tidak ditemukan kontraindikasi dalam pemeriksaan nervus
cranialis, kecuali pasien menolak untuk melakukan pemeriksaan
tersebut

26
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

▰ Preinteraksi
▰ Orientasi
▰ Tahap Kerja
▰ Terminasi
▰ Dokumentasi

27
 PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE (NGT)
▰ Tabung fleksibel yang dapat dimasukkan melalui nasal ke
lambung untuk pengiriman makan, cairan, obat-obatan,
atau drainase isi lambung
▰ Untuk mendukung penyediaan dan pemberian nutrisi bagi
pasien
▰ Indikasi pemasangan NGT yaitu klien tidak sadar, kesulitan
menelan, muntah darah, keracunan
▰ Pasien-pasien yang mungkin memerlukan rujukan ke tim
spesialis, yaitu THT, radiografi, endoskopi untuk
pertimbangan kesesuaian penyisipan NGT

28
PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE (NGT)

▰ Preinteraksi
▰ Orientasi
▰ Tahap Kerja
▰ Terminasi
▰ Dokumentasi

29
 CRITICAL POINT

▰ Mengukur panjang selang yang akan dimasukan

▰ Memposisikan pasien dengan tepat
▰ Memberi jelly pada selang sepanjang 10-20 cm
▰ Mengecek letak selang
▰ Perlu dicatat juga bahwa saat pemberian nutrisi dan
obat-obatan melalui selang NGT, pasien terlebih
dahulu diposisikan semi fowler hingga fowler

30
 GASTRIC LAVAGE

▰ Suatu tindakan pompa perut dan irigasi lambung yang

dilakukan untuk membersihkan isi perut dengan cara
mengurasnya
▰ Untuk pembuangan urgen substansi dalam upaya
menurunkan absorpsi sistemik
▰ Menelan racun dalam waktu 1-2 jam, terjadi perdarahan pada
saluran pencernaan atas
▰ Aritmia jantung, usia anak-anak, pasien koma, pasien dengan
kejang, terdapat varises esofagus

31
GASTRIC LAVAGE

▰ Preinteraksi
▰ Orientasi
▰ Tahap Kerja
▰ Terminasi
▰ Dokumentasi

32
CRITICAL POINT
▰ Membebaskan jalan nafas pasien
▰ Selang nasogatrik sebelum dimasukkan harus di olesi
dengan gel
▰ Posisi pemasangan NGT diawali dengan kepala
hiperekstensi
▰ Pastikan ujung selang nasogastrik bermuara di lambung
▰ Menghentikan kegiatan ketika cairan yang keluar kembali
jernih

33
 PEMERIKSAAN BLADDER TRAINING
▰ Upaya untuk mengembalikan pola buang air kecil
dengan menghambat atau merangsang keinginan
buang air kecil
▰ Untuk mengurangi inkontinensia urine dengan
meningkatkan kapasitas berkemih dan memulihkan
fungsi normal berkemih
▰ Frekuensi urin, urgensi urin, inkontinensia urin, baru
saja melepas kateter

34
PEMERIKSAAN BLADDER TRAINING

▰ Preinteraksi
▰ Orientasi
▰ Tahap Kerja
▰ Terminasi
▰ Dokumentasi

35
CRITICAL
▰ POINTkemih klien harus kosong sebelum
Kandung
tindakan dimulai
▰ Mencatat berapa kali klien berkemih dalam sehari
▰ Apakah klien dapat merasakan keinginan untuk
berkemih
▰ Berapa lama klien dapat menahan keinginan untuk
berkemih
▰ Berapa banyak volume residu
▰ Anjurkan klien untuk minum 5 sampai 8 gelas
perhari
36
THANKS!
Any questions?

37