PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Merdeka No.72 Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 350651 Faksimile : (0711) 350523, 350722 Kode Pos 30131
E-mail : dinkes_palembang@yahoo.co.id, Website : www.dinkes.palembang.go.id

FORMAT BIMTEK PUSKESMAS

I. Data Puskesmas
1. Nama Puskesmas :
2. Alamat :
3. Jumlah Penduduk : …….. 0-5 Th: ……., 5-12 th : ….. 13-20Th : … 20-45 th: ….
45- 55Th : …. 55-59Th: …. 60-69 Th: …. 70 Keatas: ….
4. Alamat Email:
5. Tanggal Bimtek:

II. Surveilans Data

1. Data Covid-19
  2021
Sampai Hari
Data Covid-19 2020 sampai bulan ini Ini
DATA KASUS SUSPEK      
Jumlah kasus suspek baru      
Jumlah kasus suspek diisolasi baru      
Jumlah kasus suspek discarded baru      
Jumlah kasus diambil Spesimen RTPCR      
       
DATA KASUS KONFIRMASI      
Jumlah kasus konfirmasi baru      
Jumlah kasus konfirmasi bergejala baru      
Jumlah kasus konfirmasi perjalanan baru (impor)      
Jumlah kasus konfirmasi kontak *)      
Selesai isolasi kasus konfirmasi hari ini      
       
SURVEILANS SEROLOGI      
Jumlah repid test      
Jumlah rapid test reaktif      
Jumlah reaktif periksa RTPCR      
Jumlah reaktif dengan RTPCR (+)      
       
PEMERIKSAAN RT-PCR      
Jumlah kasus diambil speciment / swab      

2. Data Kasus Campak

Tahun 2021
Tahun Sampai Hari
DataKasus Campak 2020 sampai bulan ini Ini
Kelurahan ……      
Jumlah kasus Campak      
Jumlah kasus campak yang diimunisasi      
Jumlah kasus Campak di beri Vit A      
Jumlah kasus dilakukan PE      
       
Kelurahan ……      
Jumlah kasus Campak      
Jumlah kasus campak yang diimunisasi      
Jumlah kasus Campak di beri Vit A      
Jumlah kasus dilakukan PE      
       
Kelurahan ……      
Jumlah kasus Campak      
Jumlah kasus campak yang diimunisasi      
Jumlah kasus Campak di beri Vit A      
Jumlah kasus dilakukan PE      
       
Kelurahan ……      
Jumlah kasus Campak      
Jumlah kasus campak yang diimunisasi      
Jumlah kasus Campak di beri Vit A    
Jumlah kasus dilakukan PE      
       
Kelurahan ……      
Jumlah kasus Campak      
Jumlah kasus campak yang diimunisasi      
Jumlah kasus Campak di beri Vit A      
Jumlah kasus dilakukan PE      
       
Kelurahan ……      
Jumlah kasus Campak      
Jumlah kasus campak yang diimunisasi      
Jumlah kasus Campak di beri Vit A      
Jumlah kasus dilakukan PE      

3. Data Kasus
Tahun 2021
Tahun sampai bulan Sampai Minggu
Nama Kasus 2020 … ….
Kelurahan ……
Jumlah kasus Pneumoni      
Jumlah kasus Polio      
Jumlah kasus Pertusis      
Jumlah kasus AFP      
Jumlah Kasus Tetanus      
Jumlah Kasus Rabies      
Jumlah Kasus Difteri      
Jumlah Kasus DBD      
Jumlah Kasus Diare      
Kelurahan ……
Jumlah kasus Pneumoni      
Jumlah kasus Polio      
Jumlah kasus Pertusis      
Jumlah kasus AFP      
Jumlah Kasus Tetanus      
Jumlah Kasus Rabies      
Jumlah Kasus Difteri      
Jumlah Kasus DBD      
Jumlah Kasus Diare      
Kelurahan ……
Jumlah kasus Pneumoni      
Jumlah kasus Polio      
Jumlah kasus Pertusis      
Jumlah kasus AFP      
Jumlah Kasus Tetanus      
Jumlah Kasus Rabies      
Jumlah Kasus Difteri      
Jumlah Kasus DBD      
Jumlah Kasus Diare      
Kelurahan ……
Jumlah kasus Pneumoni    
Jumlah kasus Polio      
Jumlah kasus Pertusis      
Jumlah kasus AFP      
Jumlah Kasus Tetanus      
Jumlah Kasus Rabies      
Jumlah Kasus Difteri      
Jumlah Kasus DBD      
Jumlah Kasus Diare      
Kelurahan ……
Jumlah kasus Pneumoni      
Jumlah kasus Polio      
Jumlah kasus Pertusis      
Jumlah kasus AFP      
Jumlah Kasus Tetanus      
Jumlah Kasus Rabies      
Jumlah Kasus Difteri      
Jumlah Kasus DBD      
Jumlah Kasus Diare      
Tahun 2021
Tahun sampai bulan Sampai Minggu
Nama Kasus 2020 … ….
Kelurahan ……
Jumlah kasus Pneumoni      
Jumlah kasus Polio      
Jumlah kasus Pertusis      
Jumlah kasus AFP      
Jumlah Kasus Tetanus      
Jumlah Kasus Rabies      
Jumlah Kasus Difteri      
Jumlah Kasus DBD      
Jumlah Kasus Diare      
Kelurahan ……
Jumlah kasus Pneumoni      
Jumlah kasus Polio      
Jumlah kasus Pertusis      
Jumlah kasus AFP      
Jumlah Kasus Tetanus      
Jumlah Kasus Rabies      
Jumlah Kasus Difteri      
Jumlah Kasus DBD      
Jumlah Kasus Diare      
Kelurahan ……
Jumlah kasus Pneumoni      
Jumlah kasus Polio      
Jumlah kasus Pertusis      
Jumlah kasus AFP      
Jumlah Kasus Tetanus      
Jumlah Kasus Rabies      
Jumlah Kasus Difteri      
Jumlah Kasus DBD      
Jumlah Kasus Diare      
Kelurahan ……
Jumlah kasus Pneumoni    
Jumlah kasus Polio      
Jumlah kasus Pertusis      
Jumlah kasus AFP      
Jumlah Kasus Tetanus      
Jumlah Kasus Rabies      
Jumlah Kasus Difteri      
Jumlah Kasus DBD      
Jumlah Kasus Diare      
Kelurahan ……
Jumlah kasus Pneumoni      
Jumlah kasus Polio      
Jumlah kasus Pertusis      
Jumlah kasus AFP      
Jumlah Kasus Tetanus      
Jumlah Kasus Rabies      
Jumlah Kasus Difteri      
Jumlah Kasus DBD      
Jumlah Kasus Diare      

III. SDM
1. Pelacakan
Tahun
Puskesmas ……………….. 2020 sampai bulan … Sampai Minggu ….
Nama PJ TLI ……………….  
Nomor WA …………………….  
Kelurahan ……
Jumlah Tracer      
Jumlak Kasus      
Jumlah kasus di pantau      
Jumlah kontak erat di lacak dan di pantau      
       
Kelurahan ……
Jumlah Tracer      
Jumlak Kasus      
Jumlah kasus di pantau      
Jumlah kontak erat di lacak dan di pantau      
       
Kelurahan ……
Jumlah Tracer      
Jumlak Kasus      
Jumlah kasus di pantau      
Jumlah kontak erat di lacak dan di pantau      
       
Kelurahan ……
Jumlah Tracer    
Jumlak Kasus      
Jumlah kasus di pantau      
Jumlah kontak erat di lacak dan di pantau      
       
Kelurahan ……
Jumlah Tracer      
Jumlak Kasus      
Jumlah kasus di pantau      
Jumlah kontak erat di lacak dan di pantau      

2. Petugas Surveilans
Petugas
Puskesmas ……………….. Nama NIP NO HP
Petugas SKDR      
1.      
2.      
 3.      
Petugas Data Covid-19
1.      
2.      
3.      
4.      
       
Petugas Aplikasi Data NAR
1.      
2.      
 3.      
Petugas Swab Dan Data Antigen/PCR
1.    
2      
3      
TIM Vaksinasi
Koordinator : ……………………………………    
Jurim :      
1.      
2.      

IV. Logistik
JUMLAH Sampai Dengan Bulan Ini
Puskesmas ……………….. Diterima Dipakai Sisa Ket.
Vaksin Polio      
Vaksin Campak      
Vaksin BCG      
Vaksin Hib
Vaksin HB 0-7 Hari
DPT HB2P3
IPV
DPTHB3P4
Astra Zeneca
Sinopharm
CoronaVac (single Dose Vial)
……………………………………………………………      
BHP
Spuit
Kapas Alkohol/ Alkohol Swab      
Plester      
…..      
…..      
Rantai Dingin
 Tahun Ket.
Rantai Dingin  Jumlah  Kondisi Diterima
Vaksin Carier      
Cold Chain      
Thermometer
Lemari Pendingin
Cool Pack

V. MASALAH YANG DIHADAPI

6. Saran- saran tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui : ( tempat yang dikunjungi ) Palembang, 2021

Nama : Yang Melaporkan Perjalanan Dinas

NIP :

Tanda Tangan/ Cap :

Jabatan :