LOGO

PENCATATAN DAN PELAPORAN

DIARE

www.themegallery.com
 Format Pencatatan dan Pelaporan Diare
No Kode Form Jenis Pencatatan dan Pelaporan

1. Form 13 A Register Harian Kunjungan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

2. Diare.03.LROA-Pkm Rekapitulasi Layanan Rehidrasi Oral Aktif  PKM

3. Diare.03.LROA-Kab/Kota Rekapitulasi Laporan Layanan Rehidrasi Oral Aktif -> Kab/Kota

4. Diare.03.LROA-Prop Rekapitulasi Laporan Layanan Rehidrasi Oral Aktif  Propinsi

5. Diare.03.LROA-Nas Rekapitulasi Laporan Layanan Rehidrasi Oral Aktif  Pusat

6. Diare.04.Bln.Pkm Rekapitulasi Kasus Diare di Wilayah Puskesmas  Puskesmas

7. Diare.04.Bln.Kab/Kota Rekapitulasi Kasus Diare di Wilayah Kab/Kota  Kab/Kota

8. Diare.04.Bln.Prop Rekapitulasi Kasus Diare di Wilayah ..  Propinsi

9. Diare.04.Bln. Nas. Rekapitulasi Kasus Diare  Pusat

10. Diare.01.Pkm Lap. Tw rekap sosialisasi dan atau advokasi pkm  Puskes

11. Diare.01.Kab/Kota Lap. Tw rekap keg. sosialisasi dan advokasi kab/kota-> Kab/Kota

12. Diare.01.Prop Lap. Tw rekap keg. Sosialisasi dan advokasi Prop  Propinsi

13. Diare.01.Nas Lap. Semesteran Rekap Sos & Adv di Indonesia  Pusat
 Angka
kesakitan 270/1000
Penduduk
Diare Semua
Umur
Angka
843/1000
kesakitan Balita
Diare balita
Target Penemuan Penderita Diare

Semua Umur : 10% x Angka

Kesakitan Diare Semua Umur x
Jumlah Penduduk

Balita: 20% x Angka Kesakitan

Diare Balita x Jumlah Balita
Data Penduduk dan Balita
Jumlah Penduduk semua
Umur/Balita: diisi
berdasarkan data
Pusdatin
Diisi jumlah Diisi jumlah
orangnya bungkus/ tablet/
botol
 Cakupan Pelayanan Diare

Cakupan Pelayanan Diare Semua Umur :

(Jumlah Penderita Diare Semua Umur
mendapat Pelayanan/Target Penemuan
Kasus Diare Semua Umur) x 100

Cakupan Pelayanan Diare Balita: (Jumlah

Penderita Diare Balita mendapat
Pelayanan/Target Penemuan Kasus
Diare Balita) x 100
 Cakupan Pelayanan Diare

Semua Umur Balita

Kolom Kolom
(BN+BO)/BR x 100 (BP+BQ)/BS x 100
 Cakupan Pemberian Oralit

Semua Umur : (Jumlah Penderita Diare Semua

Umur diberi Oralit/Jumlah Penderita Diare
Semua Umur mendapat Pelayanan Faskes) x 100

Balita: (Jumlah Penderita Diare Balita diberi

Oralit/Jumlah Penderita Diare Balita mendapat
Pelayanan Faskes) x 100
 Cakupan Pemberian Oralit
Semua Umur Balita

Kolom Kolom
(AK+AP)/(AG+AH)x100 AK/ (E+F+I+J+M+N)x100
 Cakupan Pemberian Zinc dan RL

Zinc pada Balita: (Jumlah Penderita Diare Balita

diberi Zinc/Jumlah Penderita Diare Balita
mendapat Pelayanan Faskes) x 100

RL pada Semua Umur: (Jumlah Penderita Diare

Semua Umur diberi RL/Jumlah Penderita Diare
Semua Umur mendapat Pelayanan Faskes) x 100
 Cakupan Pemberian Zinc dan RL
Zinc RL

Kolom
Kolom
(AL+AM+AN)/
(AO+AQ)/ (AG+AH)x100
(E+F+I+J+M+N)x100
Rata-rata Pemberian Oralit, Zinc, RL

Rata-rata Pemberian Oralit: Jumlah Oralit

Diberikan/Jumlah Penderita Mendapat Oralit

Rata-rata Pemberian Zinc: Jumlah Zinc

Diberikan/Jumlah Penderita Mendapat Zinc

Rata-rata Pemberian RL: Jumlah RL

Diberikan/Jumlah Penderita Mendapat RL
Rata-rata Pemberian Oralit, Zinc, RL

Rata-rata pemberian Oralit:

(AR)/(AK+AP)

Rata-rata pemberian Zinc:

(AS+AT+AU)/(AL+AM+AN)

Rata-rata pemberian RL:

(AV)/(AO+AQ)
 C Warna biru pada cakupan pemberian
Warna biru pada rata-rata pemberian oralit/zinc
jumlah pemberian lebih dari standar tatalaksana
Warna merah pada rata-rata pemberian
oralit/zinc jumlah pemberian kurang dari standar
Pemberian Zinc <6 bulan: 5 tablet
tatalaksana
Warna putih pada cakupan pemberian
oralit/zinc cakupan pemberian 100%, artinya
semua penderita diare diberi oralit atau zinc
oralit/zinc cakupan pemberian
<100%, artinya tidak semua penderita
diberikan oralit/zinc
Warna merah pada cakupan
pemberian oralit/zinc cakupan
pemberian >100%, artinya jumlah
pemberian oralit/zinc > jumlah
penderita diare sehingga data kurang
seseuai harus divalidasi
Warna putih pada cakupan pemberian
oralit/zinc cakupan pemberian
100%, artinya semua penderita diare
diberi oralit atau zinc
Pemberian Oralit : 6 bungkus
Pemberian Zinc ≥6 bulan: 10
tablet
Kematian
Verifikasi/konfirmasi
jumlah kematian dan
penyebabnya
 PENCATATAN
&
PELAPORAN LROA
 CATATAN BUKU HARIAN LROA
FORM : 13 A
REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) TAHUN 2019
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
PUSTU :
BULAN :
Umur Tanggal Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
Nama
No Tanggal mulai Tanpa Konseling Ket
Penderita
L P sakit dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst...

........................ , ........................
Kepala......................................

..........................................
 FORM : Diare 03.LROA-PKM

LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

PROVINSI JAWA TENGAH
KABUPATEN :
DI PUSKESMAS................
TAHUN...................

TRIWULAN :

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES JML KUNJUNGAN LROA KET
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes ...................................

2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA PUSKESMAS..........

3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan

penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan ......................................

penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare

5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser/ Ceret,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser/ ceret,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/pengasuh penderita diare yg dtg ke LROA

8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya

 Form :
Diare.04.Bln-Pkm

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

BULAN : ........................

TAHUN : ........................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader

≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian Total Penderita
Fasyankes dan
0 -<6 BLN Penderita diare> 5 Jumlah Kader
JUMLAH 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA th Diberi
PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit RL Pemakaian

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P

Oralit L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

........................................................

KEPALA PUSKESMAS..........................

.........................................................
 DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI DAN ADVOKASI P2 DIARE
PUSKESMAS
TANGGAL
NILAI PRE NILAI POST
NO NAMA PESERTA PEKERJAAN UMUR ALAMAT KET
TEST TEST

dst

...................................

Kepala Puskesmas

..................................
 LAPORAN KEGIATAN SOSIALISASI DAN ADVOKASI P2 DIARE
PUSKESMAS Diare.01-Pkm

TRIWULAN

TANGGAL

NAMA
JADWAL JUMLAH SUMBER MEAN NILAI PRE MEAN NILAI POST
NO DESA MATERI MEDIA KIE PETUGAS KET
SOSIALISASI PESERTA DANA TEST TEST
PENYULUH

dst

...................................

Kepala Puskesmas

..................................
LOGO

www.themegallery.com